郭冬慈 張寶桐

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院血液透析室，遼寧遼陽 111000

當(dāng)前對尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血患者的治療，通常采用促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）來促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，彌補(bǔ)因自身機(jī)體EPO 分泌不足導(dǎo)致的血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）降低。因此，在腎性貧血患者的治療中，治療方式均是以促進(jìn)紅細(xì)胞生成、提升HCT 為主，從而改善患者病情，緩解癥狀。EPO是由肝臟、腎臟分泌的一種生理激素，其核心價值體現(xiàn)在促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，因此也被用于治療貧血疾病[1]，使用EPO 能夠增加患者紅細(xì)胞的生理水平指標(biāo)提升HCT，從而改善缺血癥狀。

左卡尼汀在降低EPO 抵抗、改善紅細(xì)胞壽命等有著重要臨床意義，因此臨床上常用于糾正腎性貧血以及蛋白質(zhì)的代謝平衡，改善患者營養(yǎng)狀況[2-3]。基于此，本研究選取遼陽市中心醫(yī)院收治的尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血患者實施左卡尼汀、EPO及蔗糖鐵聯(lián)合用藥的治療方式，同時與未使用左卡尼汀的患者進(jìn)行對照分析，探究臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年6月遼陽市中心醫(yī)院收治的84例尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（42例）和觀察組（42例）。常規(guī)組中，男23例，女19例；年齡32～70歲，平均（51.33±1.45）歲；尿毒癥病程1～12年，平均（6.54±1.12）年；合并患有糖尿病腎病22例，腎小球腎炎14例，高血壓腎病5例，其他腎病1例；觀察組中，男22例，女20例；年齡33～70歲，平均（52.09±1.29）歲；尿毒癥病程1.5～11年，平均（6.74±1.22）年；合并患有糖尿病腎病20例，腎小球腎炎13例，高血壓腎病6例，其他腎病3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者、家屬對本次研究目的、治療措施均知情，并簽署調(diào)研意愿書。另外，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2006年NKF-DOQI 規(guī)定的慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]以及《內(nèi)科學(xué)》[5]中貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜135 g/L，女性Hb＜120 g/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴有不同程度的慢性腎臟疾??；維持性血液透析治療≥3個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有頑固型高血壓、心臟病患者；非慢性腎臟病所致的貧血；伴有血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者；伴有鐵、葉酸、維生素B12缺乏者。

1.2 方法

常規(guī)組患者接受EPO 聯(lián)合蔗糖鐵（山西普德藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20046043；規(guī)格：5 mL/100 mg，生產(chǎn)批號：03170501）治療，重組人類EPO 注射液（沈陽三生制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字S20010001；規(guī)格：3000 IU/支，生產(chǎn)批號：生產(chǎn)批號：20170132），每周使用量100～150 IU/kg，同時在血液透析完成以后回血階段，添加使用蔗糖鐵100 mg，2 周1次，另實施血壓控制藥物、抗感染、抗炎藥物的給藥，連續(xù)用藥6周。

觀察組患者在EPO 聯(lián)合蔗糖鐵治療的基礎(chǔ)上給予注射用左卡尼?。ㄈ痍栔扑幱邢薰?；國藥準(zhǔn)字H20041372；規(guī)格：1.0 g，生產(chǎn)批號：10100902），其中基礎(chǔ)治療措施、抗感染治療措施、EPO、蔗糖鐵等藥物的選擇與使用劑量、使用方式均相同，在左卡尼汀藥物的選擇上選擇為注射用左卡尼汀，將1.0 g 左卡尼汀藥物與20 mL 氯化鈉注射液混合，行靜脈注射完給藥，每周3次，連續(xù)用藥6周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療效果分為顯效、有效、無效，具體如下。顯效：Hb 升高＞10%，HCT 升高＞30 g/L，患者貧血癥顯著緩解；有效：Hb 升高＞5%～10%，HCT 升高＞15～30 g/L，患者貧血癥有所改善；無效：Hb、HCT 指標(biāo)無明顯改善，或存在惡化趨勢。總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

Hb、HCT、鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TSAT）水平：治療過程中分別于治療前及治療2、4、6周后檢測患者的Hb、HCT、SF、TSAT水平，并對檢測結(jié)果進(jìn)行記錄與處理。

治療期間對兩組患者EPO 的使用量進(jìn)行詳細(xì)記錄并將所得數(shù)據(jù)處理后進(jìn)行比較分析。

觀察并記錄兩組患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要包括：血壓升高、心率失常、胃腸道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

常規(guī)組患者的治療總有效率為85.71%，觀察組患者的治療總有效率為97.62%，觀察組的臨床治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療總有效率的比較（n）

2.2 兩組患者治療前后Hb、HCT水平的比較

治療前，兩組患者的Hb、HCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療2、4、6周后，兩組患者的Hb、HCT水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療2、4、6周后的Hb、HCT水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者治療前后SF、TSAT水平的比較

治療前，兩組患者的SF、TSAT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療2、4、6周后，兩組患者的SF、TSAT水平逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組患者治療2、4、6周后的SF、TSAT水平均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者治療前后Hb、HCT水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后Hb、HCT水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 Hb（g/L） HCT（%）常規(guī)組（n=42）治療前治療2周后治療4周后治療6周后觀察組（n=42）治療前治療2周后治療4周后治療6周后71.35±10.38 74.15±13.22*82.35±14.65*88.25±15.55*24.11±2.45 26.15±3.44*26.88±5.12*28.65±5.35*t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療2周后組間比較值P 治療2周后組間比較值t 治療4周后組間比較值P 治療4周后組間比較值t 治療6周后組間比較值P 治療6周后組間比較值71.54±10.55 80.35±13.65*95.66±15.85*105.65±16.54*0.0832 0.9339 2.1145 0.0375 3.8726 0.0002 4.9672 0.0000 24.15±2.61 27.98±3.65*29.52±5.22*33.35±5.58*0.0001 0.9999 2.3646 0.0204 2.3399 0.0217 3.9402 0.0002

表3 兩組患者治療前后SF、TSAT水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后SF、TSAT水平的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 SF（g/L） TSAT（%）常規(guī)組（n=42）治療前治療2周后治療4周后治療6周后觀察組（n=42）治療前治療2周后治療4周后治療6周后101.34±7.51 126.24±12.22*140.34±15.21*156.53±10.21*17.62±8.96 22.24±12.97*24.24±13.72*28.11±11.21*t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療2周后組間比較值P 治療2周后組間比較值t 治療4周后組間比較值P 治療4周后組間比較值t 治療6周后組間比較值P 治療6周后組間比較值98.65±6.82 152.62±11.24*174.58±4.67*195.39±12.76*1.6993 0.7339 10.2970 0.0000 13.9467 0.0000 15.4108 0.0000 18.32±9.55 28.61±12.12*30.58±11.28*36.44±10.33*0.3464 1.0439 2.2989 0.0199 2.3133 0.0289 3.5415 0.0012

2.4 兩組患者治療期間EPO 使用量的比較

治療2周后，兩組患者的EPO 使用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4、6周后，兩組患者的EPO 使用量均少于治療2周后，且觀察組患者治療4、6周后的EPO 使用量均少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表4 兩組患者治療期間EPO 使用量的比較（U，±s）

表4 兩組患者治療期間EPO 使用量的比較（U，±s）

與本組治療2周后比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 治療2周后 治療4周后 治療6周后常規(guī)組觀察組t值P值42 42 5200.37±235.25 5100.36±250.42 1.8889 0.0625 5000.33±265.16*4600.39±300.73*6.4762 0.0000 4800.48±325.31*4200.81±365.16*7.9563 0.0000

表5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較（n）

3 討論

腎性貧血是指患者因多種影響因素使得腎臟EPO的合成率降低，亦或是尿毒癥患者血液透析時，血液中的毒素物質(zhì)對紅細(xì)胞的生成與代謝產(chǎn)生干擾，從而導(dǎo)致腎功能障礙。該疾病的貧血程度通常與腎功能障礙程度有關(guān)[6]。尿毒癥又稱慢性腎衰竭，是由于患者腎臟功能出現(xiàn)功能障礙，誘發(fā)的一系列疾病表現(xiàn)，通常采用血液透析的方式幫助清除血液中的代謝廢物[7]。尿毒癥患者無論是血液透析還是腹膜透析，都會出現(xiàn)貧血，主要原因是腎單位損害導(dǎo)致腎臟生成和分泌EPO下降[8]，缺乏造血原料以及營養(yǎng)不良導(dǎo)致貧血。

EPO是一種糖蛋白類激素，主要由腎臟合成。由于天然EPO 來源極為有限，目前臨床使用基因工程技術(shù)生產(chǎn)的重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）來治療腎衰性貧血等疾病[9]。但是隨著EPO 的使用越來越廣泛，臨床樣本研究顯示長期服用EPO 可能導(dǎo)致腎臟自身產(chǎn)生EPO 機(jī)能下降，且在使用某EPO 替代藥物時會發(fā)生過敏反應(yīng)[10]。因此，臨床治療腎性貧血等方面疾病，多采用其他補(bǔ)血藥物或者藥物聯(lián)合應(yīng)用的方式。蔗糖鐵屬于鐵劑的一種，主要用來治療貧血癥狀，為紅細(xì)胞的合成提供鐵元素與ATP，研究顯示，蔗糖鐵可糾正血液透析患者的功能性缺鐵，增加鐵儲備，提高EPO 腎性貧血的治療效果[11]。維持性血液透析患者通常伴有肉堿缺少，而患者通過飲食所獲得的肉堿含量下降、其腎臟、肝臟等難以合成，進(jìn)一步導(dǎo)致肉堿缺乏癥，出現(xiàn)乏力、食欲不振、肌肉痙攣、低血壓等現(xiàn)象[12]。左卡尼汀作為肉堿，是一種廣泛存在于原核和真核細(xì)胞中的小分子物質(zhì)，該物質(zhì)在生物體內(nèi)的作用主要體現(xiàn)為將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運至線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)部位，增加紅細(xì)胞韌性，改善紅細(xì)胞壽命，整體提升血細(xì)胞比容[13]；另外，左卡尼汀發(fā)揮著把長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)移到線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)加以β-氧化同時產(chǎn)出能量的作用，將線粒體內(nèi)含有的不易發(fā)現(xiàn)的加以清理，故目前臨床常用來應(yīng)用于維持性血液透析患者，既可以補(bǔ)充血液透析中丟失的肉毒堿，又可以改善心臟功能[14]。左卡尼汀與EPO、蔗糖鐵相聯(lián)合用藥治療腎性貧血，在臨床應(yīng)用較為廣泛，目前已取得較為滿意的治療效果[15-16]，其主要原因是左卡尼汀可以使紅細(xì)胞內(nèi)長鏈?；鈮A積累減慢，從而使紅細(xì)胞膜脂質(zhì)成分進(jìn)行變化，紅細(xì)胞滲透脆性、溶解性不斷下降，最終得以增加紅細(xì)胞壽命，而EPO 功能的發(fā)揮和左卡尼汀的作用休戚相關(guān)，因為左卡尼汀可以對骨髓紅細(xì)胞進(jìn)行刺激[17]，從而提高EPO 受體的敏感性，使EPO 的功效得到充分發(fā)揮[18-19]，而在用藥方面，由于左卡尼汀和EPO 補(bǔ)給，EPO 用量也可進(jìn)行適當(dāng)減少。采用三聯(lián)用藥的模式，可使藥物之間起到互相協(xié)同，輔助的作用，臨床效果才會更好[20-21]。

本次研究中，在EPO 聯(lián)合蔗糖鐵治療的基礎(chǔ)上增加左卡尼汀后，觀察組患者的治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組患者的Hb、HCT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4、6周后，觀察組患者的Hb、HCT 均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組患者的SF、TSAT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4、6周后，觀察組患者的SF、TSAT 高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在治療4 周前，兩組患者EPO的使用量雖有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者EPO 的使用量均減少，且觀察組患者使用量相較于常規(guī)組患者更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示左卡尼汀聯(lián)合重組人EPO 治療腎性貧血，臨床效果顯著且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

綜上所述，針對于尿毒癥行血液透析伴有腎性貧血患者治療的措施上，通過EPO 聯(lián)合蔗糖鐵治療基礎(chǔ)上增加使用左卡尼汀藥物，可有效改善患者Hb 含量，同時提升了HCT，治療效果顯著。