謝肖 朱建君 張家陽 陳琦雯

摘 要：我國正面臨著老齡化的困擾，現(xiàn)階段各級醫(yī)療資源分配不均，老年人養(yǎng)老醫(yī)療體系薄弱等問題日益成為各家庭、社會、國家的負擔。依托于大數(shù)據(jù)以及智慧社區(qū)，對各類醫(yī)療資源進行整合利用，利用社區(qū)醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是解決老年人看病難、養(yǎng)老難的有效辦法，并為完善我國智慧社區(qū)醫(yī)療體系提出建議。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù); 智慧社區(qū); 社區(qū)醫(yī)院; 老年人醫(yī)療; 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

中圖分類號：G913.6 ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? 文章編號：1006-3315（2021）1-196-003

1.引言

近年來，我國人口數(shù)量及人口比例不斷向老齡化發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計，2018年我國65歲及以上人口比重達到11.9%，老年撫養(yǎng)比提高至16.8%。與之伴隨的是我國慢性病患病率逐年持續(xù)上升，總發(fā)病人數(shù)已高達2.6億人，其中65歲及以上老年人占比達78.4%，高比例的患病率以及死亡率已成為各家庭、社會、國家的負擔。并且我國醫(yī)療資源高度緊張且利用不均衡，難以高效治療此類疾病。因此，建立完善可靠的老年人居家養(yǎng)老醫(yī)療模式迫在眉睫。有學者提出以智慧社區(qū)作為載體，對老年人進行居家養(yǎng)老的模式創(chuàng)新[1]，也有學者通過構(gòu)建智慧城市評價指標體系，明確要加強智慧基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[2]。在大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)研究方面，還有學者基于工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)的背景，提出相應(yīng)的大數(shù)據(jù)平臺架構(gòu)和處理流程，指出包括數(shù)據(jù)分析和管理、安全服務(wù)等方面的應(yīng)用[3]。本文在此基礎(chǔ)上，強調(diào)智慧社區(qū)、社區(qū)醫(yī)院、政府等部門之間的數(shù)據(jù)收集與處理，建立以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的老年人居家養(yǎng)老醫(yī)療模式。有望成為我國解決養(yǎng)老難、防控慢性病、緩和醫(yī)療資源等問題的有效方法。

2.國內(nèi)外基層醫(yī)療現(xiàn)狀比較分析

2.1中國臺灣地區(qū)

臺灣在1995年實行全民健康保險制度，通過依托于各級醫(yī)院建立“社區(qū)醫(yī)療群”，取消原本單獨設(shè)置的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，以社區(qū)診所為基礎(chǔ)，大型綜合醫(yī)院為主體，形成“共同照顧門診”[4]。加強了診所與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，并建立起社區(qū)范圍的關(guān)注居民的“社區(qū)照顧網(wǎng)絡(luò)”。近年來，臺灣不斷改善社區(qū)醫(yī)療群管理體系，完善對醫(yī)院內(nèi)外社區(qū)老人的檢查護理，利用保險制度對病人進行分流就診，充分利用基層醫(yī)療資源并有效地緩和了公共衛(wèi)生資源緊缺的問題，極大地方便了民眾就醫(yī)。形成了“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”這一基本醫(yī)療服務(wù)運行模式。

2.2日本

日本實行由基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)為一體的綜合性醫(yī)療服務(wù)[5]。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供疾病治療、日常健康管理、老年人介護幫助等服務(wù)，將單一的、分散的各基層醫(yī)療機構(gòu)整合成為全覆蓋、高流通的聯(lián)合醫(yī)療體系。其家庭醫(yī)師對社區(qū)居民日常的健康管理負責，將有轉(zhuǎn)入?？苹蚓C合醫(yī)院這一需求的社區(qū)患者辦理轉(zhuǎn)診工作，并提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。這一制度幫助社區(qū)居民病患“早發(fā)現(xiàn)，早治療”，提高醫(yī)療資源的利用效率。

2.3韓國

近年，韓國開發(fā)了小規(guī)模的護理療養(yǎng)模式體系，即合法的小型療養(yǎng)設(shè)施由護士獨立經(jīng)營。在收治10人以下、由護士負責的的療養(yǎng)院中，可以不用配置專任醫(yī)師、管理人員、辦公室人員等職位，只要配置護士，生活輔導(dǎo)員，物理治療師，以后可逐漸擴大規(guī)模[6]。這極大地緩解了韓國人力不足與醫(yī)療資源需求量大之間的矛盾。韓國小規(guī)模的護理療養(yǎng)模式體系緊密聯(lián)系社區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)，保持社區(qū)可持續(xù)性健康發(fā)展，同時也提高了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用率。

2.4我國基層醫(yī)療現(xiàn)狀

2.4.1國家投入不足。在各級政府將主要財政力量投資于經(jīng)濟建設(shè)這一歷史原因下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)由于缺乏財政支持，其發(fā)展受限。隨著近年來各地醫(yī)療體制改革的深入，各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入雖有所增加，但仍存在多用于改善大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)備，對基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的扶持力度欠缺等問題。這必然導(dǎo)致基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無法更新先進醫(yī)療設(shè)備，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，改善看病就醫(yī)環(huán)境，因此無法從根本上提高社會信可度。

2.4.2醫(yī)療體制問題。1987年，國家開始推行醫(yī)療衛(wèi)生承包責任制。這將導(dǎo)致大部分醫(yī)院自負盈虧，然而醫(yī)療設(shè)備以及高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員的購買與培養(yǎng)成本極高，于是醫(yī)院只能以市場化方式籌集經(jīng)費。這就需要大型綜合醫(yī)院能夠收治更多的病人從而減少赤字，導(dǎo)致大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橥|(zhì)性的競爭激烈的關(guān)系，使社區(qū)醫(yī)院首診成為空中樓閣。

2.4.3社區(qū)醫(yī)療功能弱化。隨著我國醫(yī)學人才的培養(yǎng)機制以及各級醫(yī)院的需求向著專科細分的方向發(fā)展，我國也培養(yǎng)出了大量在相關(guān)專業(yè)前沿領(lǐng)域具有突破性成就的人才，但是缺少應(yīng)用和服務(wù)于基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生這一現(xiàn)象普遍出現(xiàn)。由于全科醫(yī)生的缺失，相比于大型綜合醫(yī)院而言，必然導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)能力較差、醫(yī)療隊伍體系不完善等問題。造成社區(qū)居民即使遭遇普通病癥仍到大型綜合醫(yī)院就診這一現(xiàn)象，進而導(dǎo)致醫(yī)療資料配置不合理，造成醫(yī)療資料持續(xù)性緊張。

2.4.4基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)認可度低。一項丁香園對受訪者的調(diào)查顯示：68.3%的受訪者對周邊社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平持懷疑態(tài)度，并且61.2%的病患會首先選擇二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)就診[7]。合理的就診路徑應(yīng)是正金字塔型，即大部分患者先在基層社區(qū)醫(yī)院進行診療，再由社區(qū)醫(yī)院進行分流，將疑難雜癥患者轉(zhuǎn)移到大型綜合醫(yī)院救治。而目前，大部分病患的就診路徑變?yōu)榈菇鹱炙?，即患者無論大病小病，優(yōu)先選擇大型綜合醫(yī)院就診，這就導(dǎo)致了大型綜合醫(yī)院醫(yī)療資源的緊張，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源的浪費。因而提高社區(qū)群眾對基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的認可度，降低對大型綜合醫(yī)院的依賴性也是發(fā)展社區(qū)醫(yī)院的重點。

2.4.5基層醫(yī)療數(shù)據(jù)匱乏。在新基建政策的推行下，國家日益促進大數(shù)據(jù)與智慧社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老的結(jié)合，但由于我國醫(yī)療資源分配的不均勻、信息資源分享的局限性以及相關(guān)信息人才的缺乏等問題，仍然阻礙著基層社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展[8]。因為紙質(zhì)化記錄和信息化不完全這些問題的存在，利用信息化來規(guī)范醫(yī)療流程和提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量的優(yōu)勢無法真正落實，難以建立以“患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式。

2.5小結(jié)

我國臺灣、日本、韓國都建立起完整的合理化的全民醫(yī)保制度對民眾進行醫(yī)療保障，并且注重基層醫(yī)療體系，都具有類似“健康守門人”的機構(gòu)或系統(tǒng)，其職責是對社區(qū)居民進行初診，然后根據(jù)居民的健康狀況與醫(yī)療資源進行分級治療，在基層社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院之間建立完善的雙向轉(zhuǎn)診機制，并實現(xiàn)醫(yī)療信息和資源的共享。極大程度上方便了居民的診治，并且這種細致的醫(yī)療服務(wù)也方便了老年人居家養(yǎng)老。此機制充分利用基層醫(yī)療資源，緩和了大型綜合醫(yī)院人均醫(yī)療資源匱乏的問題。同時，依托于基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，建立起各地區(qū)聯(lián)動的醫(yī)療結(jié)構(gòu)關(guān)系網(wǎng)，加強地區(qū)之間的信息交流，甚至達到國家層次的醫(yī)療信息匯總分析。其建立的全民電子醫(yī)療檔案和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的處理，在完善相關(guān)醫(yī)療保障體系的同時，實現(xiàn)了對民眾的健康管理以及對醫(yī)療資源配置的監(jiān)測。

我國基礎(chǔ)醫(yī)療體系尚未完善，筆者認為，首先各地政府應(yīng)吸收借鑒臺灣地區(qū)的經(jīng)驗，明確基層社區(qū)醫(yī)院和大型綜合醫(yī)院之間的職能分工和相互合作，做好各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，處理好多方利益均衡問題。在整合和配置現(xiàn)有醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，逐步加大政府投入，改善相應(yīng)的政策措施，最后建立具有全民性質(zhì)的基礎(chǔ)醫(yī)療體制。

3.智慧社區(qū)居家老人醫(yī)療體系建設(shè)基礎(chǔ)及數(shù)據(jù)處理流程

3.1智能設(shè)備

3.1.1智能手表。智能手表方便攜帶，對使用者無額外身體負擔，方便老年人使用。其主要功能是處理和計算監(jiān)測對象生命體征數(shù)據(jù)。功能如下圖1所示：

3.1.2智能床墊。部分地區(qū)晝夜溫差較大，為實時監(jiān)測老年人入睡時狀態(tài)，及時應(yīng)對和匯報突發(fā)狀況，記錄體征狀況，可配置智能床墊。詳細功能如下所示：（1）離床/在床記錄：記錄在床時間、睡眠狀況，進行睡眠健康分析;（2）心率監(jiān)測：監(jiān)測睡眠時心率，進行實時比對;（3）智能報警：如遇突發(fā)狀況，進行立刻報警。

3.1.3生理傳感器。生理傳感器主要用于檢測老年人的體溫、血氧等復(fù)雜數(shù)據(jù)，與其他智能設(shè)備協(xié)同工作，進行數(shù)據(jù)比對，不僅提高生命體征數(shù)據(jù)監(jiān)測的準確性和穩(wěn)定性，而且可用于系統(tǒng)的智能學習，提供個性化健康數(shù)據(jù)。

3.2居家老人健康狀況實時數(shù)據(jù)處理流程

首先，老年人佩戴的智能設(shè)備將數(shù)據(jù)傳輸至服務(wù)器，之后服務(wù)器負責老年人身體數(shù)據(jù)的記錄以及信息的交換與處理，獲取的數(shù)據(jù)實時地上傳系統(tǒng)云端并保存在老人的電子健康檔案中，從而對老年人的身體各項數(shù)據(jù)進行綜合分析[10]。在數(shù)據(jù)異常時，由無線路由器向關(guān)聯(lián)的手機、平板（配偶、子女等親屬）等移動設(shè)施發(fā)出警報，可由配偶、子女等親人對老年人進行進一步聯(lián)系與詢問，并可向社區(qū)醫(yī)院進行求助。如圖2所示：

4.以社區(qū)醫(yī)院為依托的智慧社區(qū)居家老人醫(yī)療功能分類

4.1數(shù)據(jù)分析

計劃在社區(qū)醫(yī)院建立一套具有關(guān)聯(lián)性的信息處理設(shè)施，主要用于對關(guān)聯(lián)的老年人所佩戴的終端設(shè)備進行數(shù)據(jù)的處理與交流，并依據(jù)使用者過往的就診檔案與健康狀況判斷老年人此時的身體狀況，也可作為病情改善或惡化的參照。并為后續(xù)為老年人進行醫(yī)療服務(wù)時提供依據(jù)。

4.2個性化醫(yī)療

作為我國的基層醫(yī)療機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)院分布廣泛并且與病人可建立獨立深化的醫(yī)療關(guān)系。以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ)，集合全部社區(qū)居民的醫(yī)療信息和電子檔案，初步完成覆蓋全國的基礎(chǔ)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，并依托各項網(wǎng)絡(luò)軟件技術(shù)對居民過往的身體數(shù)據(jù)進行處理分析，實現(xiàn)個人醫(yī)療健康信息的連續(xù)性管理，實現(xiàn)醫(yī)療健康的個性化定制與管理，以人為本地提供針對性服務(wù)[9]。因而在提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源質(zhì)量和利用率的同時，更能有效緩解大型綜合醫(yī)院的就診壓力。

4.3分級診療

建立并完善分級診療模式，首先是基層首診，即普通病癥直接由基層社區(qū)醫(yī)院診斷，在基層首診的基礎(chǔ)上要實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和上下聯(lián)動的結(jié)合，建立健全急慢分治的醫(yī)療體系[10]。預(yù)設(shè)大型綜合醫(yī)院每日門診的數(shù)量和規(guī)模，做好病患的引流工作，支持和引導(dǎo)病人首先進入基層醫(yī)院就診，逐步增強基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)能力，并承擔大型綜合醫(yī)院的普通門診、醫(yī)療護理和康復(fù)等服務(wù)。

4.4醫(yī)養(yǎng)結(jié)合（老年人慢性病和康復(fù)療養(yǎng)）

據(jù)調(diào)查我國70%以上的慢性病患者為老年群體，而慢性病的治療周期長，耗費高且難以治愈。國內(nèi)綜合性醫(yī)院目前存在的問題主要有，一是救治重點為急性重癥患者，而對于病患后期的醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)治療，以及存在殘疾障礙的老人，無法提供穩(wěn)定的持續(xù)性護理治療，存在價格高、醫(yī)療資源緊張等問題;二是存在富裕的老人在病癥解除可以出院的情況下，仍占用醫(yī)療資源，加劇了大型綜合醫(yī)院醫(yī)療資源的緊缺的問題。

而對于養(yǎng)老機構(gòu)而言，由于大部分養(yǎng)老機構(gòu)缺乏相應(yīng)的醫(yī)療水平，無法為老年人提供有效的醫(yī)療服務(wù)。在老年人患病后，其子女需要在養(yǎng)老機構(gòu)、綜合醫(yī)院與家庭之間奔波往返，這會造成時間成本的增加，即不利于病癥的控制與采取救治的最佳時間，以及增加子女的生活壓力。

因此將基層醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)二者相互協(xié)調(diào)，建立健全基層醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機制，協(xié)同做好老年人疾病控制、管理和康復(fù)工作。因此，通過建立依托于社區(qū)醫(yī)院的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的有機結(jié)合，推動傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)型迫在眉睫，這也將會大幅改善我國老年人生活質(zhì)量與提高醫(yī)療資源的利用率。

5.以政府為主體的基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療戰(zhàn)略初步構(gòu)想

政府需分級建立省、市、縣級電子醫(yī)療健康檔案和全民醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心，并建立各級同步更新的共享平臺，促進數(shù)據(jù)的交換與資源的共享，實現(xiàn)“跨層級、跨機構(gòu)、跨部門”[11]。醫(yī)療模式的改革必將基于完備的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)中心和共享平臺，作為重要的基礎(chǔ)性醫(yī)療戰(zhàn)略資源，它的應(yīng)用發(fā)展至關(guān)重要。筆者認為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的收集應(yīng)從基層開始。首先，建立起全民電子醫(yī)療檔案，實現(xiàn)全國范圍的醫(yī)療信息實時更新。其次，將所在地區(qū)患者的就診情況、轉(zhuǎn)診流向等數(shù)據(jù)動態(tài)化、可視化地呈現(xiàn)，詳實記錄患者患病、就診、用藥的情況。最后，基于大數(shù)據(jù)平臺對轄區(qū)內(nèi)常見病例、慢性病例和突發(fā)病例的就診率進行分析，檢測統(tǒng)計本地居民的患病類型、用藥種類、康復(fù)情況等重要數(shù)據(jù)，用于政府對特定疾病的預(yù)防、診治，方便政府協(xié)調(diào)各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源分配問題，達到特病特治、高效診療的目標。實現(xiàn)國家層面對疾病的控制、特定藥品的研發(fā)等醫(yī)療戰(zhàn)略。

6.總結(jié)及建議

6.1加大政府投入

各級政府應(yīng)首先了解當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機構(gòu)的分布及經(jīng)營情況，實現(xiàn)基層醫(yī)療全覆蓋。其次，建立并完善社區(qū)醫(yī)療體系，對社區(qū)醫(yī)院加大財政投入，增加醫(yī)療資源，改善診療環(huán)境，提高醫(yī)療水平。最后，應(yīng)加大對基層醫(yī)療的宣傳，統(tǒng)一管理社區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)，合理設(shè)置其輻射范圍，并實現(xiàn)醫(yī)療資源分配最優(yōu)。

6.2完善分級診治體系

應(yīng)以我國臺灣地區(qū)、日本、韓國的經(jīng)驗為基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情，建立和完善基層醫(yī)療體系及醫(yī)療保險制度之后，將醫(yī)療保險、基層醫(yī)療、患者建立成一個有機的整體。充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，使大部分常見病、普通癥狀的患者能夠在社區(qū)醫(yī)院得到充分的診療服務(wù)，小部分嚴重患者則轉(zhuǎn)移到大型綜合醫(yī)院進行針對性治療。這樣必將改善社區(qū)醫(yī)院無人問津的現(xiàn)狀，也將緩和大型綜合醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺的問題，達到分級診治的目的。

6.3注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)

截至2016年底，全國共有全科醫(yī)生20.91萬人。平均每萬人口僅擁有1.51名全科醫(yī)生，遠低于發(fā)達國家[12]。為保證我國基層醫(yī)療制度的建立與完善，勢必加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度。政府必須建立起一套有效的激勵機制，一是建立有效的經(jīng)濟激勵，通過貧困學生畢業(yè)返回生源地服務(wù)一定期限這一政策減免被認定為貧困的醫(yī)學生在校期間的學習和生活費用;二是擴寬職業(yè)前景，在評定職稱、崗位編制、晉升等方面優(yōu)先考慮;三是拓展當?shù)厝漆t(yī)生的發(fā)展前景，通過提高其社會地位、經(jīng)濟報酬等方式吸引大量優(yōu)秀人才參與到基層醫(yī)療服務(wù)的隊伍中[13]。

6.4發(fā)揮物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的能動性

現(xiàn)今，我國正在大力發(fā)展依托于5G技術(shù)的物聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)，這給予了醫(yī)療數(shù)據(jù)建設(shè)的良好環(huán)境。政府應(yīng)大力鼓勵相關(guān)企業(yè)和科研單位創(chuàng)新研發(fā)自主的數(shù)據(jù)平臺，加大對高精尖設(shè)備的投入，逐漸形成完整高效的產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)。在具體技術(shù)應(yīng)用方面，應(yīng)建立個人醫(yī)療信息檔案，加強大數(shù)據(jù)收集處理應(yīng)用的能力，使養(yǎng)老服務(wù)更具有針對性，完善我國醫(yī)療信息體系的建設(shè)。

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