汪麗麗 孫嫻靜 張馨怡 王欣

摘 要：目的：探討個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)改善糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能損害及炎癥反應(yīng)的影響。方法：選取2019年1月—2021年2月期間來東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院就診的糖尿病腎病患者共101例作為研究對(duì)象，根據(jù)研究方案采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（50例）和觀察組（51例）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的方法，觀察組采用個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的方法，比較2種方法對(duì)DN患者兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能損害及炎癥反應(yīng)的影響。結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，治療后觀察組SGA評(píng)分結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)正常，對(duì)照組SGA評(píng)分較治療前降低，仍處于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;觀察組BMI、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。腎功能損害指標(biāo)，治療后觀察組β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。炎癥反應(yīng)指標(biāo)，治療后觀察組C反應(yīng)蛋白水平（CRP）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論：個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療可改善糖尿病腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能損害及炎癥反應(yīng)，且療效優(yōu)于傳統(tǒng)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療;營(yíng)養(yǎng)狀況;腎功能;炎癥反應(yīng)

糖尿病腎?。―N）患者存在較嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)代謝異常，且異常程度可能與腎損傷存在緊密聯(lián)系[1-3]。因此，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療成為控制病情進(jìn)展、改善腎功能、延緩腎損害的重要治療方法。本研究以“尊重個(gè)體化差異”為特點(diǎn)，采取個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療措施，探討其對(duì)DN患者營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能損害及炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院2019年1月—2021年2月期間收治且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病腎病患者共101例作為研究對(duì)象，根據(jù)研究方案采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組共50例，男性29例、女性21例，平均年齡為（52.26±7.40）歲，平均病程為（7.98±2.12）年。其中，Ⅰ～Ⅲ期患者19例、Ⅳ～Ⅴ期患者31例;觀察組共51例，男性31例、女性20例，平均年齡為（53.50±6.68）歲，平均病程為（8.15±2.03）年。其中Ⅰ～Ⅲ期患者18例、Ⅳ～Ⅴ期患者33例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病;（2）依據(jù)《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[4]，確診為糖尿病腎病;（3）患者及家屬均知情同意，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能損害嚴(yán)重、其他腎臟疾病、1型糖尿病患者;（2）合并心力衰竭、心肌梗死或腦卒中及惡性腫瘤患者;（3）溝通障礙、精神疾病患者等。

1.3 研究方法

兩組患者入院后均在醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的方法，依據(jù)病情及身體狀況對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)膳食指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)宣教，并定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況及炎癥反應(yīng)，對(duì)Ⅳ～Ⅴ期患者腎功能損害情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察組采用個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的方法，具體方案：①成立專業(yè)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，一組至少包括1名營(yíng)養(yǎng)科專家;②進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，掌握患者的血糖、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、飲食習(xí)慣，記錄患者每日膳食攝入種類、數(shù)量及時(shí)間，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者體質(zhì)狀況綜合評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況;③制定個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果及患者的生理指標(biāo)，制訂針對(duì)不同患者個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)治療方案。在保證其攝入充足的熱量的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整水、鈉、鉀等物質(zhì)的攝入量，選擇低血糖生成指數(shù)（GI）膳食，保持低鹽、低脂和低蛋白的飲食結(jié)構(gòu)。其中，蛋白質(zhì)攝入量控制在 0.8～1.0 g/（kg·d），其中50%～75%為富含必需氨基酸高生物價(jià)蛋白?；嫉哪蛄?gt;1 000 mL/d，食鹽攝入量控制在3～4 g/d;少尿時(shí)攝入2 g/d。脂肪攝入量約占每日攝入總能量的30%，以不飽和脂肪酸為主;出現(xiàn)腎功能損害或透析患者每日能量供給控制在35～40 kcal/（kg·d）之間，必要時(shí)添加營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑;④定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及宣教，根據(jù)患者情況實(shí)時(shí)優(yōu)化治療方案。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前1 d和干預(yù)6個(gè)月后，評(píng)價(jià)兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能損害和炎癥反應(yīng)指標(biāo)。

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（改良版PG- SGA量表）、BMI、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）。

1.4.2 腎功能損害指標(biāo) 取外周血5 mL，低速離心后取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼AU5800）檢測(cè)血清中β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）水平。

1.4.3 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 采用免疫比濁法測(cè)定外周血C反應(yīng)蛋白水平（CRP）水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清中白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，試劑盒均購(gòu)自上海西塘生物科技公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

治療前，兩組患者PG -SGA評(píng)分、BMI、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者SGA評(píng)分均降低，觀察組PG - SGA評(píng)分降至營(yíng)養(yǎng)正常范圍，對(duì)照組仍處于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。觀察組BMI、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），說明治療后觀察組患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組（表1、表2）。

2.2 治療前后腎功能損害指標(biāo)比較

分別選取兩組中處于Ⅳ～Ⅴ期DN患者研究腎功能損害指標(biāo)。治療前，兩組患者血清中β2微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者腎功能損害指標(biāo)較治療前均有所降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），說明觀察組腎功能改善由于對(duì)照組（表3）。

2.3 治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者C反應(yīng)蛋白水平（CRP）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)均有所降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），說明觀察組患者炎癥反應(yīng)改善優(yōu)于對(duì)照組（表4）。

3 討論

據(jù)報(bào)道，糖尿病腎?。―N）患者合并營(yíng)養(yǎng)不良，不僅容易導(dǎo)致抵抗力下降，增加感染或發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是血液透析患者蛋白質(zhì)熱能的耗損從根本上會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，甚至增加死亡率[5-6]。白田麗等[7-9]相關(guān)研究表明，導(dǎo)致DN患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要包括患者自身營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不足、蛋白質(zhì)、碳水化合物、必需氨基酸（EAA）等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、疾病本身尿液中丟失大量蛋白質(zhì)、胰島素缺乏和（或）胰島素抵抗、炎癥導(dǎo)致的蛋白質(zhì)合成減少等。本次調(diào)查結(jié)果可知，101例DN患者PG - SGA評(píng)分均在8～15分范圍，屬于輕中度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，BMI、Hb等相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)低于正常值范圍，說明DN患者營(yíng)養(yǎng)不良是特別需要注意的問題。

個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療以“尊重個(gè)體化差異”為特點(diǎn)，針對(duì)不同分期DN患者的生理狀況、飲食習(xí)慣差異等，在專業(yè)人員的督導(dǎo)及定期檢查評(píng)估的前提下，制定針對(duì)性強(qiáng)的食譜，達(dá)到改善并有效控制患者病情的目的。本研究表明，個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后DN患者的營(yíng)養(yǎng)狀況較治療前有了明顯改善，且效果優(yōu)于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療。腎功能檢測(cè)是反映DN病情嚴(yán)重程度的一個(gè)常用重要指標(biāo)[10]。采取個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后，觀察組患者β2-MG、Scr、UA和BUN水平低于對(duì)照組，說明該方案優(yōu)于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)治療方法。

DN患者伴隨的血糖升高，誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1），從而進(jìn)一步介導(dǎo)中性粒細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致DN患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。黃若妃等[11-12]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α與腎小球及腎小管損傷相關(guān)，在DN炎癥分子機(jī)制中起到重要作用。相關(guān)研究表明[13]，炎癥介質(zhì)IL-6、CRP還可作用于脂肪細(xì)胞，促進(jìn)瘦素的合成，進(jìn)而抑制下丘腦的食欲中樞，間接導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)導(dǎo)致胃腸道黏膜水腫及屏障破壞，發(fā)生細(xì)菌及毒素轉(zhuǎn)移概率增加從而加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)?？梢?，炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良均會(huì)促進(jìn)疾病的進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后炎癥因子CRP、IL-1β、IL-6、MCP-1和TNF-α降低，可在一定程度上緩解營(yíng)養(yǎng)不良帶來的損害，延緩DN病情發(fā)展，這與曾夙莉等[14]研究結(jié)論一致。

綜上所述，個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療DN臨床效果較好，可有效改善DN患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能和炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用?！?/p>

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Improvement Effect of Individualized Medical Nutrition Therapy to Improve The Nutritional Status of Patients with Diabetic Nephropathy

WANG Li-li1，SUN Xian-jing1，ZHANG Xin-yi2，WANG Xin3

（1Department of Renal Medicine，Jiangbei Hospital of Cuhk Affiliated to Southeast University，Nanjing 211500，China;2Department of Endocrinology，Jiangbei Hospital of Cuhk Affiliated to Southeast University，Nanjing 211500，China;3Department of General Internal Medicine，Wuxi Fifth People’s Hospital，Wuxi 214000，China）

Abstract：Objective To explore the effects of individualized medical nutrition therapy on nutritional status，renal function impairment and inflammatory response in patients with diabetic nephropathy.Method A total of 101 patients with diabetic nephropathy who came to Zhongda Hospital affiliated to Southeast University from January 2019 to February 2021 were selected as the subjects.According to the research plan，the patients were randomly divided into the control group（50 cases）and the observation group（51 cases）using random number table.The control group was treated with traditional medical nutrition treatment，and the observation group was treated with individualized medical nutrition treatment.The effects of the two methods on nutritional status，renal function damage and inflammatory response of DN patients were compared.Result The indexes of nutritional status，after treatment，the SGA score of the observation group was normal，the SGA score of the control group was lower than that before treatment，and it was still in mild to moderate malnutrition，the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.BMI，hemoglobin（Hb），serum albumin（ALB），prealbumin（PA）and transferrin（TRF）in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05 or P<0.01）.Renal function impairment index，observation group after treatment β2 micro globulin（β2-MG），serum creatinine（Scr），serum uric acid（UA）and blood urea nitrogen（BUN）were significantly lower than those in the control group（P<0.05 or P<0.01）.Inflammatory response index，observation group after treatment C-reactive protein level（CRP），interleukin-1β（1L-1β），interleukin-6（1L-6），monocyte chemoattractant protein-1（MCP-1），tumor necrosis factor-α（TNF-α）were significantly lower than those in the control group（P<0.05 or P<0.01）.Conclusion Individualized medical nutrition therapy can improve nutritional status，renal function damage and inflammatory response in patients with diabetic nephropathy，and the curative effect is better than that of traditional methods.It is worthy of clinical application.

Keywords：diabetic nephropathy（DN）;individualized medical nutrition therapy;nutritional status;renal function;inflammatory reaction

基金項(xiàng)目：江蘇省科技廳資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：BE2018047）。

作者簡(jiǎn)介：汪麗麗（1988— ），女，住院醫(yī)師，研究方向：腎臟疾病診療。

通信作者：王 欣（1993— ），女，碩士，研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病。