張秀萍

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院 骨科，河南 信陽(yáng) 464000)

肘關(guān)節(jié)為十分重要的關(guān)節(jié)，主要進(jìn)行屈伸活動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)。肘關(guān)節(jié)易發(fā)生骨折[1]。肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特殊，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若處理不當(dāng)，骨折愈合過程中極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙[2]。手術(shù)是臨床治療肘關(guān)節(jié)骨折的主要方式，術(shù)后若不配合有效的護(hù)理干預(yù)則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。有研究指出，早期綜合康復(fù)護(hù)理有利于改善復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者的肘關(guān)節(jié)功能[3]?；诖?，本研究旨在探討早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年2—10月于信陽(yáng)市中心醫(yī)院接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理的42例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者納入對(duì)照組。將2018年11月至2019年6月于信陽(yáng)市中心醫(yī)院接受早期綜合康復(fù)護(hù)理的43例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者納入觀察組。對(duì)照組：男24例，女18例；年齡22～63歲，平均(43.59±7.48)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg·m-2，平均(22.15±1.13)kg·m-2；骨折至入院接受治療時(shí)間2～13 h，平均(4.85±1.06)h；交通事故傷16例，高處墜落傷14例，摔傷9例，其他3例。觀察組：男24例，女19例；年齡23～62歲，平均(43.27±7.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg·m-2，平均(22.11±1.08)kg·m-2；骨折至入院接受治療時(shí)間2～12 h，平均(4.79±1.02)h；交通事故傷17例，高處墜落傷14例，摔傷8例，其他4例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折至入院接受治療時(shí)間、受傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT或MRI等檢查確診為復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折；②接受手術(shù)修復(fù)治療，肘關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定，骨折復(fù)位良好；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②凝血功能障礙；③合并認(rèn)知障礙或精神疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 患者接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理。術(shù)后3～6個(gè)月，經(jīng)X線檢查確認(rèn)骨折部位對(duì)位良好，取下外固定進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)并進(jìn)行生活能力訓(xùn)練。

1.3.2觀察組 患者接受早期綜合康復(fù)護(hù)理。(1)手術(shù)當(dāng)天待麻醉作用消退后，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢肌力訓(xùn)練，進(jìn)行張手、握拳練習(xí)，分別停留10 s左右，10次為1組，每日3～6組。(2)術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，活動(dòng)前口服止痛藥，囑患者取平臥位，緩慢上舉患肢，行肩關(guān)節(jié)前屈、水平外展、內(nèi)收等練習(xí)。針對(duì)無法上舉者，先行上臂肌力訓(xùn)練，而后被動(dòng)上舉肩關(guān)節(jié)。(3)術(shù)后第4～14天進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直訓(xùn)練，囑患者取平臥位，松開外支架，平放患肢，而后逐漸加大肘關(guān)節(jié)屈曲角度，在可耐受范圍內(nèi)活動(dòng)，手心朝向自己逐漸屈至90°，而后拳心向上緩慢伸直，注意不可強(qiáng)行伸直，一屈一伸為1次練習(xí)，10次為1組，每日進(jìn)行兩組訓(xùn)練。根據(jù)患者耐受程度可逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。(4)術(shù)后3～8周于外固定支架保護(hù)下逐漸行日常工作訓(xùn)練。術(shù)后8～12周拆除外固定支架，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)、肘關(guān)節(jié)屈伸功能強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度 對(duì)所有入選者進(jìn)行為期1 a的隨訪，觀察入選者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，采用肘關(guān)節(jié)角度計(jì)對(duì)患者肘關(guān)節(jié)屈伸角度進(jìn)行測(cè)量。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：優(yōu)，即屈≥140°，伸≤10°；良，即屈≥130°且<140°，伸>10°且≤40°；可，即屈≥120°且<130°，伸>40°且≤60°；差，即屈<120°，伸>60°。優(yōu)、良例數(shù)之和占總例數(shù)百分比為優(yōu)良率。

1.4.2疼痛程度 通過視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[4]對(duì)入選者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及干預(yù)3個(gè)月時(shí)患肢活動(dòng)時(shí)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高則疼痛程度越重。

1.4.3肘關(guān)節(jié)功能 通過Harris肘關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Harris elbow scale，HES)[5]對(duì)入選者干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及干預(yù)3個(gè)月時(shí)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為0～80分，優(yōu)秀為70～80分，良好為60～69分，中等為50～59分，較差為40～49分，差為<40分。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度優(yōu)良率較對(duì)照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度效果比較(n，%)

2.2 疼痛程度干預(yù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1、3個(gè)月時(shí)，兩組患肢活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組患肢活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.3 肘關(guān)節(jié)功能干預(yù)前，兩組HES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1、3個(gè)月時(shí)，兩組HES評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組HES評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HES評(píng)分比較分)

3 討論

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能也相當(dāng)重要，50%以上的手部功能需要通過肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)完成，若該關(guān)節(jié)不能發(fā)揮正常功能，70%的手部運(yùn)動(dòng)將受到限制[6]。因此，及時(shí)給予有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善肘關(guān)節(jié)骨折患者的關(guān)節(jié)功能尤為重要。

肘關(guān)節(jié)不同于其他上肢關(guān)節(jié)，發(fā)生骨折后更易產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊攣縮及僵直，約5%的肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者發(fā)生僵直，主要表現(xiàn)為軟組織破損后自我修復(fù)、互相粘連，或軟組織損傷后出血、淤血、機(jī)化[7-8]。肘關(guān)節(jié)僵直程度與原始損傷程度、患者主觀因素、外固定時(shí)間長(zhǎng)短等均存在緊密聯(lián)系。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理主張術(shù)后3～6個(gè)月對(duì)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理效果不佳。吳麗梅等[9]研究表明，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者接受早期綜合康復(fù)護(hù)理，可對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用，提高患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度優(yōu)良率較對(duì)照組高，觀察組干預(yù)1、3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分較對(duì)照組低，HES評(píng)分較對(duì)照組高。這提示早期綜合康復(fù)護(hù)理有助于減輕患者疼痛，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。早期綜合康復(fù)護(hù)理在手術(shù)當(dāng)天即開始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，通過持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)未受傷關(guān)節(jié)可有效預(yù)防由于長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的肌肉粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；可促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，利于關(guān)節(jié)處血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，緩解水腫癥狀[10]。通過綜合康復(fù)訓(xùn)練還可增加關(guān)節(jié)牢固性及穩(wěn)定性，同時(shí)加強(qiáng)局部肌肉活動(dòng)力量，降低失用性肌肉萎縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。

復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者接受早期綜合康復(fù)護(hù)理，可有效改善患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，減輕關(guān)節(jié)疼痛程度，提高肘關(guān)節(jié)功能。