陳云霞 郭亞茹 魏玲娟 張雅 王媛 王乾坤

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

失禁性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis,IAD)是指皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露在尿液或糞便中引起的皮膚損傷與炎癥[1]。 主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、皮膚浸漬、糜爛甚至剝脫, 好發(fā)于臀部、會(huì)陰部、腹股溝等部位。 ICU 重癥患者是IAD 發(fā)生的高危人群，其皮膚屏障功能受多重因素的影響，如失禁頻繁發(fā)作、移動(dòng)能力受限、營(yíng)養(yǎng)狀況差、鎮(zhèn)靜藥物的使用等。 據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道, 在 ICU 患者中 IAD 的發(fā)病率為 20.4%～36.0%。IAD 不僅給患者帶來(lái)生理、心理的痛苦, 嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量, 還給護(hù)理工作帶來(lái)了挑戰(zhàn), 也是目前公認(rèn)的導(dǎo)致壓力性損傷的危險(xiǎn)因素之一[3]。 研究[4]表明目前ICU 護(hù)理人員對(duì)IAD 知識(shí)的掌握程度存在一定的不足, 特別是在IAD 防治措施方面。根本原因分析法（root cause analysis, RCA）是一種回溯性失誤分析方法, 經(jīng)由回溯性調(diào)查過(guò)程, 收集各種主、客觀資料, 區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因, 探求改善策略以減少失誤的發(fā)生[5-6]，當(dāng)前在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中廣泛應(yīng)用并取得良好的效果[7-9]。 為了盡可能減少失禁性皮炎的發(fā)生，本研究對(duì)2017 年1 月至12 月發(fā)生失禁性皮炎的101例患者進(jìn)行了根因分析, 找出其發(fā)生的原因, 制定改進(jìn)措施并實(shí)施, 收到良好效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2017 年 1 月至 2019 年 2 月收入神經(jīng)內(nèi)科ICU 的失禁患者， 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①排便頻次≥3 次/天，或大便失禁；②會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）[10]評(píng)分≥7 分；③患者家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)會(huì)陰及肛周存在皮膚損傷, 如IAD、 壓力性損傷、皮膚撕裂等； ②住院時(shí)間＜48 h 或干預(yù)時(shí)間＜5 天患者出院或死亡。 共納入206 例，其中男129 例，女77例，腦血管疾病147 例，神經(jīng)肌肉疾病19 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染31 例，其他 9 例。 其中干預(yù)前 101 例，干預(yù)后105 例。

1.2 方法

1.2.1 成立 RCA 小組 2018 年 1 月成立 RCA 小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，病區(qū)傷口造口小組護(hù)士4 名（其中1 名護(hù)士獲得省級(jí)傷口造口?？谱o(hù)士證書(shū)，1 名護(hù)士為院內(nèi)傷口造口小組成員），主治醫(yī)生2 名。 收集資料前由組長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行根本原因分析法相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)成員分別負(fù)責(zé)收集整理資料、參與原因分析與對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施的督導(dǎo)檢查工作。

1.2.2 找出事件發(fā)生的遠(yuǎn)端和近端原因 小組成員采用“頭腦風(fēng)暴”，對(duì) 2017 年 1 月至 12 月 101 例患者中IAD 事件發(fā)生的原因及過(guò)程進(jìn)行深度剖析， 再搜集證據(jù)以佐證， 最后應(yīng)用魚(yú)骨圖逐一列出IAD 事件發(fā)生相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、患者、材料方法、管理等方面的原因，見(jiàn)圖1。

1.2.3 確認(rèn)根本原因 利用Why’s 根本原因分析工具追溯患者IAD 事件發(fā)生的根本原因，見(jiàn)圖2。 小組成員從近端原因中得到患者IAD 事件發(fā)生的根本原因?yàn)椋翰^(qū)對(duì)IAD 患者管理機(jī)制落實(shí)不到位、各工作小組IAD 護(hù)士配備不均以及病區(qū)缺乏IAD 標(biāo)準(zhǔn)防控流程。

1.2.4 對(duì)策

1.2.4.1 實(shí)行“護(hù)士-IAD 小組-護(hù)士長(zhǎng)管理機(jī)制” 針對(duì)IAD 患者施行護(hù)士-IAD 小組-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理機(jī)制，包括護(hù)士評(píng)估、IAD 小組討論、制定措施、實(shí)施評(píng)價(jià)、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督、質(zhì)控。 護(hù)士評(píng)估內(nèi)容包括：①患者病情評(píng)估，評(píng)估患者一般情況、認(rèn)知水平、移動(dòng)能力、胃腸道功能、用藥、水腫程度、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，及時(shí)查找腹瀉或大便失禁的原因并進(jìn)行對(duì)癥處理；②IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)用Nix 制定的PAT，評(píng)估患者發(fā)生肛周及會(huì)陰部皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 總分4～12 分，分值越高，危險(xiǎn)性越高。 4～6 分屬于低風(fēng)險(xiǎn)，7～12 分為高危風(fēng)險(xiǎn)。 若 PAT 評(píng)分≥7 分，即屬于 IAD 高危風(fēng)險(xiǎn)，小組成員需要立即對(duì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理； ③大便類型評(píng)估，采用布里斯托大便分類表[11]，將大便分為七型，一、二型表示硬便，三、四型表示正常大便,五至七型表明液態(tài)糞便有或無(wú)更小的成形糞便； ④IAD 嚴(yán)重程度評(píng)估，使用IAD 專家小組于2015 年共同制訂的《IAD 嚴(yán)重程度評(píng)估表（IADS）》[12],它是目前最新的 IAD 評(píng)估工具。

IAD 小組依據(jù)評(píng)估結(jié)果討論、 制定護(hù)理干預(yù)措施，規(guī)范化管理IAD。 具體內(nèi)容如下：每日晨填寫(xiě)皮膚交班表，晨交班時(shí)由RCA 小組護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)共同和醫(yī)生溝通患者的腹瀉、便失禁情況。 患者一旦發(fā)生腹瀉、大便失禁，立即通知醫(yī)生并使用PAT、布里斯托大便分類法、IADS 評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后， 根據(jù)IAD 防控流程圖進(jìn)行干預(yù)。 每班對(duì)護(hù)理干預(yù)措施有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。 腹瀉、大便失禁結(jié)束后3 天內(nèi)，由組長(zhǎng)安排小組成員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、登記并制作PPT，每個(gè)月小組集中匯報(bào)1 次，對(duì)每位患者腹瀉、大便失禁的病因、醫(yī)療干預(yù)方法、護(hù)理干預(yù)措施、干預(yù)效果的評(píng)價(jià)進(jìn)行討論。 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)IAD 患者護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)督、質(zhì)控，確保IAD 相關(guān)護(hù)理工作的及時(shí)性、有效性。

1.2.4.2 合理分配RCA 小組成員工作 根據(jù)科室護(hù)理人員的排班模式 （每班工作時(shí)長(zhǎng)12 h、4 組排班制）， 將原有傷口造口護(hù)士2 名增加至每組1 名共4名，保證每個(gè)班次均有RCA 小組成員，保證壓瘡小組工作的連續(xù)性。

1.2.4.3 制定IAD 防控標(biāo)準(zhǔn)流程 IAD 小組成員通過(guò)大量文獻(xiàn)閱讀[13-16]及頭腦風(fēng)暴法，收集適合科室采納的措施,運(yùn)用循證實(shí)踐進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià),制定IAD 防控流程，見(jiàn)圖3。

1.2.5 效果評(píng)價(jià)

1.2.5.1 比較兩組患者IAD 發(fā)生率，IAD 發(fā)生率 (%) =大便失禁患者出現(xiàn)IAD 的例數(shù)/大便失禁患者例數(shù)×100%。

1.2.5.2 比較兩組患者發(fā)生IAD 的嚴(yán)重程度， 參考2015 全球IAD 專家小組編制的IAD 嚴(yán)重度分類工具[17]，將 IAD 分為 3 類:①高危人群,皮膚完整無(wú)發(fā)紅,但存在危險(xiǎn)因素；②輕度IAD,皮膚出現(xiàn)紅斑，但皮膚完整；③中重度IAD,皮膚出現(xiàn)紅斑且完整性受損。若患者不存在失禁,則發(fā)生的皮膚損傷不屬于IAD。

1.2.5.3 比較應(yīng)用RCA 前后護(hù)士失禁性皮炎知信行水平， 在廣泛閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì) “ICU 護(hù)士失禁性皮炎知信行調(diào)查問(wèn)卷”。 該問(wèn)卷共24 個(gè)條目，包括3 個(gè)維度：①關(guān)于失禁性皮炎知識(shí)的認(rèn)知程度，均為單項(xiàng)選擇題，選擇正確得4 分、錯(cuò)誤為0 分，總分0～44 分；②針對(duì)失禁性皮炎的態(tài)度，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“不同意”到“非常同意”，分別計(jì) 1～4 分，總分 7～28 分；③對(duì)失禁性皮炎采取的行為，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，由“從不”到“經(jīng)常”分別計(jì) 1～4 分， 總分 6～24 分。 該問(wèn)卷 Cronbach’s α系數(shù)為0.831,具有良好的信效度。共發(fā)放問(wèn)卷37 份，收回有效問(wèn)卷37 份，有效回收率100%。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立錄入，核對(duì)無(wú)誤后使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、問(wèn)卷評(píng)分等計(jì)量資料滿足正態(tài)分布時(shí)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 用t 檢驗(yàn)進(jìn)行差異性檢驗(yàn)；IAD 嚴(yán)重程度等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、 構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者發(fā)生IAD 情況比較。干預(yù)后患者IAD 發(fā)生率、嚴(yán)重程度及愈合時(shí)間均明顯優(yōu)于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 護(hù)士知信行水平比較。 干預(yù)后護(hù)士在失禁性皮炎知信行問(wèn)卷的知識(shí)維度、 行為維度及總分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)前后護(hù)士在信念維度的得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)表 3。

3 討論

3.1 根因分析法有利于降低失禁性皮炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)前IAD 的發(fā)生率高于干預(yù)后（P＜0.05）；干預(yù)后 IAD 嚴(yán)重程度、愈合時(shí)間明顯優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。分析原因可能為應(yīng)用根因分析法找出引起IAD 的根本原因， 并根據(jù)根本原因建立從會(huì)陰部皮膚、大便類型、IAD 嚴(yán)重程度的全面評(píng)估和從失禁、 腹瀉第1 天直至結(jié)束的全程評(píng)估流程；選擇了最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)（皮膚處于完整狀態(tài)時(shí))和隔離大便接觸皮膚的干預(yù)方法(造口袋和三腔氣囊尿管)。 因此，在失禁或腹瀉結(jié)束，去除造口袋或三腔氣囊尿管后，患者的皮膚仍處于完好狀態(tài)。本研究中，兩組IAD 嚴(yán)重程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[18]。干預(yù)后發(fā)生8 例IAD均因?yàn)椴扇∽o(hù)理干預(yù)措施前已發(fā)生IAD， 充分說(shuō)明了根因分析法有助于控制IAD,提高護(hù)理質(zhì)量。

表1 RCA 前后患者一般資料比較

表2 RCA 前后IAD 發(fā)生例數(shù)、嚴(yán)重程度及愈合時(shí)間比較

表 3 RCA 前后 ICU 護(hù)士 IAD 知信行水平比較（分，）

表 3 RCA 前后 ICU 護(hù)士 IAD 知信行水平比較（分，）

組別 n 知識(shí)維度 信念維度 行為維度 總分干預(yù)前 37 23.59±7.48 26.43±2.53 16.63±3.37 66.16±9.17干預(yù)后 37 26.37±5.97 27.04±2.23 18.00±3.07 71.59±8.96 t 2.354 3.692 5.137 7.741 P 0.006 0.134 0.014 0.001

3.2 根因分析法提升護(hù)士對(duì)失禁性皮炎的認(rèn)知水平和行為能力 本研究中干預(yù)前護(hù)師IAD 知信行總分為（66.16±9.17）分，處于及格水平。 而知識(shí)維度得分僅（23.59±7.48）分，低于及格分，與張曉雪等[19]研究結(jié)果一致； 說(shuō)明護(hù)士對(duì)IAD 相關(guān)知識(shí)的掌握水平有待提高，可能與護(hù)士自身IAD 知識(shí)缺乏、培訓(xùn)少和重視程度不足有關(guān)。 因此，病區(qū)可成立傷口造口小組并帶領(lǐng)護(hù)士閱讀、總結(jié)IAD 相關(guān)文獻(xiàn)，參加學(xué)術(shù)講座、培訓(xùn)班等多種形式的學(xué)習(xí)，同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)士自主學(xué)習(xí)，通過(guò)全面、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士對(duì)IAD 的認(rèn)知。 行為維度得分僅為（16.63±3.37）分，低于及格水平，說(shuō)明缺乏預(yù)防IAD 的有效評(píng)估和方法，除了與護(hù)士對(duì)IAD發(fā)生的預(yù)見(jiàn)性和防范意識(shí)不足有關(guān)外， 也與病區(qū)無(wú)IAD 防控流程有關(guān)。理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是促使行為改變的基礎(chǔ)，護(hù)士對(duì)IAD 的專業(yè)知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致其未意識(shí)到IAD 發(fā)生的嚴(yán)重性， 進(jìn)而缺乏自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。 本研究通過(guò)應(yīng)用根因分析法，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)IAD 相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和教育，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力、擴(kuò)充專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備、提高護(hù)士對(duì)IAD 相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知能力，使其深刻認(rèn)識(shí)到IAD 發(fā)生的嚴(yán)重性及危害性， 進(jìn)而轉(zhuǎn)變其預(yù)防態(tài)度，規(guī)范其預(yù)防行為[20]，護(hù)士依照具體流程護(hù)理患者，實(shí)行主動(dòng)干預(yù)，有效的規(guī)范了護(hù)理人員對(duì)皮膚護(hù)理的臨床實(shí)踐，減少了IAD 的發(fā)生。

4 小結(jié)

根因分析法是通過(guò)對(duì)問(wèn)題的分析提高護(hù)理人員的安全意識(shí)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力[21]。在失禁性皮炎防治過(guò)程中利用RCA 分析法，從影響IAD 預(yù)防措施有效落實(shí)的基礎(chǔ)上分析原因，在人員培訓(xùn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，干預(yù)時(shí)機(jī)的把握，護(hù)理措施的執(zhí)行等方面進(jìn)行改進(jìn)，有效降低了神經(jīng)內(nèi)科ICU 患者失禁性皮炎的發(fā)生率，提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量。