鄧 雁 鄭 琴 周 穎 方 亮 劉 煒 馮林美

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西南昌 330006

手術(shù)是臨床上治療多種疾病的有效方式，但手術(shù)同時(shí)也是一種創(chuàng)傷性操作，其操作本身也會(huì)給患者造成一定傷害[1]。隨著外科手術(shù)難度的增加，術(shù)中所面臨的問(wèn)題也逐漸增多，麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、低溫、低血壓等均可能會(huì)誘發(fā)壓瘡。另外，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，尤其是老年人身體機(jī)能下降，發(fā)生壓瘡的可能性更大[2]。而壓瘡的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，還可能會(huì)引發(fā)其他嚴(yán)重后果[3]。因此，做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)住院患者的護(hù)理干預(yù)，盡可能減少壓瘡的發(fā)生非常重要[4-5]。本次研究以改良Munro 評(píng)估量表為依據(jù)，首先評(píng)估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，之后根據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年11月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的120例擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組中，男37例，女23例；年齡20～74歲，平均（48.6±6.6）歲；手術(shù)類型：神經(jīng)外科手術(shù)者17例，泌尿外科手術(shù)19例，骨科手術(shù)24例。對(duì)照組中，男35例，女25例；年齡18～71歲，平均（47.9±6.0）歲；手術(shù)類型：神經(jīng)外科手術(shù)者15例，泌尿外科手術(shù)18例，骨科手術(shù)27例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知曉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因精神疾病或意識(shí)障礙不能配合研究者；②患有嚴(yán)重心、腎、肺等重要臟器疾病者；③中途退出研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用常規(guī)方式進(jìn)行干預(yù)，包括嚴(yán)密觀察患者生命體征，為患者創(chuàng)建良好的病房環(huán)境，保證病房干凈衛(wèi)生，定期進(jìn)行病房消毒，保證床單平整、干燥等。同時(shí)予以患者皮膚護(hù)理，做好患者個(gè)人衛(wèi)生干預(yù)。予以患者心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒。另外，還需適當(dāng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上鍛煉或下床行走，若患者伴有嚴(yán)重活動(dòng)受限現(xiàn)象，可借助器械予以患者被動(dòng)訓(xùn)練。此外，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者受壓部位適當(dāng)進(jìn)行體位改變，并予以患者局部泡沫敷料等進(jìn)行局部皮膚保護(hù)，促使血液循環(huán)，以減少壓瘡發(fā)生。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 壓瘡評(píng)估 觀察組則以改良Munro 評(píng)估量表為依據(jù)評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（量表信度為0.799，效度為0.963），并結(jié)合評(píng)估結(jié)果為患者開(kāi)展護(hù)理干預(yù)。評(píng)估內(nèi)容包括患者年齡、身體狀況、皮膚狀況、營(yíng)養(yǎng)情況、潮濕情況、精神情況、基礎(chǔ)病變、依從性、活動(dòng)能力、摩擦與剪切力等，共十項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)評(píng)分均為1～4分，分值越高表示情況越好，總分為10～40分，以評(píng)分≥20分為無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，15～19分為壓瘡高危，10～14分為壓瘡極高危[7]。

1.2.2.2 護(hù)理方法實(shí)施 術(shù)前患者均行壓瘡評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果在予以患者常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，為患者開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理，具體措施如下。第一，壓瘡高?；颊叩淖o(hù)理：對(duì)于伴有嚴(yán)重感覺(jué)受限者，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)密觀察患者受壓部位，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整體位改變時(shí)間，提高體位變換頻率，盡可能減少患者受壓部位局部受壓時(shí)間；同時(shí)可為患者提供氣墊床，盡可能減少局部皮膚受壓情況；可為患者提供局部泡沫敷料，促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)，改善皮膚狀況，減少壓瘡發(fā)生。另外，對(duì)于嚴(yán)重感覺(jué)受限者，在進(jìn)行搬運(yùn)、使用便盆時(shí)需要兩人或以上護(hù)理人員照顧，避免單人護(hù)理。而對(duì)于活動(dòng)能力未嚴(yán)重受限者，則需由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行下床活動(dòng)，并告知患者活動(dòng)的重要性，對(duì)壓瘡預(yù)防的價(jià)值等，以取得患者配合，保證每天活動(dòng)兩次，每次5～10 min，避免患者過(guò)度勞累。而對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，則需要聘請(qǐng)專門的營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，結(jié)合患者情況予以患者針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，保證患者營(yíng)養(yǎng)均衡，提高患者機(jī)體抵抗力。對(duì)于石膏固定患者，需嚴(yán)密觀察患者石膏周圍是否存在皮膚壓迫現(xiàn)象；對(duì)于出現(xiàn)骨隆突的部位在該處墊高分子聚氨酯凝膠體，以提高支撐點(diǎn)的抗壓能力。此外，對(duì)于易發(fā)生壓瘡現(xiàn)象的顴骨、前額、膝部等部位需預(yù)先涂抹賽膚潤(rùn)或凡士林，并定時(shí)進(jìn)行按摩，或抬起受壓部位，以盡可能減輕該部位的受壓情況。第二，極高危壓瘡患者護(hù)理。對(duì)于年齡較大的患者，需結(jié)合其病情取合適體位，保證半坐臥位、左右側(cè)臥位時(shí)均不超過(guò)30°，同時(shí)叮囑患者90°側(cè)臥；對(duì)于不能翻身者，需予以氣墊床，并予以受壓部位R 形墊、翻身墊等，減輕局部受壓情況。對(duì)于伴有大小便失禁者，需及時(shí)為患者進(jìn)行大小便清理，并及時(shí)做好患者皮膚清潔，若患者伴有皮膚損傷，則需及時(shí)留置尿管，待皮膚狀況好轉(zhuǎn)后再將尿管拔除；對(duì)于無(wú)法進(jìn)食者，需予以患者鼻飼進(jìn)食、全腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者營(yíng)養(yǎng)均衡，提高患者機(jī)體抵抗力。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者術(shù)后6 d內(nèi)壓瘡發(fā)生情況及壓瘡分期情況。壓瘡分為Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期：患者可見(jiàn)皮膚發(fā)紅，指壓不褪色，但皮膚較為完整；Ⅱ期：皮膚損傷部位在真皮層或表皮，潰瘍呈淺表性；Ⅲ期：損傷位于皮下組織，但未累及筋膜；Ⅳ期：損傷累及肌肉層、骨骼等部位，或組織被完全破壞。壓瘡發(fā)生率=（Ⅰ期+Ⅱ期+Ⅲ期+Ⅳ期）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓瘡情況的比較

觀察組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組壓瘡情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者住院時(shí)間的比較

觀察組患者住院時(shí)間為（15.4±1.5）d，短于對(duì)照組的（22.9±3.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.321，P=0.000）。

3 討論

壓瘡為手術(shù)患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其主要是因身體局部組織長(zhǎng)期遭受壓迫致使局部出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，使得組織難以吸收充足的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)皮膚正常機(jī)能的運(yùn)轉(zhuǎn)造成影響，進(jìn)而引發(fā)的皮膚破壞或壞死癥狀[6-7]。術(shù)中壓瘡主要是指術(shù)中受壓部位于術(shù)后幾小時(shí)到術(shù)后6 d內(nèi)所引發(fā)的組織損傷現(xiàn)象。該現(xiàn)象多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，壓瘡的發(fā)生往往會(huì)對(duì)患者的治療效果造成影響，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降[8-9]。尤其是手術(shù)患者，術(shù)中及術(shù)后多存在有活動(dòng)受限、長(zhǎng)期處于被動(dòng)體位等現(xiàn)象，故而發(fā)生壓瘡的概率更高。有研究顯示，住院患者壓瘡的發(fā)生率為1%～11%[10-11]，Shafipour 等[12]的研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率則為8.1%～54.8%。有研究顯示我國(guó)綜合性醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率為3%～14%[13]。發(fā)生壓瘡后不僅會(huì)增加患者痛苦，降低其生活質(zhì)量，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥、甚至可能危及生命。隨著研究的深入，臨床上逐漸加強(qiáng)了對(duì)術(shù)中壓瘡原因分析的重視，并認(rèn)識(shí)到手術(shù)麻醉時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)體位、術(shù)中沖洗所致的潮濕環(huán)境等均可能會(huì)引發(fā)壓瘡現(xiàn)象[14]。因此，準(zhǔn)確、合理的進(jìn)行術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并及時(shí)采取有效措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)中壓瘡現(xiàn)象發(fā)生非常必要。

在為手術(shù)患者實(shí)施常規(guī)壓瘡預(yù)防護(hù)理過(guò)程中，很多護(hù)士是根據(jù)已有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者情況來(lái)實(shí)施護(hù)理干預(yù)，其干預(yù)措施缺少規(guī)范性及科學(xué)依據(jù)[15]。要實(shí)施科學(xué)、規(guī)范的壓瘡預(yù)防性護(hù)理，首先需要對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，了解患者基本情況，把握患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)之后，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，而這就需要為手術(shù)患者建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊，才能切實(shí)做到這一工作。現(xiàn)階段，臨床上尚未標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)壓瘡評(píng)估工具，且不同醫(yī)院的手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表也不盡相同，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往，國(guó)外多將Munro 評(píng)估量表、Waterlow評(píng)估量表等作為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較為常用的工具。而我國(guó)則多以Waterlow量表、Braden量表等作為評(píng)估工作。其中Waterlow量表通常適用于慢性重癥患者，對(duì)于發(fā)病急、需長(zhǎng)時(shí)間體位限制者多不適用。Braden量表多以摩擦力和剪切力、感覺(jué)、皮膚潮濕、移動(dòng)、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)于全身麻醉患者而言，術(shù)中活動(dòng)能力、感覺(jué)及移動(dòng)能力均消失，這也在很大程度上影響了其預(yù)測(cè)效果。隨著研究的深入，臨床上逐漸將Munro 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表應(yīng)用于手術(shù)患者術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，該量表?xiàng)l目較多，有效的彌補(bǔ)了傳統(tǒng)壓瘡評(píng)估量表的不足；同時(shí)該量表還具有較強(qiáng)的針對(duì)性、連續(xù)性及動(dòng)態(tài)性，能夠更為全面、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束后，下游科室護(hù)士能夠以該量表的評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的措施進(jìn)行受壓點(diǎn)預(yù)防與治療，進(jìn)而可有效提高護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性、盡可能的減少術(shù)中壓瘡發(fā)生。

本次研究借助改良Munro 評(píng)估量表為依據(jù)，首先對(duì)手術(shù)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，之后以壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，為觀察組患者開(kāi)展針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，而對(duì)照組實(shí)施的是常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示觀察組患者壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。分析其原因，觀察組的壓瘡護(hù)理方法更加有針對(duì)性，而壓瘡的減少能夠明顯縮短患者的住院時(shí)間，這不僅能減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，還可減輕其思想壓力，幫助患者盡早回歸到日常生活之中。本研究選取的樣本量較小，后期可擴(kuò)大樣本量，展開(kāi)更深入的研究。

綜上所述，基于改良Munro 評(píng)估量表實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，能夠進(jìn)一步提高手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性，有利于提高護(hù)理效果，減少壓瘡現(xiàn)象發(fā)生、縮短患者住院時(shí)間，具有臨床推廣價(jià)值。