張國(guó)建 王文睿 王雪梅

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，呼和浩特 010050

2019 年12 月，在我國(guó)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者。2020 年1 月21 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)1 號(hào)公告將新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[1,2]。我們主要依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》（2020-08-18）[1]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》（2020-01-22）[3]、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》（2020-01-27）[4]等相關(guān)指導(dǎo)內(nèi)容，根據(jù)核醫(yī)學(xué)科的工作性質(zhì)與特點(diǎn)，并結(jié)合自身的工作實(shí)踐，總結(jié)出了COVID-19 疫情時(shí)期核醫(yī)學(xué)科核素診斷與核素治療病房的特殊工作流程與防護(hù)要點(diǎn)。關(guān)于“體外分析部分則嚴(yán)格參照國(guó)內(nèi)相關(guān)檢驗(yàn)的生物安全性的處理流程進(jìn)行”，暫不進(jìn)行報(bào)道。

1 核醫(yī)學(xué)影像檢查流程與防護(hù)

COVID-19 疫情期間核醫(yī)學(xué)影像檢查流程與防護(hù)見(jiàn)圖1。

所以檢測(cè)結(jié)果的對(duì)數(shù)值范圍為：lg x=8.3716±0.1157，也就是：8.2559≤lg x≤8.4873

圖 1 核醫(yī)學(xué)影像檢查與防護(hù)流程的示意圖Fig. 1 Schematic diagram of the nuclear medicine imaging inspection process and protection process

1.1 接診

1.1.1 護(hù)士的問(wèn)診與操作

接診臺(tái)是接觸患者及其家屬的第一道關(guān)口，護(hù)士首先要做好自身防護(hù)，建議采取二級(jí)防護(hù)[5]，即穿戴一次性工作帽、防護(hù)眼鏡、防護(hù)面罩、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、防護(hù)服、一次性乳膠手套和一次性鞋套，確保身體任何部位均不暴露在外。佩戴醫(yī)用口罩的方法參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《不同人群預(yù)防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引的通知》[6]，穿脫個(gè)人防護(hù)裝備的方法參考《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》[3]。在接診大廳入口處需要詳細(xì)登記患者及其家屬的基本信息（每例患者僅限1 位家屬陪護(hù)），詳細(xì)詢問(wèn)近2 周是否有高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的旅居史、與COVID-19 患者的接觸史和發(fā)熱史，嚴(yán)格測(cè)量體溫并詳細(xì)登記，如有上述病史或發(fā)熱且體溫超過(guò)37.3℃者禁止進(jìn)行檢查，患者和家屬必須佩戴口罩方可進(jìn)入候診大廳，患者在檢查過(guò)程中也必須全程佩戴口罩。候診大廳內(nèi)嚴(yán)禁多人聚集，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者和家屬進(jìn)行COVID-19防控知識(shí)及核醫(yī)學(xué)檢查工作流程的宣教其耐心等待。

1.1.2 醫(yī)師的問(wèn)診

在我國(guó)的青藏高原和新疆的天山地區(qū)，生長(zhǎng)著一種不懼嚴(yán)寒的美麗植物，它潔白的花瓣宛如荷花一般，當(dāng)?shù)厝讼矚g叫它“雪荷花”。這就是我們今天的主角——雪蓮。

進(jìn)行131I 治療的甲狀腺癌患者有其特殊性，建議醫(yī)護(hù)人員提前與欲行治療的患者電話聯(lián)系，除核醫(yī)學(xué)常規(guī)的病史詢問(wèn)，還應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)近期是否有與高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員接觸史、與COVID-19 患者的接觸史和發(fā)熱史等，并詳細(xì)記錄。如果對(duì)于疑似或確診COVID-19 的患者，暫停入院行131I 治療，囑患者立刻服用甲狀腺激素，待排除COVID-19 或痊愈后再擇期入院治療。對(duì)于疫區(qū)的甲狀腺癌患者，應(yīng)盡量避免其住院治療，建議服用甲狀腺激素，待疫情得到控制后再擇期入院治療。

1.2 顯像劑的注射

接診完畢，對(duì)患者行顯像劑注射，注射護(hù)士的防護(hù)與接診臺(tái)的護(hù)士和接診室的醫(yī)師有所不同，應(yīng)做到“雙重防護(hù)”，即放射性防護(hù)和COVID-19 疫情防護(hù)兩者兼顧，注射護(hù)士進(jìn)行COVID-19 疫情防護(hù)的操作同前。給患者注射時(shí)一定要遵循“一人一巾一帶”的原則，每注射完1 例患者，護(hù)士都要對(duì)手進(jìn)行消毒，以免造成交叉感染。所有操作結(jié)束后，對(duì)器械和操作臺(tái)應(yīng)用75%乙醇進(jìn)行表面消毒，對(duì)注射室及患者候檢區(qū)進(jìn)行紫外線消毒。

1.3 圖像采集

2.4.1 病房管理

1.4 報(bào)告書(shū)寫(xiě)

閱片室是清潔區(qū)，禁止患者及其家屬進(jìn)入，禁止其他區(qū)域的醫(yī)護(hù)工作人員來(lái)回走動(dòng)，防止各區(qū)域之間交叉污染。該區(qū)域的醫(yī)師必須佩戴口罩（外科口罩即可）和一次性工作帽。由于醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)報(bào)告的過(guò)程中要接觸患者的紙質(zhì)接診單，因此，建議其戴一次性乳膠手套。醫(yī)師之間禁止近距離圍坐并保持一定距離，禁止摘下口罩交談。

2 放射性核素治療病房的工作流程與防護(hù)

對(duì)問(wèn)卷資料進(jìn)行整理與核對(duì)并統(tǒng)一進(jìn)行編碼，運(yùn)用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將所有調(diào)查所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，并在數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中設(shè)置了邏輯控制及核查程序避免在錄入過(guò)程中產(chǎn)生錯(cuò)誤。最后運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，涉及到的統(tǒng)計(jì)方法有描述性統(tǒng)計(jì)分析、單因素方差分析、多元方差分析和Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。

圖 2 放射性核素治療病房工作流程與防護(hù)的示意圖Fig. 2 Schematic diagram of the work flow and protection of the radionuclide treatment ward

2.1 患者預(yù)約

在上崗之前接診室醫(yī)生必須做好自身的防護(hù)工作（同前臺(tái)護(hù)士），必須要佩戴防護(hù)面罩，這些在與患者或其家屬近距離接觸和防止飛沫傳播的過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用，對(duì)沒(méi)有防護(hù)面罩的科室可自行制作透明的防護(hù)面罩?；颊甙聪群箜樞蜻M(jìn)入接診室，每次只限1 人入內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員在詢問(wèn)病史過(guò)程中應(yīng)再次詳細(xì)追問(wèn)是否有發(fā)熱、咳嗽和咳痰等相關(guān)癥狀。每次結(jié)束接診工作后，應(yīng)對(duì)診室進(jìn)行紫外線徹底消毒，對(duì)桌面、椅子、電腦和筆等物品應(yīng)用75%乙醇擦拭消毒。

2.2 醫(yī)患、護(hù)患間的溝通

2.4.2 病區(qū)管理

2.3 查房

病區(qū)使用門(mén)禁卡，非相關(guān)工作人員不得進(jìn)入。患者在住院期間禁止家屬探視及陪護(hù)。病區(qū)內(nèi)停止使用中央空調(diào)，以減少院內(nèi)的感染概率。醫(yī)護(hù)辦公室劃定為限制區(qū)域，非醫(yī)護(hù)人員不得入內(nèi)。

截至2017年底，山東省國(guó)土資源部門(mén)共掌握地下水監(jiān)測(cè)點(diǎn)2187個(gè)，其中為控制區(qū)域地下水動(dòng)態(tài)的基本監(jiān)測(cè)點(diǎn)1165個(gè)，為研究重點(diǎn)地區(qū)地下水演化規(guī)律的典型監(jiān)測(cè)點(diǎn)387個(gè)，為補(bǔ)充基本監(jiān)測(cè)點(diǎn)不足而部署的統(tǒng)測(cè)點(diǎn)635個(gè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)手段統(tǒng)計(jì)：自動(dòng)化長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)點(diǎn)933個(gè)，監(jiān)測(cè)頻率1次/天；人工長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)點(diǎn)619個(gè)，監(jiān)測(cè)頻率6次/月；統(tǒng)測(cè)點(diǎn)635個(gè)，監(jiān)測(cè)頻率2次/年。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括地下水水位(埋深)、水質(zhì)、流量、水溫等要素。不同監(jiān)測(cè)手段監(jiān)測(cè)點(diǎn)組成示意圖見(jiàn)圖1。

患者在口服131I 治療前，建議醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)采取二級(jí)防護(hù)，查房限定在患者病房?jī)?nèi)進(jìn)行，禁止患者走出病房。查房時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量縮短與患者的接觸時(shí)間，并保持與患者的接觸距離。

COVID-19 疫情期間放射性核素治療病房的工作流程見(jiàn)圖2。

2.3.2 服藥后

患者服藥后，建議醫(yī)護(hù)人員采取電話、微信、視頻或?qū)χv等方式進(jìn)行查房，有條件的醫(yī)院可通過(guò)人工智能機(jī)器人進(jìn)行查房。如果必須進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格采取COVID-19 疫情防護(hù)措施。

2.4 病房、病區(qū)和患者的管理

該環(huán)節(jié)由采集醫(yī)師或技師完成，在采集過(guò)程中，對(duì)于活動(dòng)方便的患者，其家屬可以在機(jī)房外等候，若有需要時(shí)可通過(guò)呼叫系統(tǒng)呼喚交流；對(duì)于活動(dòng)不便的患者，其家屬可陪同進(jìn)入機(jī)房，操作者盡量與患者及其家屬保持一定的距離（建議2 m），避免病毒通過(guò)飛沫傳播。在此過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通及心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張恐懼情緒，以確保檢查的順利進(jìn)行。每日采集工作結(jié)束后，工作人員應(yīng)對(duì)機(jī)房、檢查儀器、操作間、操作臺(tái)和桌椅等進(jìn)行徹底消毒。

一是涑祊雙向調(diào)水工程。在涑河上游與祊河之間開(kāi)挖一條2.88 km調(diào)水水道，在調(diào)水水道兩端設(shè)控制閘，連通涑河和祊河。二是引涑入青工程。在通達(dá)路橋東側(cè)建設(shè)水閘閘室一座，通過(guò)暗涵與老引涑入青暗渠相連接，引涑河水入濟(jì)青龍河水，保證臨沂古護(hù)城河景觀用水。三是引涑入陷工程。在涑河3號(hào)壩設(shè)置節(jié)制閘，開(kāi)挖800 m的引水方涵和600 m的明渠，引涑河水入濟(jì)陷泥河，補(bǔ)充陷泥河環(huán)境用水，改善陷泥河水質(zhì)，保證陷泥河生態(tài)用水和景觀用水。同時(shí)，對(duì)陷泥河、青龍河、南涑河等河道進(jìn)行了拓寬、壘砌、清淤，改擴(kuò)建橋涵，提高城市的排澇能力。

特殊疫情時(shí)期，對(duì)放射性核素治療病房實(shí)行單人單間特殊封閉管理，患者之間不得相互串病房，不得在病房公共區(qū)域長(zhǎng)時(shí)間逗留，更不得私自離開(kāi)病區(qū)。讓患者盡量留在病房?jī)?nèi)，若其有需要隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

患者入院后醫(yī)患溝通和護(hù)患溝通可采用電話、微信、視頻和對(duì)講等方式進(jìn)行。盡量避免醫(yī)護(hù)人員與患者直接接觸。比如建立微信醫(yī)患信息交流群等。采取紙質(zhì)資料進(jìn)行醫(yī)護(hù)宣教，在每間病房或病區(qū)的走廊處放置核醫(yī)學(xué)科書(shū)面宣教資料以及COVID-19 相關(guān)知識(shí)的宣傳資料，使患者消除緊張情緒，從而有利于病情的恢復(fù)。如果醫(yī)護(hù)人員必須與患者面對(duì)面溝通，建議采取二級(jí)防護(hù)。

2.3.1 服藥前

2.4.3 患者的特殊管理

例2：Weetabix to Be Sold to US Company Post Holdings(BBC,18 Apr 2017)

老太醫(yī)說(shuō)，其實(shí)德公公才是真老虎，所謂八虎，不過(guò)是真老虎的利爪和獠牙。真正的報(bào)仇，應(yīng)該從剪除爪牙開(kāi)始，讓元兇在忍受劇痛的同時(shí)，一步步喪失反抗的能力，一步步陷入無(wú)望，直至跌入萬(wàn)劫不復(fù)的絕境。德公公不是愛(ài)深居簡(jiǎn)出，慣于頤指氣使嗎？那就讓他成為真正的孤家寡人，最終僅剩孤零零一個(gè)，無(wú)人可指，無(wú)兵可使，到時(shí)候，不待你動(dòng)手，他就會(huì)崩潰。

醫(yī)護(hù)人員每日匯報(bào)患者有無(wú)發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰和腹瀉等異常情況，如有異常情況應(yīng)立即上報(bào)科主任及醫(yī)院的預(yù)防保健部，按相關(guān)政策規(guī)定立即進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察，按隔離病房處理并進(jìn)行核酸檢測(cè)、肺部CT 和血常規(guī)等相關(guān)檢查[7]。建議醫(yī)護(hù)人員采取三級(jí)防護(hù)[5]，具體要求是在二級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上，加戴防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套。

3 其他注意事項(xiàng)

一是對(duì)場(chǎng)所、物品、設(shè)備消毒后，所有區(qū)域禁止吸煙和使用明火，以防酒精燃燒引發(fā)火災(zāi)；二是每個(gè)崗位的工作人員之間避免相互走動(dòng)、交談和飲食等；三是醫(yī)務(wù)人員在崗期間應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照穿脫流程穿脫個(gè)人防護(hù)裝備，禁止穿著個(gè)人防護(hù)裝備離開(kāi)污染區(qū)，以避免各個(gè)分區(qū)的交叉污染[1]；四是工作期間合理安排醫(yī)務(wù)人員的作息時(shí)間，對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽等癥狀的患者應(yīng)及時(shí)排查[1]。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開(kāi)展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 張國(guó)建負(fù)責(zé)文章的撰寫(xiě)、修改及最終版本的修訂；王文睿負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的收集與整理；王雪梅負(fù)責(zé)綜述的指導(dǎo)與審閱。