陳天龍，白宏宇，孔敬波，宮業(yè)宏，辛 偉 (.天津市海濱人民醫(yī)院，天津 30080；.天津市天津醫(yī)院，天津 300)

下肢深靜脈血栓是臨床中發(fā)病率較高的外周靜脈血管病變，其主要表現(xiàn)為單側(cè)肢體突發(fā)腫脹，是外科手術(shù)中多發(fā)的并發(fā)癥之一[1-2]，有可能引發(fā)繼發(fā)性靜脈曲張、繼發(fā)性肺栓塞等臨床癥狀，不利于疾病預(yù)后，同時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來不利影響[3-5]。本文對(duì)70例下肢深靜脈血栓患者的臨床信息進(jìn)行分析，旨在觀察下腔靜脈濾器置入在臨床治療下肢深靜脈血栓形成繼發(fā)性肺栓塞中的預(yù)防效果，分析其治療療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般材料：回顧性研究本院2018年9月～2019年9月接收的70例下肢深靜脈血栓患者基礎(chǔ)材料(本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意)，依據(jù)治療模式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組中，男19例，女16例；年齡39～82歲，平均(63.24±4.86)歲；患肢位置：左側(cè)18例，右側(cè)17例。觀察組中，男20例，女15例；年齡38～81歲，平均(64.85±4.26)歲；患肢位置：左側(cè)19例，右側(cè)16例；小腿周徑差(4.59±1.20)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)D-二聚體篩查、臨床癥狀檢測(cè)以及超聲檢查后確診為下肢深靜脈血栓；②發(fā)病時(shí)間為1～5 d，且屬于首次發(fā)??；③于股靜脈內(nèi)、單側(cè)髂靜脈處發(fā)生血栓；④初入院時(shí)未伴有肺栓塞；⑤對(duì)治療方式無禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已發(fā)生廣泛肺栓塞者；②病危者；③伴有器官及組織出血者；④近60 d內(nèi)有顱腦外傷以及手術(shù)史者；⑤伴有心肌梗死、動(dòng)脈瘤、腦梗死、活動(dòng)性潰瘍、重度高血壓等疾病者；⑥處于哺乳期或妊娠期女性；⑦存在肝腎功能障礙者。

1.2方法：對(duì)照組給予抗凝+靜脈系統(tǒng)溶栓治療，在明確患者無抗凝禁忌證后，予以新型口服抗凝藥利伐沙班。在治療過程中每天檢測(cè)患者的凝血功能，在凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值為2.0～3.0后，可暫停給予低分子肝素，并嚴(yán)密觀測(cè)患者凝血水平變化，注意其是否有出血癥狀。同時(shí)，將穿刺點(diǎn)選取于患者的足背靜脈處，實(shí)施尿激酶溶栓，將20～60萬U尿激酶結(jié)合50 ml生理鹽水調(diào)制成微量泵，連續(xù)泵入，1次/12 h，持續(xù)48～72 h，特殊情況下可延長(zhǎng)為5～7 d。密切觀測(cè)患者的凝血指標(biāo)，檢查其血流及血栓情況，制定溶栓治療時(shí)間，當(dāng)患側(cè)血流正常或發(fā)生出血傾向時(shí)則停用溶栓[6-8]。

觀察組在抗凝治療與導(dǎo)管溶栓基礎(chǔ)上，采取下腔靜脈濾器置入：①放置濾器：通過Seldinger方法，將穿刺點(diǎn)選于健側(cè)股靜脈，置入6F導(dǎo)管長(zhǎng)鞘，先利用4 F VER造影導(dǎo)管完成下腔靜脈造影，觀察其下腔靜脈血流是否暢通，濾器和下腔靜脈直徑是否匹配等，并確定雙側(cè)深靜脈開口區(qū)域，導(dǎo)入濾器輸送器，并將可回收的Crodis下腔靜脈濾器置入，在完成精準(zhǔn)定位后將濾器打開。在進(jìn)行溶栓后14～30 d，若患者血流無阻塞，且未出現(xiàn)血栓征象時(shí)則可將濾器取出。②導(dǎo)管溶栓：置入好下腔靜脈濾器后，將8F翻山長(zhǎng)鞘通過原穿刺點(diǎn)代替6F導(dǎo)管長(zhǎng)鞘，通過長(zhǎng)鞘將5F溶栓導(dǎo)管在血栓內(nèi)置入(型號(hào)依據(jù)血栓情況確定)，團(tuán)注4～10萬U尿激酶，在10～15 min內(nèi)完成。穩(wěn)固好溶栓導(dǎo)管體外段，末端與尿激酶微量泵連接，1次/4 h泵入，尿激酶1天用量為60～100萬U。在手術(shù)后，可在1～3 d及時(shí)檢查造影情況，保障導(dǎo)管處于血栓中，待徹底溶解血栓后可將導(dǎo)管取出[9-11]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察臨床療效：在進(jìn)行2周治療后評(píng)估兩組療效[12-13]，共分為四個(gè)級(jí)別：①顯效：患肢周徑、張力、活動(dòng)度均基本恢復(fù)，與健側(cè)對(duì)比，其周徑差<1 cm，造影發(fā)現(xiàn)血流正常，未出現(xiàn)側(cè)支血管異常，且靜脈管壁光滑、瓣膜清晰，無對(duì)比劑滯留；②有效：患肢周徑、張力、活動(dòng)度恢復(fù)顯著，與健側(cè)對(duì)比，其周徑差在1～1.5 cm區(qū)間，造影發(fā)現(xiàn)血流部分改善，側(cè)支血管少見，靜脈管壁較為光滑，且瓣膜較為清晰，無顯著對(duì)比劑滯留；③好轉(zhuǎn)：患肢周徑、張力、活動(dòng)度有所改善，與健側(cè)對(duì)比，其周徑差在1.5～2 cm區(qū)間，造影發(fā)現(xiàn)血流部分恢復(fù)，且靜脈管壁不光滑，存在側(cè)支血管較多的現(xiàn)象，對(duì)比劑有輕度滯留。④無效：患肢周徑、張力、活動(dòng)度改善程度較輕，與健側(cè)對(duì)比，其周徑差>2 cm，造影發(fā)現(xiàn)血流未恢復(fù)，靜脈管壁缺乏光滑度、瓣膜模糊、存在許多異常側(cè)支血管、對(duì)比劑嚴(yán)重滯留，或發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.3.2評(píng)定健患側(cè)周徑差：觀察兩組治療前后的患肢周徑變化，測(cè)量其脛骨結(jié)節(jié)下側(cè)10 cm處(小腿周徑)周徑、患肢髕骨上側(cè)10 cm處(大腿周徑)，核算具體的周徑差。

1.3.3評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組在治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，包括繼發(fā)性肺栓塞、血尿、穿刺點(diǎn)出血、發(fā)熱。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較：和對(duì)照組比較，觀察組總有效率顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對(duì)比臨床療效[例(%)]

2.2兩組健患側(cè)大腿、小腿周徑差比較：治療前，兩組健患側(cè)大腿、小腿周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組健患側(cè)大腿、小腿周徑顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率：與對(duì)照組比較，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組健患側(cè)大腿、小腿周徑差比較

表3 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)及抗凝治療是下肢深靜脈血栓的常規(guī)治療手段，目前隨著醫(yī)療介入技術(shù)的不斷完善，臨床中已逐步應(yīng)用腔靜脈濾器置入術(shù)輔助治療[14-15]。

本研究結(jié)果中，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明下腔靜脈濾器置入更有助于提升溶栓效果，促進(jìn)血管暢通。治療后，觀察組健患周徑差的改善情況比對(duì)照組理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，則提示了下腔靜脈濾器置入可以有效緩解腫脹癥狀，減少健患周徑差。此外，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，下腔靜脈濾器置入能夠有效預(yù)防繼發(fā)性肺栓塞等不良事件的發(fā)生，可以對(duì)脫落的微小血栓進(jìn)行過濾，防止脫落血栓進(jìn)入血液循環(huán)而導(dǎo)致小血管阻塞，避免肺栓塞形成。

綜上所述，下腔靜脈濾器置入+抗凝與導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓，可以提高臨床效果，降低健患肢周徑差，同時(shí)可預(yù)防繼發(fā)性肺栓塞形成。