李茂濤 程后慶

[摘要] 目的 分析經(jīng)皮植入普通椎弓根螺釘治療短節(jié)段無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的臨床應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析蕪湖市中醫(yī)院2014年1月至2020年1月接收的80例胸腰段骨折患者的臨床資料，其中微創(chuàng)組采用經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式，開放組采用傳統(tǒng)后路開放術(shù)式，每組各40例。比較兩組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、視覺模擬評分（VAS）、傷錐矢狀面指數(shù)和椎體Cobb角變化。 結(jié)果 微創(chuàng)組的平均手術(shù)時間長于開放組，切口長度、術(shù)中出血量均少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組手術(shù)對傷錐矢狀面指數(shù)和椎體Cobb角的矯正比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)植入普通椎弓根螺釘可以安全有效地治療胸腰段骨折，雖相對開放組增加了手術(shù)時間，但能明顯減少術(shù)中出血、手術(shù)切口長度，對治療短節(jié)段胸腰椎骨折短期及中期內(nèi)有明顯的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折;微創(chuàng);椎弓根螺釘;開放手術(shù)

[中圖分類號] R683.12? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0094-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of percutaneous implantation of ordinary pedicle screws in the treatment of short-segment thoracolumbar fractures without neurological symptoms. Methods A total of 80 patients with thoracolumbar fractures whose clinical data were retrospectively analyzed were admitted to Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to January 2020，including 40 cases in the minimally invasive surgery group （adopting percutaneous minimally invasive surgery） and 40 cases in the open surgery group（adopting traditional open surgery via posterior approach）. The operation time， intraoperative blood loss， visual analogue scale（VAS）， sagittal index of the fractured vertebra and Cobb angle change were compared between the two groups. Results The average operation time in the minimally invasive surgery group was longer than that in the open surgery group， and the incision length and intraoperative blood loss in the minimally invasive surgery group were shorter or less than those in the open surgery group， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the VAS scores after surgery between the two groups（P>0.05）. There was no statistical significance in the correction of sagittal index of the fractured vertebra and Cobb angle for the surgery in the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive implantation of ordinary pedicle screws can safely and effectively treat thoracolumbar fractures. Although the operation time is increased compared with the open surgery group， minimally invasive surgery can significantly reduce intraoperative blood loss and surgical incision length. It has obvious advantages in the treatment of short-segment thoracolumbar fractures in the short and medium term.

[Key words] Thoracolumbar fractures; Minimally invasive; Pedicle screw; Open surgery

胸腰椎骨折是一種嚴(yán)重影響人類身心健康的脊柱外科疾病，且其中50%為不穩(wěn)定骨折，需行手術(shù)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定及功能[1]。其治療原則是通過固定最大程度重建損失部位的穩(wěn)固性，矯正傷椎高度、減壓解除神經(jīng)的損傷，保留神經(jīng)功能。而椎弓根螺釘系統(tǒng)經(jīng)過多年臨床應(yīng)用，在療效上得到肯定。傳統(tǒng)后路開放術(shù)式為暴露術(shù)野需廣泛切開組織、持續(xù)牽引，造成椎旁肌的嚴(yán)重破壞，易形成皮膚壞死、椎旁肌萎縮、術(shù)后腰部僵直疼痛等問題[2]。而近年來發(fā)展的經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)為解決此問題提供了契機(jī)。自1982 年 Magerl[3]率先使用經(jīng)皮植入椎弓根螺釘治療脊椎損傷以來，此類研究報道逐漸增多[4]。微創(chuàng)手術(shù)采用有限切開可快速恢復(fù)腰背功能，符合快速康復(fù)外科的理念，且使用普通椎弓根螺釘可以減少住院費(fèi)用。本研究以80例短節(jié)段胸腰段骨折患者為研究對象，分析兩種不同手術(shù)方式的臨床效果，為胸腰椎骨折的臨床手術(shù)治療提供參考資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年1月于蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科80例患者，均由同一治療組治療，其中接受微創(chuàng)植入普通椎弓根螺釘治療的患者40例，接受開放性脊柱后路椎弓根螺釘固定的患者40例。微創(chuàng)組男17例，女23例;平均年齡（50.65±9.59）歲。開放組男22例，女18例;平均年齡（54±10.26）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究及輔助器械經(jīng)過蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為不穩(wěn)定型短節(jié)段的胸腰段骨折;②經(jīng)核磁共振確認(rèn)為新鮮骨折，選擇胸腰段骨折國際內(nèi)固定協(xié)會分型（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen，AO）為A3.1-A3.3，無脊髓損失癥狀及其他嚴(yán)重并發(fā)癥;③患者經(jīng)過了解兩組手術(shù)方式后自愿選擇手術(shù)方式并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松性骨折者;②病理性骨折，如骨結(jié)核、骨腫瘤、骨感染等者;③有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完善實驗室檢查、常規(guī)體征檢查與影像檢查等，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.1 微創(chuàng)組? 使用經(jīng)皮置入普通椎弓根螺釘治療術(shù)式，具體如下：麻醉成功后，俯臥位，腰橋懸空腹部，C臂機(jī)透視下使用專用刻度尺進(jìn)行傷錐定位投影并標(biāo)記，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒，與投影標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)5 mm縱行切開1 cm切口，打入導(dǎo)針，在透視下將導(dǎo)針穿入傷錐上下椎弓根內(nèi)，大于傷錐后緣1.5 cm，導(dǎo)針在X線片矢狀位上平行傷錐上下終板，透視滿意后，擴(kuò)大切口2 cm，空心鉆沿導(dǎo)針鉆入骨質(zhì)1 cm，鈍性分離周圍組織，置入套筒，拔除導(dǎo)針，擰入椎弓根螺釘，使用專用刻度尺測量長度，選擇連接棒，并進(jìn)行折彎，使用窄拉鉤牽開周圍組織，暴露椎弓根螺釘U(kuò)形槽，持自制持棒器固定連接棒一端，另一端從U形槽穿過另一螺釘U(kuò)形槽，完成后旋入螺母，擰緊并固定連接棒，進(jìn)行傷錐前柱復(fù)位，完成后松開一側(cè)螺釘螺母，撐開后旋緊螺母，恢復(fù)傷錐中后柱，最后使用C臂機(jī)透視椎體高度恢復(fù)情況及置釘準(zhǔn)確度。

1.2.2 開放組? 采用傳統(tǒng)開放性脊柱后路切開復(fù)位椎弓根螺釘固定術(shù)，具體如下：麻醉完成后，采用后中切口，剝離腰背肌，充分暴露以傷椎為中心的三個椎體進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)方法置入普通椎弓根螺釘，鈦棒連接，撐開復(fù)位，恢復(fù)傷椎高度，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后治療? 術(shù)后給予消腫止痛、活血化瘀，預(yù)防感染等對癥治療?；颊咝g(shù)前及手術(shù)均存在創(chuàng)傷，中醫(yī)認(rèn)為氣血辨證是傷科辨證的要點(diǎn)。早期以活血化瘀、消腫為主，選用蕪湖市中醫(yī)院自制大活血膠囊治療，組成當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七、車前子、大黃、川牛膝、生地、血竭、土鱉蟲、生地、骨碎補(bǔ)、自然銅，每日3粒，每天3次。術(shù)后第2天停用抗生素，引流量低于50 mL拔除引流管，術(shù)后指導(dǎo)功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月，標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位片，評估置螺釘精準(zhǔn)度及術(shù)后Cobb角變化，置針安全有效的評判標(biāo)準(zhǔn)為正位片示螺釘遠(yuǎn)端不超過椎體中線，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片顯示椎弓根螺釘基本與終板水平。②統(tǒng)計所有患者的切口尺寸、手術(shù)用時、術(shù)中失血量及術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后1周的VAS評分。使用VAS評分對患者主觀疼痛進(jìn)行量化。VAS 疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無痛;3分及以下：輕度疼痛尚能忍受;4～6分：疼痛并影響睡眠尚可忍受;7～10分：疼痛強(qiáng)烈難以忍受且影響睡眠和食欲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，不同時點(diǎn)進(jìn)行方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后影像學(xué)結(jié)果比較

本研究的80例短節(jié)段胸腰椎骨折患者，均手術(shù)順利，術(shù)后無神經(jīng)損傷，進(jìn)行1年的隨訪復(fù)診。所有患者骨折均愈合，沒有內(nèi)固定失效、松動、斷裂情況。兩組Cobb角矯正及椎體前緣高度百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組術(shù)前VAS評分均明顯高于術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩種術(shù)式對VAS疼痛評分影響相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。微創(chuàng)組手術(shù)時間長于開放組，但微創(chuàng)組切口長度、術(shù)中出血量均少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胸腰椎骨折是常見的脊柱疾病，隨著現(xiàn)代生活方式的改變，因交通事故、施工意外及各種運(yùn)動引起的的胸腰椎骨折日益增加，且脊柱損失造成的后果嚴(yán)重，手術(shù)費(fèi)用較高，對社會及患者家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，選擇適合的治療方案尤為重要。近年來根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究，使用胸腰椎脊柱脊髓損失程度的評分系統(tǒng)（Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）選擇治療方式優(yōu)勢較為明顯[5-6]。對于胸腰椎骨折臨床“AO分型”A型、B1型累計中柱及后方韌帶復(fù)合體，TLICS分?jǐn)?shù)為4～5分的患者建議手術(shù)治療。以前多采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)，可以實現(xiàn)恢復(fù)傷椎高度及矯正Cobb角[7]，但開放手術(shù)方式創(chuàng)傷大、對肌肉剝離多、出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多[8]，對患者的預(yù)后影響明顯。而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)能較為明顯地規(guī)避這些缺點(diǎn)。經(jīng)皮置釘?shù)姆绞奖群舐烽_放固定更能降低因入路不同、創(chuàng)傷擴(kuò)大所引起的并發(fā)癥及后遺癥。使用微創(chuàng)置釘方式可以提高患者的治療滿意分?jǐn)?shù)[9]。Wild等[10]持續(xù)5年隨訪微創(chuàng)后路手術(shù)的患者，表明微創(chuàng)手術(shù)的失血量明顯低于開放組。Kim等[11]研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)方式對多裂肌的損傷明顯減少，同時可減輕患者術(shù)后疼痛。Foley等[12]也認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)方式能不影響脊柱穩(wěn)定且對棘突旁組織破壞降到最低。而椎弓根螺釘技術(shù)決定手術(shù)成敗在于置針精準(zhǔn)性。Heintel等[13]觀察111例患者502顆經(jīng)皮螺釘置釘情況，98%的螺釘位置在C臂機(jī)透視下顯示位置良好，僅一顆螺釘位置偏內(nèi)，并有神經(jīng)癥狀，需要修正。有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)皮置釘可減少置釘并發(fā)癥[14]。由此可見，經(jīng)皮微創(chuàng)的方式是得到臨床驗證的。

經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的缺點(diǎn)在于手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)中透視暴露次數(shù)多。金祺等[15]通過對1027例單節(jié)段胸腰椎骨折的Meta分析表明，經(jīng)皮微創(chuàng)方式和開放方式療效一致，微創(chuàng)方式具有出血少、恢復(fù)時間短的優(yōu)點(diǎn)，但增加了手術(shù)時間及醫(yī)源性輻射。Lehamann 等[16]也提出經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)相對于開放手術(shù)，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，對術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗要求更高。這要求開展微創(chuàng)手術(shù)需小心謹(jǐn)慎，預(yù)防不良事件發(fā)生。

本研究統(tǒng)計的40例經(jīng)皮置釘?shù)幕颊哔Y料，影像學(xué)檢查均示螺釘位置良好，無一例有神經(jīng)癥狀需行翻修手術(shù)。本研究設(shè)計鏤空刻度尺可一次性標(biāo)記4個椎體，避免常規(guī)擺克氏針方法所帶來的透視次數(shù)多的弊端，減少對患者及醫(yī)師的X線暴露風(fēng)險。應(yīng)對經(jīng)皮手術(shù)無法直視進(jìn)針點(diǎn)，擰螺釘時可能滑釘?shù)娜秉c(diǎn)，在手術(shù)過程中采用空心柱及套筒協(xié)助手術(shù)，減少手術(shù)螺釘滑移的可能性。

綜上所述，我院將國產(chǎn)普通椎弓根螺釘以微創(chuàng)方式植入傷椎取得了良好的臨床療效，相對于開放手術(shù)創(chuàng)傷小，同時克服市場微創(chuàng)系統(tǒng)價格昂貴的弊端，降低患者住院費(fèi)用和醫(yī)療成本。但由于此次回顧性研究病例樣本較小，且VAS評分雖能量化疼痛數(shù)值，但在測量過程中存在一定主觀因素影響，對數(shù)據(jù)統(tǒng)計有所影響，且隨訪時間較短，即使短期及中期效果明顯，仍需擴(kuò)大病例數(shù)，長期隨訪調(diào)查，進(jìn)一步確定遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2021-06-02）