郭運(yùn)嶺 李 蕊 王 雷 傅 聰

1.河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院骨傷2 科，河北秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院中醫(yī)科，河北秦皇島 066000；3.河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，河北秦皇島 066000

我國(guó)膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在60 歲以上人群中達(dá)到35%～50%[1]，主要表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。膝骨關(guān)節(jié)炎的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要目的是減輕炎癥、緩解癥狀和促進(jìn)軟骨修復(fù)，包括物理治療、口服藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物，以及中醫(yī)藥等治療，開放性手術(shù)治療主要目的是糾正關(guān)節(jié)力線[2]，主要包括關(guān)節(jié)周圍截骨、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力學(xué)分布異常，造成關(guān)節(jié)軟骨磨損，導(dǎo)致相關(guān)韌帶、肌肉、肌腱等產(chǎn)生粘連等，使膝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力分布異常，最終引起膝骨關(guān)節(jié)炎[3]。

經(jīng)筋理論認(rèn)為筋急、筋縱是膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍痛性經(jīng)筋病灶點(diǎn)的軟組織粘連、瘢痕化是引起膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因，關(guān)節(jié)周圍肌力失衡、關(guān)節(jié)失穩(wěn)是膝關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)，而筋病為病變核心。膝關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)痹病范疇，同時(shí)也是經(jīng)筋病。針刀治療膝關(guān)節(jié)炎為中醫(yī)常用方法，其理論基礎(chǔ)來(lái)源于經(jīng)筋理論，通過松解膝關(guān)節(jié)周圍的“筋”，獲得軟組織平衡，從而緩解疼痛、改善功能，達(dá)到治療的目的[4]。

關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，療效肯定，且安全性高[5]，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。

本課題組采用小針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)筋病灶點(diǎn)舒筋理刺結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床效果顯著，現(xiàn)將河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨科臨床治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月就診于我院膝骨關(guān)節(jié)炎患者120 例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 三組，每組40 例。治療期間因并發(fā)心腦血管意外出現(xiàn)下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙或不能繼續(xù)配合治療、出現(xiàn)下肢外傷、更換居住地而中斷治療、因疼痛等原因不能耐受針刀或出現(xiàn)暈針而脫落的患者共15 例，其中B 組脫落8 例，C 組脫落7 例。最終完成治療的患者共105 例。A 組40 例，其中男11 例，女29 例；年齡（63.75±6.04）歲；病程（13.10±6.49）個(gè)月。B 組32 例，其中男8 例，女24 例；年齡（63.97±6.77）歲；病程（12.63±7.65）個(gè)月。C 組33 例，其中男6 例，女27 例；年齡（65.39±5.63）歲；病程（13.09±7.73）個(gè)月。三組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛合并以下條目中任意2 條可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：①X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙狹窄；②軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷明確者；②年齡≤75 歲；③患者及家屬知情并同意治療方案，并能夠完成治療前后評(píng)估。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)伴有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出癥等可引起膝腿疼痛的疾病者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病或其他肝腎、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病、精神病等不能完成治療或未能完成治療前后評(píng)估者；③治療處出現(xiàn)皮膚過敏，或潰破，或感染者；④近1 個(gè)月內(nèi)有針對(duì)膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療者；⑤治療前伴有肌肉萎縮等并發(fā)癥。

1.5 治療方法

A 組：采用小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療。B 組：采用小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療。C 組：關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液治療。

小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療方法：主要結(jié)筋病灶點(diǎn)：腓骨小頭、成腓間、成骨次、臏外下、臏下、臏內(nèi)下、鶴頂次、脛骨結(jié)節(jié)、髎髎次、髎膝間、膝關(guān)次等。次要結(jié)節(jié)病灶點(diǎn)：脛骨外髁、臏外、脛骨內(nèi)髁、髀樞、髀樞上、合陽(yáng)次、委陽(yáng)次、陽(yáng)陵泉次、陰谷次、委中次、五樞次等（一般選取5～10 個(gè)結(jié)筋病灶點(diǎn)，首選主要點(diǎn)，當(dāng)主要結(jié)筋病灶點(diǎn)數(shù)目較少時(shí)再選取次要結(jié)筋病灶點(diǎn)）。

操作方法：病灶點(diǎn)采用觸摸法進(jìn)行定位，參考薛立功等主編《經(jīng)筋理論與臨床疼痛診療學(xué)》[6]，結(jié)筋病灶點(diǎn)定位準(zhǔn)確后進(jìn)行標(biāo)記，結(jié)合膝關(guān)節(jié)X 線片，在成腓間或髎膝間伴有骨刺部位，使用碘伏消毒，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，行第1 步，使用Ⅰ型平口針刀（規(guī)格：1.0×50 mm，江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司）在骨刺表面行橫行剝離1～2 刀；第2 步，使用Ⅱ型小號(hào)截骨針刀（規(guī)格：2.0×50 mm，生產(chǎn)廠家同上）于骨刺尖端即筋骨連接處進(jìn)針，刀口線為縱向，向骨刺方向縱行剝離1～2 刀；第3 步，使用針刀（規(guī)格及生產(chǎn)廠家同第2 步）在骨刺基底部刀口平行關(guān)節(jié)面刺入1 刀，深度大約0.5 cm（避免進(jìn)入關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)）；第4 步，使用針刀（規(guī)格及生產(chǎn)廠家同第2 步）向骨刺基底遠(yuǎn)端或近端移動(dòng)針刀至關(guān)節(jié)軟骨下骨下（骨刺在股骨髁則向近端移動(dòng)，骨刺在脛骨髁則向遠(yuǎn)端移動(dòng)），到達(dá)松質(zhì)骨水平，旋轉(zhuǎn)針刀刀口線90°，使刀口線變?yōu)榭v向，針體同脛骨軸線呈90°垂直刺入（如果磁共振顯示有骨髓水腫則刺向骨水腫區(qū)域），快速發(fā)力進(jìn)針，深度1～2 cm，并迅速出針，按壓針眼數(shù)秒止血。其他不伴有骨刺的結(jié)筋病灶點(diǎn)使用碘伏消毒后，不做麻醉，均使用1.0×50 mm 普通型號(hào)針刀行縱疏橫剝手法治療。

針對(duì)不伴有膝關(guān)節(jié)骨刺的患者，除對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)行縱疏橫剝手法治療后，于關(guān)節(jié)軟骨下骨下松質(zhì)骨水平行上述第4 步治療。

術(shù)后無(wú)菌敷料覆蓋針眼。

以上治療1 周1 次，共治療4 次。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療方法：患者取平臥位，在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下，用5 mL 注射器經(jīng)髕骨外上緣入路穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)后回抽關(guān)節(jié)液，如關(guān)節(jié)液較多需抽取關(guān)節(jié)液；如無(wú)關(guān)節(jié)液，回抽無(wú)異常后將玻璃酸鈉注射液1 支（規(guī)格：2.5 mL，25 mg/支，生產(chǎn)商：日本生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社。進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20090719）注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，按壓針眼數(shù)秒鐘，觀察無(wú)滲血，無(wú)菌敷料覆蓋針眼。以上治療1 周1 次，共治療5 次。

所有針眼在3 d 內(nèi)注意保持清潔，避免污染。

1.6 觀察指標(biāo)

疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[7]：采用VAS 評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度，該評(píng)分“0 分”代表不痛，“10 分”代表患者能夠想象的最大疼痛強(qiáng)度。

WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[8]，評(píng)價(jià)每一個(gè)問卷問題，總指數(shù)積分用24 個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)（0～240 分）來(lái)表示，WOMAC 評(píng)分越高表示關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重，根據(jù)總積分，評(píng)估關(guān)節(jié)炎的輕重程度：輕度＜80 分，中度80～120 分，重度＞120 分。注：雙膝關(guān)節(jié)炎患者取其雙膝評(píng)分平均值。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制訂。痊愈：膝關(guān)節(jié)局部疼痛、壓痛完全消失，活動(dòng)功能無(wú)障礙，浮髕試驗(yàn)陰性；顯效：膝關(guān)節(jié)局部疼痛消失或明顯減輕，活動(dòng)功能改善明顯，壓痛或浮髕試驗(yàn)陰性；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)有一定程度改善，壓痛或浮髕試驗(yàn)弱陽(yáng)性；無(wú)效：膝部局部疼痛、壓痛以及活動(dòng)功能障礙等癥狀體征均無(wú)改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組間采用單因素方差分析進(jìn)行比較，兩兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 三組治療前后WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分、VAS評(píng)分比較

三組治療前WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、VAS 評(píng)分均低于治療前，且A 組低于B 組和C 組，且B 組低于C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 三組治療后臨床療效比較

A 組總有效率明顯高于B 組和C 組，B 組總有效率明顯高于C 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表1 三組治療前后WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、VAS 評(píng)分比較（分，）

表1 三組治療前后WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與B 組治療后比較，*P ＜0.05；與C 組治療后比較，#P ＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)經(jīng)筋病，“經(jīng)筋”首見于《靈樞·經(jīng)筋》篇，指十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚于筋肉關(guān)節(jié)的體系，經(jīng)筋起于四末，終于頭身，為諸筋的主干。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，其意為經(jīng)筋具有連接四肢百骸，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。“膝是筋之府”，即膝關(guān)節(jié)是經(jīng)筋結(jié)聚之處，膝關(guān)節(jié)周圍有三陰、三陽(yáng)經(jīng)筋，共同起到穩(wěn)定和活動(dòng)膝關(guān)節(jié)的作用[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為經(jīng)筋屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的筋膜系統(tǒng)，包括肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜等，當(dāng)經(jīng)筋損傷后形成的具有按壓疼痛、條索樣手感、分布在十二經(jīng)筋上特點(diǎn)的瘢痕結(jié)締組織，就是病變之筋即“結(jié)筋病灶點(diǎn)”，結(jié)筋病灶點(diǎn)影響了經(jīng)筋的緊張度，造成氣血津液運(yùn)行不暢，影響了氣血的濡養(yǎng)、溫煦等作用，并通過力線影響了經(jīng)筋的活動(dòng)，造成經(jīng)筋拘急僵緊的狀態(tài)，進(jìn)一步引起運(yùn)動(dòng)功能障礙[10]，膝的結(jié)筋病灶點(diǎn)使膝之筋出現(xiàn)粘連、痙攣及筋膜攣縮，或長(zhǎng)期應(yīng)力改變使膝之筋出現(xiàn)慢性勞損導(dǎo)致筋膜和肌肉的代償性增生和肥厚，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力的平衡失調(diào)，繼而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，所以膝骨關(guān)節(jié)炎的病理變化不僅是“骨”的問題，更多的是膝關(guān)節(jié)周圍“筋”的病變[11]。Moskowitz 等[12]提出關(guān)節(jié)疼痛主要是由關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生病變所導(dǎo)致。中醫(yī)認(rèn)為膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)是筋聚的地方，膝關(guān)節(jié)筋的損傷導(dǎo)致筋骨失衡，是膝關(guān)節(jié)炎的主要因素[13]，所以在治療結(jié)筋病灶點(diǎn)上應(yīng)注重筋骨平衡，以筋為先，增加筋的彈性和活動(dòng)度、軟化瘢痕組織即“解結(jié)”是治療關(guān)鍵，《靈樞·經(jīng)筋》中提到對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)的治療“治在燔針劫刺、以知為數(shù)、以痛為輸”，就是利用了這一特性軟化瘢痕結(jié)締組織達(dá)到治療的目的[10]，“解結(jié)法”是針灸理論的一個(gè)中醫(yī)治則，《靈樞·刺節(jié)真邪》提出“破而散之”“視而瀉之”的治法，也就是說針對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行治療，目的是解除經(jīng)筋粘連、痙攣[14]。

表2 三組治療后臨床療效比較

小針刀療法是現(xiàn)代針灸學(xué)家將原來(lái)針刺療法的“針”和現(xiàn)代手術(shù)療法的“刀”結(jié)合起來(lái)，在針上加上一小刃，沿經(jīng)絡(luò)走向剝離、疏通、松解，使經(jīng)氣頓暢，凝滯頓流，病除更速的方法。小針刀通過機(jī)械刺激，使小血管擴(kuò)張，加強(qiáng)局部病變組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，加快淋巴循環(huán)，提高了局部新陳代謝，起到鎮(zhèn)痙止痛的作用[15]。

骨贅和骨髓水腫是膝骨關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)[5]，針對(duì)骨刺和骨髓水腫區(qū)域以外的結(jié)筋病灶點(diǎn)本研究采取常規(guī)縱疏、橫剝的手法進(jìn)行治療，能夠解除肌肉痙攣、緩解疼痛、消除炎癥，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡，繼而起到延緩并逆轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程的作用[11]，對(duì)伴有骨刺和骨髓水腫部位采用上述“理刺”手法進(jìn)行治療，第一步和第二步先后在骨刺表面和筋骨連接處即骨刺尖處行橫剝縱疏手法，意在松解粘連，疏通阻滯，流暢氣血，刮除瘢痕、恢復(fù)“筋”的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而達(dá)到減輕或治愈疾病的目的[15]。因骨刺（骨贅）與膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限有關(guān)[16-17]，故第三步使用針刀在骨刺基底部位（刀口線平行關(guān)節(jié)線）刺入，結(jié)合第二步旨在“鏟削”骨刺，能起到“軟化”“搗碎”骨刺的作用，從而緩解疼痛[18]。因骨關(guān)節(jié)炎的疼痛和關(guān)節(jié)軟骨損傷與骨內(nèi)靜脈血流瘀滯引起骨內(nèi)壓增高有關(guān)[19]，故第四步使用針刀在骨刺所在髁（股骨髁或脛骨髁）的松質(zhì)骨區(qū)域即軟骨下骨下平行骨小梁刺入進(jìn)行“減壓”，葛恒清等[20]使用骨減壓針刺入骨髓腔內(nèi)降低骨髓腔壓力治療膝骨關(guān)節(jié)炎。骨減壓針相對(duì)較粗，創(chuàng)傷大，本研究使用Ⅱ型小號(hào)截骨針刀刺入股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端伴有骨髓水腫區(qū)域，創(chuàng)傷小，而且截骨刀相對(duì)堅(jiān)韌，能夠通過松質(zhì)骨刺入骨髓腔，達(dá)到降低骨內(nèi)壓，改善靜脈回流，起到減輕疼痛和治療的目的[21]。

因膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生后關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸合成減少[22]，小針刀治療結(jié)束后，本研究在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，可以補(bǔ)充患者外源性玻璃酸鈉，提高關(guān)節(jié)液中玻璃酸鈉的含量，還可以刺激內(nèi)源性玻璃酸鈉產(chǎn)生，改善關(guān)節(jié)液性狀，能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，抑制炎癥和防止軟骨變性，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)與再生，能減輕疼痛，改善功能[23-25]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在膝關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)上相近，均認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)平衡出了問題，本研究采用小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)外療法，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)炎結(jié)筋病灶點(diǎn)關(guān)節(jié)外舒筋理刺，穩(wěn)定髓腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，使骨內(nèi)壓平衡，“鏟削”骨刺，祛除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的因素，松解周圍粘連、痙攣的“經(jīng)筋”，恢復(fù)正常組織的張力，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)整體的力學(xué)平衡[3]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)內(nèi)療法，關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，通過參與水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)，構(gòu)成軟骨基質(zhì)，促進(jìn)自身玻璃酸鈉的合成，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，重建骨關(guān)節(jié)炎平衡系統(tǒng)[23]。小針刀舒筋理刺結(jié)筋病灶點(diǎn)結(jié)合注射玻璃酸鈉是針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)制，直達(dá)病所，有的放矢，內(nèi)外兼治，共同調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡，最終達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。