陸素青 盧彥祺 付巍

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 541001

放射性核素腎動態(tài)顯像是評價腎臟功能尤其是腎小球濾過功能的重要指標(biāo)[1-2]，能準(zhǔn)確判斷早期腎功能異?；颊叩哪I臟功能[3]。99Tcm-DTPA 是臨床上常用的腎放射性核素顯像劑，具有簡便、準(zhǔn)確、安全等優(yōu)點，可為臨床提供良好的診斷依據(jù)[3-4]。腎動態(tài)顯像檢查需要彈丸注射顯像劑，由于彈丸注射質(zhì)量直接影響顯像結(jié)果，因此對注射要求較高。目前，彈丸注射有直接彈丸注射法、留置針注射法、三通管注射法、靜脈液路注射法等方法，他們各有優(yōu)缺點[5]，但如何簡便、科學(xué)地選擇合適的注射方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文將不同彈丸注射方式在核素腎動態(tài)顯像中的應(yīng)用研究進展綜述如下。

1 彈丸注射的定義

彈丸注射是指患者進行腎動態(tài)顯像時將放射性藥物以整體而非分散的方式注入血管中的顯像方法[6]。彈丸注射是核醫(yī)學(xué)顯像中的一項常用技術(shù)，在靜脈穿刺后將活度大、容積小的放射性藥物快速推入靜脈內(nèi)，在靜脈內(nèi)形成一彈丸狀藥物團，其快速通過相關(guān)血流灌注區(qū)域，以便觀察相關(guān)區(qū)域血流灌注的情況[7]。由于腎臟特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，腎動態(tài)顯像時需要采用彈丸靜脈注射。

2 彈丸注射的方法

2.1 直接彈丸注射法

選取24 h 內(nèi)沒有進行過穿刺的患者肘靜脈，衣袖松緊適宜（以能伸進兩指為宜）。選擇5.5～7.0 號針頭，在穿刺點上方6 cm 處扎止血帶，常規(guī)皮膚消毒后進行靜脈穿刺，穿刺成功后立即推藥，放射性藥物注射量＜1 mL，最好＜0.5 mL。推藥后止血帶松解時抬高患者手臂[8-9]，使藥物迅速進入靜脈，同時通知技術(shù)人員立即采集圖像。注射藥物后指導(dǎo)患者松開拳頭，壓好棉簽，避免顯像劑從注射部位泄漏[10]。李鮮花[11]認為，穿刺部位應(yīng)盡量選擇彈性好的右上肢大靜脈，因為其血管路徑短、離心臟較近，放射性藥物能夠快速到達腎臟，可以獲得更好的顯像質(zhì)量。趙亞清等[12]認為，穿刺成功后不要回抽太多（≤0.1 mL），否則會增大藥物體積，影響顯像結(jié)果。直接注射法簡便，彈丸成型良好，質(zhì)量高，可以較好地評估腎臟功能[13]，但對于護士的操作水平和心理素質(zhì)要求比較高。

2.2 三通管彈丸注射法

在進行靜脈穿刺前把裝有10 mL 0.9%氯化鈉的注射器、7 號頭皮針和抽好放射性藥物的注射器分別連接在三通管上。在腎動態(tài)顯像前，壓脈帶綁在穿刺點上方6 cm 處，穿刺成功后推藥的同時快速松開止血帶，一手固定好推藥的注射器，另一手快速推注10 mL 0.9%氯化鈉，沖擊三通閥里的藥物，然后將用過的注射器和三通管放入活度計內(nèi)進行測量[12]。馬婷等[14]認為三通管注射法與頭皮針注射法均有較好的彈丸注射質(zhì)量。但是雷蕾等[5]則認為三通管注射法較復(fù)雜，要求雙人配合并掌握解開止血帶的時間。在三通管和裝有放射性藥物的注射器銜接時，增加了藥物在空氣中的暴露時間，可能會引起環(huán)境和藥物的污染。

2.3 留置針彈丸注射法

腎動態(tài)顯像前先進行靜脈穿刺，并留置Y 型靜脈留置針。Y 型留置針與裝有放射性藥物的注射器連接，正壓接頭與裝有0.9%氯化鈉的注射器連接[15]。操作時，先推注裝有放射性藥物的注射器，然后快速推注裝有0.9%氯化鈉的注射器，通知技師立即采集圖像，指導(dǎo)患者抬高手臂，以利藥物快速進入靜脈。這種方法由一名護士操作即可，特別適用于老人、兒童和血管不好穿刺的患者[5]。已經(jīng)留置靜脈留置針的患者檢查時可以直接使用，可以減輕再次進行靜脈穿刺的痛苦。靜脈留置針彈丸注射法可避免放射性顯像劑泄漏，操作后注射器內(nèi)放射性藥物的殘留量較少，可提高診斷準(zhǔn)確率。此方法還可以減少護士接受射線照射的時間，有利于放射防護[16]。張文艷等[10]和姚少紅等[13]的研究結(jié)果均表明，留置針彈丸注射法具有較高的成功率，分別達92.7%和100%，但其缺點是成本相對較高。

2.4 靜脈液路彈丸注射法

在肘靜脈建立靜脈通道，將抽好99Tcm-DTPA的注射器與頭皮針連接，快速推藥，防止藥液外滴使注入體內(nèi)的99Tcm-DTPA 劑量不準(zhǔn)確，然后接上裝有5 mL 0.9%氯化鈉的注射器，加壓推注，在松開壓脈帶時讓技術(shù)員立刻采集圖像，抬高患者手臂，讓藥物快速進入患者體內(nèi)。如果檢查者已經(jīng)建立靜脈通道可以直接使用此方法。張文艷等[10]的研究結(jié)果表明，靜脈液路彈丸注射法的成功率僅為54.8%，低于留置針彈丸注射法和直接彈丸注射法，建議謹(jǐn)慎選擇。

2.5 其他注射方法

剪下一段20 cm 的頭皮針，將其連接在5 mL生理鹽水注射器上，進行靜脈穿刺，確定靜脈通道成功后再進行顯像劑彈丸注射，成功率達100%[7]。這種方法的優(yōu)點是先推生理鹽水檢查靜脈通道是否構(gòu)建成功，如果不成功可重新選擇血管穿刺，直到穿刺成功，操作者的心理壓力較小，穿刺成功率高。但是需要用無菌剪刀剪去一段軟管，消毒后再連接，程序較復(fù)雜，是否可以完全達到無菌操作要求仍有待探討。

3 影響彈丸注射質(zhì)量的因素

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎動態(tài)顯像已成為一種新興的泌尿系統(tǒng)疾病診斷方法。根據(jù)腎臟ROI的勾畫，可以獲得更直觀的分腎功能信息，通過計算機后處理，能夠準(zhǔn)確地獲得雙腎腎小球濾過率和半排時間等重要診斷參數(shù)[1,17-18]。彈丸注射質(zhì)量較好時，時間-放射性曲線表現(xiàn)為一個光滑的放射峰；反之，時間-放射性曲線則變?yōu)橐粋€復(fù)合或鋸齒狀的放射峰；當(dāng)彈丸注射質(zhì)量極差時，則出現(xiàn)“雙峰”樣曲線。主動脈弓峰半高寬是通過測量時間-放射性曲線上主動脈弓峰高1/2 時的寬度來評價彈丸注射的質(zhì)量，在實際的核醫(yī)學(xué)診斷工作中，主動脈弓峰半高寬越小，彈丸注射的質(zhì)量越高。

核素腎動態(tài)顯像過程中的每一個環(huán)節(jié)都非常重要。彈丸注射質(zhì)量主要與注射方式、操作者技術(shù)和圖像采集不統(tǒng)一、患者血管情況、患者年齡等相關(guān)，檢查時患者體位難以保持不變、顯像前肘靜脈被反復(fù)采血、血管穿刺困難等也會影響彈丸注射質(zhì)量[7]。拔針后注射部位按壓不準(zhǔn)確及按壓時間不充足會導(dǎo)致注射位置顯像劑少量漏出[19]?；颊咴陲@像前沒有得到相關(guān)心理輔導(dǎo)，對放射性輻射恐懼，精神緊張導(dǎo)致輸尿管痙攣也有可能使顯像質(zhì)量不佳[20]。操作人員準(zhǔn)備進行靜脈操作時，一般應(yīng)選擇較粗、無靜脈瓣、方便固定的右側(cè)肘正中靜脈，避開患側(cè)肢體，穿刺部位無感染、瘢痕等。但張文艷等[21]認為當(dāng)患者肘靜脈不適合穿刺時可以選擇腕部或手背靜脈穿刺。同時，應(yīng)采用大小合適的注射器和針頭，避免使用注射量過大的注射器。在操作過程中，要在相同的條件下采集空針和腎臟計數(shù)，避免腎小球濾過率出現(xiàn)假性減低[2,22]。

4 創(chuàng)建適合腎動態(tài)顯像的血管評估監(jiān)測表的必要性

在進行彈丸注射時，為達到較好的注射效果，一般選擇彈性好、較粗的右肘部正中靜脈進行注射。然而在臨床實踐中患者的血管質(zhì)量參差不齊，因此，為了保證彈丸注射的效果，需要根據(jù)不同的血管狀況采用不同的彈丸注射方式。而注射方式的選擇需要通過對血管進行正確科學(xué)的預(yù)評估。血管評估監(jiān)測表是在查閱文獻、歷史回顧、專家咨詢及結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制定而成，內(nèi)容包括血管充盈度、固定程度、彈性、直徑、外觀長度及血管顏色等[23]。馮軍等[24]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血管評估表可以提高神經(jīng)內(nèi)科患者的穿刺成功率；聶雷霞等[25]采用血管評估得分確定穿刺難度系數(shù)，從而指定不同的護士進行穿刺操作，可提高穿刺成功率，降低靜脈炎的發(fā)生。此外，Gates[26]通過實行血管分級的方法提高了護士的靜脈穿刺成功率；楊艷等[27]的研究結(jié)果顯示，血管評估表的使用可以避免由于技術(shù)問題導(dǎo)致的穿刺失敗。

5 小結(jié)與展望

彈丸注射質(zhì)量的高低直接關(guān)系到核素腎動態(tài)顯像的診斷，對于臨床具有十分重要的意義。國內(nèi)外公開發(fā)表的中外文獻中，已有很多研究報道血管評估表在不同臨床中應(yīng)用可降低穿刺失敗的情況，但鮮有報道血管評估監(jiān)測表在核素彈丸注射中的應(yīng)用研究。目前報道的直接彈丸注射法、留置針彈丸注射法、三通管彈丸注射法、靜脈液路彈丸注射法及其他改進方法各有優(yōu)缺點，但如何簡便、快捷、科學(xué)地選擇合適的注射方式，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，創(chuàng)建適合核素腎動態(tài)顯像彈丸注射的血管評估監(jiān)測表，并根據(jù)評分選擇不同的注射方式，對提高核素腎動態(tài)顯像彈丸注射的成功率有重大意義，在核素腎動態(tài)顯像方面具有廣闊的應(yīng)用價值和產(chǎn)業(yè)化前景。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明 陸素青負責(zé)文獻的查閱、綜述的撰寫；盧彥祺負責(zé)論文的審閱；付巍負責(zé)最終版本的修訂。