殷權(quán)貴 劉繼承 趙圓 劉立杰 高紹華天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普內(nèi)科 301800

自從新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）被發(fā)現(xiàn)以來，傳播迅速。該病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，短期內(nèi)感染該病毒的人數(shù)急劇上升，重癥患者的病情進(jìn)展較快，該病毒存在人際傳播[1-4]，對社會危害極大。目前我國所有省級行政區(qū)域內(nèi)均有確診病例出現(xiàn)，且已在多個國家出現(xiàn)確診病例。故而在未發(fā)生病毒流行區(qū)域，應(yīng)控制輸入型病例，一旦發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)首例COVID-19 感染者，應(yīng)積極開展流行病學(xué)調(diào)查，這對防控區(qū)域內(nèi)疫情的蔓延意義重大。筆者就本區(qū)域首例COVID-19 患者的臨床特點(diǎn)和早期診療工作做一報(bào)道。

1 患者資料

患者女性，52 歲，商場售貨員，因“發(fā)熱7 d”入院?；颊呷朐呵? d，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時體溫最高38℃，伴肌肉酸痛、周身乏力，無鼻塞、流涕，無咽痛、咳嗽、咳痰，無胸悶、憋氣，自服“銀翹解毒片”、“通宣理肺丸”等藥物治療，效果不佳，此后仍有間斷性發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39℃?；颊呷朐呵? d，于社區(qū)醫(yī)院就診后查血常規(guī)，結(jié)果未見明顯異常，C 反應(yīng)蛋白水平為12.89 mg/L（0～8.2 mg/L），采用“羅紅霉素”、“蒲地蘭口服液”、“地塞米松”、“復(fù)方氨林巴比妥”等治療3 d，癥狀未見明顯緩解，并出現(xiàn)間斷咳嗽、痰白色且不易咳出，伴輕度胸悶，無胸痛，無呼吸困難，為明確診治收入院?；颊咦栽V既往19 歲曾患肺結(jié)核，后治愈，無其他病史。患者否認(rèn)發(fā)病前14 d 內(nèi)曾去過疫區(qū)；否認(rèn)發(fā)病前14 d 與COVID-19 感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；無聚集性發(fā)病。入院后查體示雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕啰音。完善實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，WBC為11.5×109個/L（3.5×109～9.5×109個/L）、中性粒細(xì)胞百分比為87.8%（50%～70%）、淋巴細(xì)胞百分比為6.8%（20%～40%）、C 反應(yīng)蛋白水平為153.78 mg/L（0～8.2 mg/L）、紅細(xì)胞沉降率為57 mm/h（0～20 mm/h）。生化檢查結(jié)果提示為低蛋白血癥和低鈉血癥（白蛋白水平為35.2 g/L，血鈉水平為133.2 mmol/L），當(dāng)時考慮為呼吸道感染，以病毒合并細(xì)菌感染可能性大，低蛋白、低鈉水平與感染消耗有關(guān)，行鼻黏膜甲型、乙型流感病毒抗原檢測，結(jié)果呈陰性，留取血培養(yǎng)標(biāo)本，并完善非吸氧狀態(tài)動脈血?dú)夥治黾靶夭緾T 檢查?；颊甙l(fā)病第8 天，胸部CT 結(jié)果示雙肺呈多發(fā)斑片狀磨玻璃樣改變伴索條、實(shí)變；右側(cè)胸腔有少量積液；心包局部輕度增厚（圖1）。從影像學(xué)特點(diǎn)來看，考慮為病毒性肺炎，與COVID-19 影像學(xué)特點(diǎn)[5]相符，結(jié)合動脈血?dú)夥治?，氧分壓?4.3 mm Hg（75～100 mm Hg），存在低氧血癥，考慮為COVID-19 疑似病例，予以單間隔離，請專家組會診后，經(jīng)疾病預(yù)防控制中心行COVID-19 逆轉(zhuǎn)錄PCR 核酸檢測，結(jié)果呈陽性，確診為COVID-19，然后轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。

圖 1 新型冠狀病毒肺炎患者（女性，52 歲）發(fā)病第8 天的胸部CT 肺窗橫切面和冠狀面平掃圖 圖中，A～C：箭頭分別示支氣管氣象、雙側(cè)葉間胸膜斜裂增厚、右肺后基底段可見結(jié)節(jié)樣實(shí)變并累及胸膜，還可見有斜裂增厚；D：雙下肺磨玻璃影融合圖；E～J：虛線標(biāo)注處可觀察到磨玻璃影呈雙肺外帶多發(fā)分布，背部明顯，箭頭標(biāo)注處可見后基底段局部實(shí)變，圖H、J 可見鄰近的肋胸膜局限性增厚Fig. 1 Horizontal plane and coronal plane of chest CT plain scan, lung window（female,52 years old, the 8th day of COVID-19）

2 討論

本研究中的病例是所涉及區(qū)域內(nèi)的首例COVID-19 確診病例，初診否認(rèn)有明確的流行病學(xué)史，入院查血常規(guī)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其WBC 增高，按照當(dāng)時發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》中的臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；②具有肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期WBC 總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史中的任何一條，同時符合臨床表現(xiàn)中的第1 條和第2 條、或第2 條和第3 條；無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的1～3 條[5]?；颊唠m然無明確流行病學(xué)史，但發(fā)病初期即存在發(fā)熱、乏力和肌肉酸痛等不適，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)咳嗽、咳痰和胸悶等臨床癥狀。發(fā)病第4 天，血常規(guī)結(jié)果顯示W(wǎng)BC 正常，提示發(fā)病早期可能存在病毒感染；發(fā)病第7 天復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)WBC 總數(shù)增高，提示可能存在繼發(fā)細(xì)菌性感染，C 反應(yīng)蛋白水平增高明顯、紅細(xì)胞沉降率增快，提示炎癥反應(yīng)明顯，同時降鈣素原水平正常，不排除病毒合并細(xì)菌感染的可能。血生化檢查結(jié)果提示低蛋白血癥、低鈉血癥，且凝血功能輕度異常，說明嚴(yán)重感染的可能性大，同時甲、乙型流感病毒抗原快速檢測結(jié)果均為陰性，提示流感病毒感染的可能性不大。而隨后的胸部CT 檢查結(jié)果示雙肺呈多發(fā)斑片狀磨玻璃樣改變，病變以外帶為主，局部伴有不同程度實(shí)變和肺間質(zhì)性病變，考慮為病毒性肺炎的可能性大，且符合COVID-19 的影像學(xué)特點(diǎn)[5]。胸部CT 可見雙肺肺葉均已受累，提示病變范圍較廣，結(jié)合血?dú)夥治隹梢姷脱跹Y，考慮為COVID-19 疑似病例，不排除為重型病例，予以單間隔離，進(jìn)行COVID-19 核酸檢測。后經(jīng)核酸檢測結(jié)果確診為我區(qū)首例COVID-19 病例。

鑒于患者職業(yè)為商場售貨員，可能存在復(fù)雜的流行病學(xué)史，區(qū)域內(nèi)聚集播散的風(fēng)險(xiǎn)較高，遂對其進(jìn)行了深入的流行病學(xué)調(diào)查，并采取了分類隔離等措施。

該病例提示我們，在COVID-19 防控的臨床工作中，對于從事高危職業(yè)但無明確流行病學(xué)史的患者應(yīng)予以足夠重視。

利益沖突 本研究有署名作者按照以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 殷權(quán)貴負(fù)責(zé)論文的撰寫、制圖與修訂；劉繼承負(fù)責(zé)論文的審核與校對；趙圓、劉立杰負(fù)責(zé)病例與文獻(xiàn)的收集；高紹華負(fù)責(zé)方案的提出論文的審閱。