蔡治東，婁淑杰，陳愛國，李安民，楊 劍，徐 霞，趙洪朋，蔣長好，項(xiàng)明強(qiáng)，許東升0，趙 靜，袁逖飛，張 力，王洪彪，溫家銀，陶 于，黨 挺，劉傳道，劉團(tuán)結(jié)，劉偉志0，鄧軒峰，韓 燕，曹 慧，王 興

（1.上海體育學(xué)院體育教育訓(xùn)練學(xué)院，上海200438；2.上海體育學(xué)院運(yùn)動科學(xué)學(xué)院，上海200438；3.揚(yáng)州大學(xué)體育學(xué)院，江蘇揚(yáng)州225009；4.上海體育學(xué)院心理學(xué)院，上海200438；5.華東師范大學(xué)體育與健康學(xué)院，上海200241；6.武漢體育學(xué)院健康科學(xué)學(xué)院，湖北武漢430079；7.沈陽體育學(xué)院體育教育學(xué)院，遼寧沈陽110102；8.首都體育學(xué)院運(yùn)動科學(xué)與健康學(xué)院，北京100191；9.廣州體育學(xué)院運(yùn)動與健康學(xué)院，廣東廣州510500；10.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海200092；11.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院，上海201100；12.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海200025；13.暨南大學(xué)粵港澳中樞神經(jīng)再生研究所，廣東廣州510632；14.上海健康醫(yī)學(xué)院體育部，上海201318；15.廣州體育學(xué)院體育教育學(xué)院，廣東廣州510500；16.南京師范大學(xué)體育科學(xué)學(xué)院，江蘇南京210097；17.西安體育學(xué)院經(jīng)濟(jì)與體育管理系，陜西西安710068；18.蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，江蘇蘇州215006；19.上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海200940；20.海軍軍醫(yī)大學(xué)心理系，上海200433；21.咸陽市精神病?？漆t(yī)院精神科，陜西咸陽713200；22.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437；23.湖南省第二人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心，湖南長沙430100）

老年人認(rèn)知衰退已成為全球性的公共健康問題。研究［1］結(jié)果顯示，我國 60～＜70 歲、70～＜80 歲、80 歲以上3 個年齡段輕度認(rèn)知障礙的患病率分別為9.93%、18.46%，26.13%。隊(duì)列研究［2］結(jié)果顯示，歐洲65 歲以上老年人的輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）發(fā)病率為9.5%。與正常同齡人相比，MCI患者患癡呆（dementia）的可能性更大，年轉(zhuǎn)化率接近10%［3］。到目前為止，尚無治療MCI 的特效藥，根據(jù)最新的MCI 臨床指導(dǎo)建議，應(yīng)降低患者的心血管危險因素水平，并對其采用認(rèn)知訓(xùn)練，提供社會交往機(jī)會［4］。因此，如何保持大腦健康、預(yù)防或延緩認(rèn)知功能衰退己成為老齡化社會亟待解決的問題。

體育鍛煉改善認(rèn)知的效果已逐漸被證實(shí)。最近的動物實(shí)驗(yàn)研究［5］發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動可刺激神經(jīng)元再生，降低β 淀粉樣蛋白沉積，從而改善小鼠的認(rèn)知功能，緩解阿爾茨海默病（AD）癥狀。我國學(xué)者［6］發(fā)現(xiàn)運(yùn)動后皮質(zhì)內(nèi)雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路被激活，進(jìn)一步運(yùn)用雙光子在體成像手段，發(fā)現(xiàn)跑步機(jī)訓(xùn)練可持續(xù)增加小鼠運(yùn)動皮質(zhì)內(nèi)Ⅴ層錐體神經(jīng)元的頂樹突棘發(fā)生，進(jìn)而改善神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提高運(yùn)動技能學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知功能。大量臨床實(shí)驗(yàn)和meta分析證實(shí)，體育鍛煉能改善或有效延緩各種認(rèn)知狀態(tài)人群的認(rèn)知衰退［7］，不同程度地改善MCI 患者的認(rèn)知功能，降低罹患癡呆風(fēng)險［8-10］，延緩癡呆患者的認(rèn)知衰退［11］。2017 年 12 月，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（American Academy of Neurology，AAN）正式將體育鍛煉作為干預(yù)手段推薦給MCI患者［12］。

雖然目前對體育鍛煉改善認(rèn)知功能已達(dá)成共識，但體育鍛煉各變量（運(yùn)動類型、時間、強(qiáng)度、頻率、周期）對認(rèn)知功能影響的量效關(guān)系仍不明確［7，13］，迫切需要臨床醫(yī)生、體育科研人員制訂體育鍛煉延緩認(rèn)知衰退量效關(guān)系的指導(dǎo)手冊。鑒于此，來自全國各高校、醫(yī)院的專家和學(xué)者共同探討并撰寫體育鍛煉延緩老年人認(rèn)知衰退的專家共識，為老年人和醫(yī)療工作者提供量效關(guān)系明確的體育鍛煉方案。

1 方法

1.1 證據(jù)水平和推薦等級

根據(jù)英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出的針對診斷性、前瞻性和治療性研究證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)，對相關(guān)研究證據(jù)水平進(jìn)行分級（表1、表2）。該體系是公認(rèn)的經(jīng)典評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)證據(jù)水平劃分為強(qiáng)證據(jù)、中等證據(jù)、弱證據(jù)、矛盾證據(jù)等4 個證據(jù)強(qiáng)度，分別對應(yīng)A、B、C、D 共4個推薦等級［14］。

表1 英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Evidence level and recommendations grades of Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

表2 推薦等級Table 2 Grades of recommendation

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為健康老年人、MCI 老年人、癡呆老年人、AD 老年人。②干預(yù)方式包括步行、功率自行車等鍛煉形式的有氧運(yùn)動；克服器械、彈力帶等鍛煉形式的抗阻運(yùn)動；2 種及以上鍛煉形式的多成分運(yùn)動；太極拳、八段錦等鍛煉形式的中國民族傳統(tǒng)體育運(yùn)動，并且詳細(xì)描述體育鍛煉頻率、強(qiáng)度、時間、周期等“運(yùn)動劑量”指標(biāo)。③結(jié)局指標(biāo)或部分結(jié)局指標(biāo)為認(rèn)知功能。④納入的文獻(xiàn)類型均為公開發(fā)表的RCT研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)方式為非運(yùn)動干預(yù)；②未報道具體干預(yù)手段、時間、頻率和強(qiáng)度；③干預(yù)方案含有非運(yùn)動干預(yù)的混雜因素，如維生素補(bǔ)劑、藥物等。

1.3 數(shù)據(jù)檢索

通過計算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、WoS（Web of Science）、中國知網(wǎng)（CNKI）等數(shù)據(jù)庫，檢索期限均從各個數(shù)據(jù)庫收錄起始年限至2019年10 月6 日。中文檢索詞為老年人、體育鍛煉、體育活動、運(yùn)動、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、身心運(yùn)動、太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、六字訣、運(yùn)動干預(yù)、輕度認(rèn)知障礙、認(rèn)知衰退、認(rèn)知障礙、癡呆、阿爾茨海默病、認(rèn)知功能、認(rèn)知表現(xiàn)、記憶、執(zhí)行功能；英文檢索詞為elderly、old people、exercise、physical activity、fitness、aerobic exercise、resistance training、mind-body exercise、Tai Chi、 Baduanjin、 Yijinjing、 Liuzijue、 exercise intervention、 mild cognitive impairment、cognitive decline、cognitive dysfunction、dementia、Alzheimer’s disease、cognitive function、cognitive performance、memory、executive function。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，且經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，并輔以手工檢索，必要時追溯所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取與編碼

由2 位研究員獨(dú)立提取被納入分析文獻(xiàn)的信息，用事先設(shè)計的資料提取表格提取信息，內(nèi)容包括以下3個方面。

（1）基本信息：作者，發(fā)表年份，試驗(yàn)對象樣本量、年齡、認(rèn)知狀況，方法學(xué)特征。

（2）試驗(yàn)干預(yù)特征信息：干預(yù)措施、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間、運(yùn)動周期、頻率，以及整體認(rèn)知、執(zhí)行功能、記憶功能等3個方面的結(jié)局指標(biāo)。

（3）體育鍛煉變量：鍛煉形式一般分為有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、多成分運(yùn)動（含有2 種及以上鍛煉形式）和身心運(yùn)動［7］。由于本文所納入的身心運(yùn)動全部為中國民族傳統(tǒng)體育運(yùn)動，所以將鍛煉形式劃分為有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、多成分運(yùn)動和中國民族傳統(tǒng)體育運(yùn)動。運(yùn)動頻率分為每周 1～2 次、3～4 次、5 次及以上；運(yùn)動強(qiáng)度分為低、較低、中、較高、高等5個等級。運(yùn)動強(qiáng)度具體標(biāo)準(zhǔn)（表3）：每次鍛煉時間劃分為＜30 min、30～60 min、＞60 min；周期劃分為＜12 周、12～24 周、＞24 周［7，13］。

表3 運(yùn)動強(qiáng)度等級劃分Table 3 Exercise intensity grading

1.5 效應(yīng)量計算

效應(yīng)量計算方法：運(yùn)用Cohen［16］的公式計算效應(yīng)量，即d=（MPost-MPre）/SDP，其中：MPre代表干預(yù)前 2 組均值之差，MPost代表干預(yù)后2 組均值之差，SDP代表合并標(biāo)準(zhǔn)差；d＜0.2為極小效應(yīng)量，0.2≤d＜0.5為小效應(yīng)量，0.5≤d＜0.8為中效應(yīng)量，d≥0.8為大效應(yīng)量。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

全文判定證據(jù)水平、證據(jù)強(qiáng)度和推薦等級均以英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)（表1）和證據(jù)等級推薦表（表2）為重要依據(jù)，在此基礎(chǔ)上，參考PEDro量表［17-18］和“CONSORT 2010 聲明”［19］，從方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量兩方面輔助評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。PEDro量表包括11 個維度的方法學(xué)質(zhì)量評價，“符合標(biāo)準(zhǔn)”“隨機(jī)分配”“分配隱藏”“基線均衡”“對受試者施盲”“對治療師施盲”“對結(jié)果評估施盲”“退出率≤15%”“意向分析”“組間統(tǒng)計比較”“點(diǎn)估計和變異性測量”，其中“符合標(biāo)準(zhǔn)”不計分，總分為10 分，＜4 分為“質(zhì)量差”，4～5分為“中等質(zhì)量”，6～8分為“質(zhì)量較好”，9～10 分為“高質(zhì)量”，只納入中等質(zhì)量以上的文獻(xiàn)?！癈ONSORT 2010 聲明”針對的是RCT 報告質(zhì)量形成的標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋了題目和摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、其他等7個方面的清晰信息共25個條目的規(guī)范要求。文獻(xiàn)質(zhì)量由2 位研究者獨(dú)立進(jìn)行并互相復(fù)核，若有分歧，則由第3位作者共同討論決定。

1.7 專家共識形成方法

專家團(tuán)隊(duì)由24 名來自全國高校、醫(yī)院的教授、副教授、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和研究員等組成，65%為教授，9%為副教授，9%為主任醫(yī)師，13%為副主任醫(yī)師，4%為研究員，專業(yè)背景涉及體育教育訓(xùn)練學(xué)、運(yùn)動心理學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、康復(fù)學(xué)等專業(yè)。各專家根據(jù)納入文獻(xiàn)的證據(jù)水平、證據(jù)強(qiáng)度、推薦等級分別給出各自的意見，意見等級分為“①同意”“②既不同意也不反對”“③不同意”3 個選項(xiàng)：選擇同意的比例高于75%，則納入該條目；若低于75%，則共同研討，并再次征求意見，直至同意比例高于75%。

2 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索得到2 895 篇文獻(xiàn)并導(dǎo)入Endnote X7 軟件，除重后得到文獻(xiàn)2 040篇。篩選過程由2位作者獨(dú)立進(jìn)行，若有分歧，則由第3位作者共同討論決定是否納入。閱讀題目與摘要后獲得477 篇文獻(xiàn)，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩獲得48篇文獻(xiàn)，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終有39篇文獻(xiàn)納入本研究（圖1）。

3 體育鍛煉延緩認(rèn)知衰退的可能機(jī)制

3.1 體育鍛煉改善認(rèn)知老化的心血管機(jī)制

隨著年齡的增大，心血管功能逐步下降，進(jìn)而導(dǎo)致靜息態(tài)腦血流（CBF）下降，而CBF下降與認(rèn)知功能的衰退有關(guān)［20］。在安靜狀態(tài)下進(jìn)行記憶編碼任務(wù)，健康老年人后扣帶回和海馬的腦灌注量顯著高于MCI老年人［21］，海馬腦灌注量高的老年人罹患AD的概率低［22］，因此，心血管功能可能是認(rèn)知衰退的重要中介。

體育鍛煉尤其是有氧鍛煉可顯著改善心血管功能，提升大腦的血液循環(huán)速度和供氧能力，從而使大腦的組織細(xì)胞得到更多的營養(yǎng)維護(hù)大腦功能。該假說認(rèn)為體育鍛煉通過提高心血管功能改善認(rèn)知功能［23］，這也解釋了為何許多經(jīng)典研究都采用有氧運(yùn)動方案。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature selection flow

3.2 體育鍛煉改善認(rèn)知老化的腦結(jié)構(gòu)機(jī)制

隨著年齡的增長，外側(cè)前額葉皮質(zhì)、海馬等腦組織出現(xiàn)腦細(xì)胞凋亡速度加快的現(xiàn)象。老年人在顳葉、前額葉、頂葉的灰質(zhì)密度，靠近外側(cè)與第三腦室前內(nèi)側(cè)區(qū)的白質(zhì)密度顯著降低［24］。經(jīng)常參加體育鍛煉可減緩與增齡相關(guān)的額葉、頂葉和顳葉皮質(zhì)密度的下降趨勢［25］，有效延緩MCI患者海馬體積的萎縮［26］。有研究［27］利用彌散張量成像技術(shù)測量了腦白質(zhì)纖維束的體積，發(fā)現(xiàn)有氧鍛煉使海馬體積增加了2%～16%。Brinke等［28］對女性MCI患者進(jìn)行了6個月的隨機(jī)對照運(yùn)動干預(yù)試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)束后的核磁共振（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)有氧鍛煉組左側(cè)海馬體積明顯增大。有研究［29］利用體素形態(tài)學(xué)測量方法（voxel-based morphometry，VBM）分析運(yùn)動干預(yù)前后大腦額葉、頂葉及扣帶皮質(zhì)等區(qū)域灰質(zhì)體積變化情況，發(fā)現(xiàn)有氧鍛煉和拉伸鍛煉均能增大灰質(zhì)體積。上述多項(xiàng)研究通過先進(jìn)手段發(fā)現(xiàn)長期有規(guī)律的體育鍛煉改變了大腦的結(jié)構(gòu)，特別是與記憶等有關(guān)的海馬的變化。

3.3 體育鍛煉改善認(rèn)知老化的分子機(jī)制

β 淀粉樣蛋白（Aβ）和tau 蛋白是AD 病理學(xué)說中的2 種重要物質(zhì)。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，跑輪運(yùn)動抑制了小鼠淀粉前體蛋白（APP）降解為Aβ［30］，降低了小鼠 Ser404、Ser202、Thr231 等磷酸化位點(diǎn)的 tau 蛋白磷酸化水平［31］。人體試驗(yàn)也有類似的研究結(jié)果，通過運(yùn)動干預(yù)發(fā)現(xiàn)AD 患者淀粉樣斑塊減少［32］，抗阻運(yùn)動顯著提高老年人的短時記憶力，試驗(yàn)組外周血胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平增高［33］。有氧運(yùn)動能促進(jìn)人腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）的合成與釋放，海馬和大腦皮質(zhì)等負(fù)責(zé)高級認(rèn)知功能的腦區(qū)含有大量BDNF［34］，而 BDNF 能通過影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活程度促進(jìn)神經(jīng)元的功能，進(jìn)而提高中央執(zhí)行功能、記憶和學(xué)習(xí)能力［35］。Erickson等［36］從分子標(biāo)志物和大腦結(jié)構(gòu)的角度驗(yàn)證了有氧運(yùn)動對老年人認(rèn)知功能的促進(jìn)作用，干預(yù)后試驗(yàn)組BDNF 增加11%、海馬容積增加2%。

meta 分析結(jié)果顯示，規(guī)律運(yùn)動可提高體內(nèi)BDNF水平［37-38］，抗阻運(yùn)動可能會促進(jìn)血漿同型半胱氨酸（homocysteine）與IGF-1 的分泌［39］。體育鍛煉可改善大腦的代謝，促進(jìn)大腦中更多的樹突分支和突觸生長，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。

4 有氧運(yùn)動延緩老年人認(rèn)知衰退的量效關(guān)系

4.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表4 顯示，共納入有氧運(yùn)動干預(yù)老年人認(rèn)知功能的文獻(xiàn)11 篇共12 項(xiàng)RCT 研究，涉及正常老年人和MCI老年人共計517人。其中：5篇文獻(xiàn)納入老年人年齡均值為75歲以上，6篇年齡均值在65歲左右；6篇研究對象為正常老年人，5篇研究對象為MCI老年人；有氧運(yùn)動項(xiàng)目包括步行、慢跑、功率自行車、游泳等；所有文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了鍛煉頻次、強(qiáng)度、時間、周期。

所有納入文獻(xiàn)均為RCT 研究，有3 篇文獻(xiàn)存在方法學(xué)或依從率低等問題。6 篇文獻(xiàn)PEDro 得分為5分，4 篇得分在 6～8 分，1 篇為 9 分，均值為 5.9 分。根據(jù)“CONSORT 2010 聲明”進(jìn)行評估，納入文獻(xiàn)均包含題目、摘要、前言、方法、結(jié)果、討論和其他等7 個方面的清晰信息。綜合評判，納入文獻(xiàn)質(zhì)量相對較高，最終確定 9 項(xiàng)為Ⅰ級證據(jù)水平［28，40-46］、3 項(xiàng)為Ⅱ級證據(jù)水平［44，47-48］。

4.2 有氧運(yùn)動各鍛煉變量對老年人認(rèn)知功能結(jié)局指標(biāo)的影響

表4 顯示，從每周鍛煉頻率角度分析，共4 項(xiàng)研究選擇每周鍛煉2 次的運(yùn)動方案，其中：2 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)涉及執(zhí)行功能，結(jié)果表明均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.19、1.05）；3 項(xiàng)研究結(jié)局指標(biāo)涉及記憶功能，結(jié)果表明1 項(xiàng)為正向效應(yīng)（效應(yīng)量為0.58），2 項(xiàng)為負(fù)向效應(yīng)。有8 項(xiàng)研究選擇每周鍛煉3～4 次運(yùn)動方案，其中：結(jié)局指標(biāo)涉及執(zhí)行功能的有4項(xiàng)，結(jié)果表明均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.71、0.65、0.68、0.29）；結(jié)局指標(biāo)涉及整體認(rèn)知功能的有3 項(xiàng)，結(jié)果表明均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.37、0.69、0.61）；結(jié)局指標(biāo)涉及記憶功能的有3項(xiàng)，結(jié)果表明均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.67、0.45、0.42）。

表4 有氧運(yùn)動干預(yù)老年人認(rèn)知功能的研究特征Table 4 Characteristics of aerobic exercise training interventions to improve cognition function in the elderly

推薦意見：建議每周3～4 次的鍛煉頻率，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從鍛煉強(qiáng)度角度分析，有9 項(xiàng)研究選擇中等強(qiáng)度運(yùn)動方案，其中：2 項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果均具正向效應(yīng)；4 項(xiàng)結(jié)局涉及記憶功能，僅2 項(xiàng)結(jié)局具有正向效應(yīng)；5項(xiàng)結(jié)局涉及執(zhí)行功能，結(jié)果均為正向效應(yīng)。有2 項(xiàng)研究采用高強(qiáng)度運(yùn)動方案，結(jié)局指標(biāo)涉及整體功能、記憶功能各1項(xiàng)，結(jié)果表明均具有正向效應(yīng)。有1 項(xiàng)研究采用低強(qiáng)度運(yùn)動方案，結(jié)局指標(biāo)涉及記憶功能和執(zhí)行功能，結(jié)果表明均具有正向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用中等強(qiáng)度，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從每次鍛煉時間角度分析，選擇30 min以內(nèi)運(yùn)動方案的研究有3項(xiàng)，結(jié)局指標(biāo)涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能的研究分別為2 項(xiàng)、1 項(xiàng)，結(jié)果表明均具有正向效應(yīng)。選擇30～60 min 方案的有9 項(xiàng)，結(jié)局指標(biāo)涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能的分別為1 項(xiàng)、5 項(xiàng)和6 項(xiàng)，結(jié)果表明對執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能均具有正向效應(yīng)，有2項(xiàng)研究對記憶功能具有負(fù)向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用30～60 min 的鍛煉時間，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從干預(yù)周期角度分析，選擇12周以內(nèi)的運(yùn)動方案有5 項(xiàng)研究，結(jié)局指標(biāo)涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能的研究各有2項(xiàng)，結(jié)果表明均具有正向效應(yīng)；選擇12～24 周運(yùn)動方案的有6 項(xiàng)，結(jié)局指標(biāo)涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能的分別為1項(xiàng)、3項(xiàng)和4項(xiàng)，結(jié)果表明對執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能具有正向效應(yīng)，有1項(xiàng)對記憶功能有負(fù)向效應(yīng)。選擇24周以上運(yùn)動方案的有1項(xiàng)，結(jié)局指標(biāo)選擇記憶功能，結(jié)果表明具有負(fù)向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用12～24 周鍛煉周期，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

4.3 有氧運(yùn)動專家推薦方案

有氧運(yùn)動是指在運(yùn)動過程中主要以糖和脂肪的有氧氧化供能的運(yùn)動，是目前研究認(rèn)知功能最常用的運(yùn)動干預(yù)形式之一，干預(yù)效果已得到了眾多試驗(yàn)性研究和系統(tǒng)綜述的證實(shí)。Baker 等［43］將 33 名 MCI 患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度有氧運(yùn)動組（跑步機(jī)、功率自行車）和拉伸組，經(jīng)過6個月每周4次、每次45～60 min的干預(yù)后，患者的多種認(rèn)知功能得到顯著改善（Ⅰ級證據(jù)）。Tsai等［40］將64名老年人隨機(jī)分為步行組、乒乓球組和對照組，發(fā)現(xiàn)經(jīng)6 個月中等強(qiáng)度、每周3 次、每次40 min 步行鍛煉的老年人，其在完成N-back 任務(wù)、Task-switching 任務(wù)時P3 波幅均增大，反應(yīng)時均縮短（Ⅰ級證據(jù)）。Albinet 等［49］的RCT 研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)21周、每周2 次、每次60 min 的游泳鍛煉顯著改善了受試者的Stroop 任務(wù)表現(xiàn)和詞語廣度測試成績（Ⅰ級證據(jù)）。游泳項(xiàng)目并不適合所有老年人，且有一定的危險性，所以降低其推薦等級。有關(guān)運(yùn)動劑量研究［50］發(fā)現(xiàn)：每次體育鍛煉時間為31～45 min的效果好于15～30 min；6個月以上干預(yù)周期效果好于1～3個月（Ⅰ級證據(jù)）。根據(jù)上述分析結(jié)果和證據(jù)水平、推薦等級標(biāo)準(zhǔn)制定如下有氧運(yùn)動方案（表5）。

表5 有氧鍛煉運(yùn)動方案循證推薦Table 5 The evidence-based exercise prescription for aerobic trainning

5 抗阻運(yùn)動延緩老年人認(rèn)知衰退的量效關(guān)系

5.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

如表6 所示，納入以抗阻運(yùn)動改善老年人認(rèn)知衰退的文獻(xiàn)10 篇共14 項(xiàng)研究，涉及正常人和MCI 患者共859人，抗阻運(yùn)動的主要形式是器械抗阻、彈力帶抗阻和徒手抗阻等3 種形式。研究對象年齡均值75 歲以上的有2篇文獻(xiàn)，75歲以下的有8篇文獻(xiàn)。

表6 抗阻運(yùn)動干預(yù)老年人認(rèn)知功能的研究特征Table 6 Characteristics of resistance exercise training interventions to improve cognition function in the elderly

所有納入文獻(xiàn)均為RCT研究，10篇文獻(xiàn)PEDro得分在6～8分，均值為7分，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較高。根據(jù)“CONSORT 2010聲明”進(jìn)行評估，納入文獻(xiàn)均包含題目、摘要、前言、方法、結(jié)果、討論和其他等7個方面的清晰信息，特別是部分文獻(xiàn)對分配隱藏和盲法均有詳細(xì)說明，報告質(zhì)量較高。綜合評判，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，最終將所有納入文獻(xiàn)的證據(jù)水平定為Ⅰ級。

5.2 抗阻運(yùn)動各鍛煉變量對老年人認(rèn)知功能的影響

表6 顯示，從每周鍛煉頻率角度分析：共11 項(xiàng)研究選擇每周鍛煉1～2 次的方案，其中：有1 項(xiàng)涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量為0.42）；4項(xiàng)研究涉及記憶功能，其中只有1項(xiàng)具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量為0.32）；8 項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，結(jié)果均具有正向效應(yīng)（效果量分別為0.20、0.34、0.20、0.40、1.18、0.40、0.21、0.13）。3 項(xiàng)研究采用每周鍛煉3～4 次的方案，2項(xiàng)涉及整體認(rèn)知功能，其中1項(xiàng)具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量為0.42）；2項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，其中1項(xiàng)具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量為0.65）。

推薦意見：建議采用每周2次的鍛煉頻率，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從鍛煉強(qiáng)度角度分析：10 項(xiàng)研究選擇高等強(qiáng)度，其中1 項(xiàng)涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果具有負(fù)向效應(yīng)；2 項(xiàng)研究涉及記憶功能，其中1 項(xiàng)具有正向效應(yīng)；10 項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，其中9 項(xiàng)具有正向效應(yīng)。4 項(xiàng)研究選擇中等強(qiáng)度鍛煉方案，2項(xiàng)涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果均具有正向效應(yīng)；2 項(xiàng)涉及記憶功能，其中1 項(xiàng)具有正向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用中、高強(qiáng)度鍛煉方案，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從鍛煉時間角度分析，設(shè)計方案呈現(xiàn)高度一致性，納入的14 項(xiàng)RCT 鍛煉時間全部選擇每次30～60 min。3項(xiàng)研究涉及整體認(rèn)知功能，其中2項(xiàng)具有正向效應(yīng)；4 項(xiàng)研究涉及記憶功能，其中2 項(xiàng)具有正向效應(yīng)；10項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，其中9項(xiàng)具有正向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用30～60 min 的鍛煉時間，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從鍛煉周期角度分析：2 項(xiàng)研究選擇12 周以下的鍛煉周期，對整體認(rèn)知功能均具有正向效應(yīng)；3項(xiàng)研究采用12～24 周的鍛煉周期，涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能，均具有負(fù)向效應(yīng)；10 項(xiàng)研究采用24周以上的鍛煉周期，3 項(xiàng)涉及記憶功能，其中2 項(xiàng)具有正向效應(yīng)，9 項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，結(jié)果均具有正向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用24周的鍛煉周期，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

5.3 抗阻運(yùn)動專家推薦方案

抗阻運(yùn)動俗稱力量訓(xùn)練，是一種特定的骨骼肌群對抗外部阻力的運(yùn)動。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會、美國心臟協(xié)會、美國老年病學(xué)會等將抗阻運(yùn)動作為促進(jìn)身體健康的主要體育運(yùn)動類別之一，并建議每周至少進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動［15］（Ⅰ級證據(jù)）?？棺栌?xùn)練顯著提高了受試者 IGF-1 水平［60］，而 IGF-1 可增強(qiáng)突觸的可塑性和神經(jīng)元的存活率［61］，促進(jìn)海馬神經(jīng)生長［62］，顯著改善老年人的抑制控制［63］。前人的meta分析發(fā)現(xiàn)：抗阻訓(xùn)練對老年人的執(zhí)行功能和整體認(rèn)知功能有正向效應(yīng)，但對記憶功能的影響較弱，且每周3 次鍛煉效果好于每周 2 次［64］（Ⅰ級證據(jù)）；鍛煉強(qiáng)度為 70%～79%1RM，每周鍛煉2次，每次鍛煉2～3組，每組重復(fù)7～9次的鍛煉效果最佳［65］（Ⅰ級證據(jù)）。

根據(jù)前人研究結(jié)果和本文的研究結(jié)果制定的延緩老年人認(rèn)知衰退的運(yùn)動方案如表7所示。

表7 抗阻運(yùn)動方案循證推薦Table 7 The evidence-based exercise prescription for resistance trainning

6 多成分運(yùn)動延緩老年人認(rèn)知衰退的量效關(guān)系

6.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

如表8 所示，納入多成分運(yùn)動干預(yù)老年人認(rèn)知功能的文獻(xiàn)共9 篇，涉及正常人群、MCI 患者、癡呆患者共計703人。多成分運(yùn)動項(xiàng)目包括有氧運(yùn)動與抗阻運(yùn)動組合，有氧運(yùn)動與平衡組合，有氧與抗阻、平衡共同組合等形式。研究對象年齡均值為85 歲以上的有3篇文獻(xiàn)（33.3%），75 歲以上的有4 篇文獻(xiàn)（44.5%），65歲左右的有2篇文獻(xiàn)（22.2%）。

所有納入文獻(xiàn)均為RCT 研究。2 篇文獻(xiàn)存在方法學(xué)或依從率低等方面的問題；4 篇文獻(xiàn)PEDro 得分為 4～5 分，5 篇文獻(xiàn)為 6～8 分，均值為 6.2，文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量總體水平在中等以上。根據(jù)“CONSORT 2010 聲明”進(jìn)行評估，納入文獻(xiàn)均包含題目的清晰摘要、前言、方法、結(jié)果、討論和其他等7個方面的清晰信息，有些文獻(xiàn)在樣本量確定、盲法、意向性治療、實(shí)驗(yàn)注冊等方面未描述清楚，影響了文獻(xiàn)質(zhì)量。綜合評判，納入文獻(xiàn)質(zhì)量相對較高，最終確定：7 項(xiàng)為Ⅰ級證據(jù)水平［11，66-71］，2項(xiàng)為Ⅱ級證據(jù)水平［72-73］。

6.2 多成分運(yùn)動各鍛煉變量對老年人認(rèn)知功能的影響

如表8 所示，從鍛煉頻率角度分析：2 項(xiàng)研究選擇每周鍛煉2 次方案，涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能，結(jié)果均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.09、0.07、0.50）；6 項(xiàng)研究選擇每周鍛煉 3～4 次方案，4 項(xiàng)涉及整體認(rèn)知功能，其中3項(xiàng)具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.48、1.25、0.89），3 項(xiàng)涉及記憶功能且均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.42、0.16、1.11），3 項(xiàng)涉及執(zhí)行功能且均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.37、1.04、1.14）；1項(xiàng)研究選擇每周鍛煉5次的方案，涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量為1.02）。

表8 多成分運(yùn)動干預(yù)老年人認(rèn)知功能的研究特征Table 8 Characteristics of multicomponent exercise training interventions to improve cognition function in the elderly

推薦意見：建議采用每周3～4 次的鍛煉頻率，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從鍛煉強(qiáng)度角度分析：5 項(xiàng)研究選擇中等強(qiáng)度鍛煉方案，整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能均涉及的3 項(xiàng)，除1 項(xiàng)對整體認(rèn)知功能具有負(fù)向效應(yīng)外，其他均具有正向效應(yīng)；2項(xiàng)研究選擇高強(qiáng)度鍛煉方案，結(jié)果對整體認(rèn)知功能有正向效應(yīng)；2項(xiàng)采用低強(qiáng)度鍛煉方案，涉及3個認(rèn)知領(lǐng)域，結(jié)果均有正向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用中等強(qiáng)度鍛煉方案，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從每次鍛煉時間分析：2 項(xiàng)研究采用30 min 以下方案，涉及整體認(rèn)知功能的2 項(xiàng)，結(jié)果均具有正向效應(yīng)，涉及記憶功能、執(zhí)行功能的各1 項(xiàng)，結(jié)果具有正向效應(yīng)；6 項(xiàng)采用 30～60 min 的方案，4 項(xiàng)涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果3 項(xiàng)具有正向效應(yīng)，涉及記憶功能、執(zhí)行功能的各2 項(xiàng)，結(jié)果均具有正向效應(yīng)；1 項(xiàng)采用60 min 以上的方案，結(jié)果對記憶功能、執(zhí)行功能具有正向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用30～60 min 的鍛煉時間，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從運(yùn)動周期角度分析：4項(xiàng)研究選擇12周以內(nèi)的方案，涉及整體認(rèn)知功能的3項(xiàng)，2項(xiàng)具有正向效應(yīng)，涉及記憶功能、執(zhí)行功能的各2項(xiàng)，結(jié)果均具有正向效應(yīng)；3項(xiàng)選擇12～24周的方案，涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能等3個認(rèn)知領(lǐng)域，結(jié)果均具有正向效應(yīng)；2項(xiàng)選擇24周以上的方案，涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能等3個認(rèn)知領(lǐng)域，結(jié)果均具有正向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用12～24 周的鍛煉周期，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

6.3 多成分體育運(yùn)動專家推薦方案

大腦額葉是認(rèn)知功能的主要腦區(qū)，與抑制相關(guān)的腦區(qū)位于右額下回，與工作記憶相關(guān)的腦區(qū)位于左前扣帶回、左前運(yùn)動皮質(zhì)、右額下回，與任務(wù)轉(zhuǎn)移相關(guān)的腦區(qū)分布于雙側(cè)額葉皮質(zhì)［74］，這可能是影響體育鍛煉類型對認(rèn)知功能干預(yù)效果的神經(jīng)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。不同類型的體育鍛煉可能通過不同的途徑影響認(rèn)知功能，多成分的運(yùn)動干預(yù)包含有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、協(xié)調(diào)、平衡等各個方面，對認(rèn)知的影響也是多方面的，所以對整體認(rèn)知功能的影響更明顯。一項(xiàng)為期9 周的RCT 研究［11］結(jié)果顯示，抗阻聯(lián)合有氧的多成分運(yùn)動比單純有氧鍛煉更有助于延緩癡呆患者認(rèn)知功能的下降（Ⅰ級證據(jù)），包含有氧、抗阻、平衡的多成分運(yùn)動，干預(yù)12個月后，顯著改善老年人的整體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能和記憶［75］（Ⅰ級證據(jù)）。近幾年的多項(xiàng) meta 分析［76-78］也得到了類似結(jié)果，類似的研究結(jié)果也在MCI和癡呆患者身上發(fā)現(xiàn)［79］（Ⅰ級證據(jù)）。

根據(jù)前人研究結(jié)果和本文的研究結(jié)果制定的延緩老年人認(rèn)知衰退的多成分運(yùn)動方案如表9所示。

表9 多成分運(yùn)動方案循證推薦Table 9 The evidence-based prescription of multicomponent exercise

7 中國民族傳統(tǒng)體育延緩老年人認(rèn)知衰退的量效關(guān)系

7.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

如表10所示，納入運(yùn)用中國民族傳統(tǒng)體育方式干預(yù)老年人認(rèn)知的文獻(xiàn)共9篇，涉及正常、MCI、癡呆3類人群，共計835人，涉及的中國民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目包括太極拳7篇文獻(xiàn)（占77.8%）、八段錦1篇文獻(xiàn)（占11.1%）、六字訣1篇文獻(xiàn)（占11.1%）。研究對象年齡均值為75歲左右的有6篇文獻(xiàn)（占66.7%），65歲左右的有3篇文獻(xiàn)（占33.3%）。

表10 中國民族傳統(tǒng)體育運(yùn)動干預(yù)對老年人認(rèn)知功能的研究特征Table 10 Characteristics of Chinese traditional exercise training interventions to improve cognition function in the elderly

所有納入文獻(xiàn)均為RCT研究。5篇文獻(xiàn)的PEDro得分在6～8分，4篇文獻(xiàn)的PEDro得分在9～10分，平均得分7.8分，方法學(xué)質(zhì)量較高。根據(jù)“CONSORT 2010聲明”進(jìn)行評估，納入文獻(xiàn)均包含題目、摘要、前言、方法、結(jié)果、討論和其他等7個方面的清晰信息，有些文獻(xiàn)在盲法、實(shí)驗(yàn)注冊等方面未描述清楚，影響了文獻(xiàn)質(zhì)量，但文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。綜合評判，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，最終將所有納入文獻(xiàn)的證據(jù)水平定為Ⅰ級。

7.2 中國民族傳統(tǒng)體育各鍛煉變量對老年人認(rèn)知功能的影響

如表10 所示，從鍛煉頻率角度分析：6 項(xiàng)研究選擇每周鍛煉3～4 次的方案，4 項(xiàng)涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為1.20、0.60、0.40、0.22）；3 項(xiàng)研究涉及記憶功能，結(jié)果均顯示具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.39、0.17、0.40）；4 項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，有2 項(xiàng)顯示具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為0.53、0.17）；3 項(xiàng)研究選擇每周鍛煉 5 次及以上的方案，涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果均具有正向效應(yīng)（效應(yīng)量分別為1.99、1.35、1.08）。

推薦意見：建議采用每周3～5 次的鍛煉頻率，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從運(yùn)動強(qiáng)度角度分析，納入的所有文獻(xiàn)均未具體描述干預(yù)的運(yùn)動強(qiáng)度，但通過閱讀全文發(fā)現(xiàn)基本都是中等及以下強(qiáng)度?？刂七\(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)用中國民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目改善老年人認(rèn)知衰退需要解決的重要問題。由此筆者認(rèn)為，中等強(qiáng)度為弱證據(jù)，推薦等級為C。

從每次鍛煉時間分析：3 項(xiàng)研究選擇30 min 以下的方案，均涉及整體認(rèn)知功能，結(jié)果均具有正向效應(yīng)；2 項(xiàng)研究涉及記憶功能，結(jié)果均具有正向效應(yīng)；2 項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，結(jié)果具有負(fù)向效應(yīng)；4項(xiàng)研究選擇30～60 min 的方案，涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能、執(zhí)行功能的研究分別為4 項(xiàng)、1 項(xiàng)、2 項(xiàng)，結(jié)果均具有正向效應(yīng)。

推薦意見：建議采用30～60 min 的鍛煉時間，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

從鍛煉周期的角度分析：4 項(xiàng)研究選擇12 周及以下的運(yùn)動方案，涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能的研究各2 項(xiàng)，結(jié)果均具有正向效應(yīng)；3 項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，其中2 項(xiàng)研究具有正向效應(yīng)；3 項(xiàng)研究選擇12～24周的運(yùn)動方案，結(jié)果對整體認(rèn)知功能有正向效應(yīng)；2項(xiàng)研究選擇24 周以上的方案，涉及整體認(rèn)知功能、記憶功能的分別為2項(xiàng)、1項(xiàng)，結(jié)果均具有正向效應(yīng)，1項(xiàng)研究涉及執(zhí)行功能，結(jié)果顯示為負(fù)向效應(yīng)。

推薦等級：建議采用12～24 周的鍛煉周期，Ⅰ級證據(jù)，推薦等級為A。

7.3 中國民族傳統(tǒng)體育運(yùn)動專家推薦方案

中國民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目眾多，目前用于老年人認(rèn)知干預(yù)較多的項(xiàng)目主要有太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等。以太極拳為代表的中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，融合傳統(tǒng)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、五行學(xué)說，將身體運(yùn)動與吐納術(shù)相結(jié)合，注重“形與神俱”“天人合一”，講究“以心行意，以意導(dǎo)體，以氣運(yùn)身”，力求達(dá)到心、意、力、氣、形的高度統(tǒng)一，不斷進(jìn)行動作方向、幅度、勁力、速度上的調(diào)整運(yùn)動，練習(xí)時不僅需記憶訓(xùn)練，還需多種更高層次的認(rèn)知（如感知速度、視覺空間能力、注意力、多任務(wù)處理和計劃）來保持姿勢的穩(wěn)定性，使肢體運(yùn)動過程中的相關(guān)腦區(qū)也得到活動，刺激大腦細(xì)胞興奮性，有利于維持大腦感知覺功能，改善老年人記憶力，達(dá)到健腦的功效［89-90］。此外，練習(xí)的組織方式多為群體學(xué)習(xí)，為練習(xí)者提供了一個智力交流（社會互動）的平臺，減輕壓力、緩解焦慮，進(jìn)一步促進(jìn)認(rèn)知功能的改善［91］。

RCT研究發(fā)現(xiàn)，太極拳比步行能更好地改善心肺功能和能量代謝水平［92］（Ⅰ級證據(jù)），長期太極拳、八段錦鍛煉可改善額頂葉腦網(wǎng)絡(luò)連接［93］，增加額中溝、島葉環(huán)形溝下段、顳上回、枕顳溝和舌回等大腦區(qū)域的皮質(zhì)厚度［94-95］（Ⅱ級證據(jù)），有效提高血漿BDNF 的濃度［88］（Ⅰ級證據(jù)）。

根據(jù)本文研究結(jié)果制定的中國民族傳統(tǒng)體育延緩老年人認(rèn)知衰退的體育鍛煉方案如表11所示。

表11 中國民族傳統(tǒng)體育運(yùn)動方案循證推薦Table 11 The evidence-based prescription of Chinese traditional exercise

8 結(jié)論

體育鍛煉延緩老年人認(rèn)知衰退的正向效應(yīng)已被廣泛證實(shí)，不同的體育鍛煉變量（類型、頻率、強(qiáng)度、時間、周期）產(chǎn)生的認(rèn)知效益不同，在制訂體育鍛煉方案時應(yīng)根據(jù)人群的特點(diǎn)、目標(biāo)認(rèn)知功能等因素全面考量，這已形成共識。

在運(yùn)動延緩老年人認(rèn)知衰退的試驗(yàn)中，體育鍛煉各變量在鍛煉周期上多選擇12～24周，在每次鍛煉時間上多選擇30～60 min，在每周鍛煉頻率上多選擇2～3 次，有氧運(yùn)動和多成分運(yùn)動推薦中等強(qiáng)度，抗阻運(yùn)動推薦中、高強(qiáng)度，中國民族傳統(tǒng)體育運(yùn)動推薦中等強(qiáng)度，這已形成共識。

作者貢獻(xiàn)聲明：蔡治東設(shè)計論文框架，收集資料，完成論文初稿，并根據(jù)其余23名作者的意見進(jìn)行修改。第2～24位作者對論文初稿提出修改意見。所有作者對共識主要觀點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)可程度評級，并形成終稿。