江 南，葉艷艷，萬(wàn) 麗，金 南，汪 欣 (陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，重慶 400038)

臨床上將在髓室頂和根分叉之間的延伸區(qū)域所對(duì)應(yīng)的牙髓腔內(nèi)過度生長(zhǎng)的牙齒稱為牛牙癥牙[1]，這是一種罕見的髓腔結(jié)構(gòu)變異，1913年Keith[2]首次將其命名為“taurodontism”，又稱“牛牙癥”。異常的牙髓腔結(jié)構(gòu)并不影響牙齒外觀，通常也無臨床癥狀，故獨(dú)立發(fā)生的牛牙癥并不是一類需要處理的口腔牙齒病癥。但對(duì)于伴隨牛牙癥發(fā)生的其他口腔疾病，尤其是牙體牙髓病，由于髓腔不規(guī)則、根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、根分叉低，其治療過程中根管的探查、清理、充填及牙齒的修復(fù)等十分困難[1,3-6]。C形根管是下頜第二磨牙根管的一種復(fù)雜解剖形態(tài)，由于頰側(cè)或舌側(cè)存在1條冠根向的縱溝，導(dǎo)致其牙根截面呈C形，而C形根管的近中根管和遠(yuǎn)中根管在頰側(cè)相通，具有形態(tài)不規(guī)則的峽區(qū)，峽區(qū)內(nèi)存在管間吻合根管側(cè)支，所以當(dāng)牙體牙髓病發(fā)生時(shí)，此類形態(tài)的牙齒清理、消毒、根管充填相對(duì)困難[7-9]。通常，治療同時(shí)存在這兩種復(fù)雜牙體結(jié)構(gòu)的牙體牙髓病時(shí)，需要特殊的診斷方法和治療手段，除常規(guī)X射線檢查外，應(yīng)補(bǔ)充錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(cone beam computed tomography，CBCT)檢查，充分考慮根管形態(tài)后制定完善的治療方案[10]。但由于牛牙癥伴C形根管的發(fā)生率極低，而現(xiàn)存的案例分析較少，有價(jià)值的治療方案相對(duì)缺乏[11]。本研究采用CBCT和顯微根管技術(shù)治療1例下頜第二磨牙牛牙癥伴C形根管患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

a：47 X射線檢查；b：47 X射線片測(cè)量分析

1.2 方法

放置橡皮障(圖2a)，去盡暫封材料，開髓揭頂，顯微鏡下觀察髓腔情況，確定根管口為C形；反復(fù)探查C形根管口的末端及中段，探及近頰根管(medial buccal,MB)、近中中根管(medial middle,MM)、近舌根管(medial lingual,ML)、遠(yuǎn)中根管(distal,D)，見圖2b；用D-Finder 8號(hào)根管銼探查疏通根管，超聲器械去除根管口牙本質(zhì)肩領(lǐng)，根尖定位儀測(cè)量根管工作長(zhǎng)度：MB 18 mm、MM 18 mm、ML 17.5 mm、D 17.5 mm；用K型擴(kuò)孔銼預(yù)備至15號(hào)，薩尼S3機(jī)用鎳鈦根管銼分別逐級(jí)預(yù)備MB、MM、ML、D；化學(xué)預(yù)備使用17%乙二胺四乙酸和2.5%次氯酸鈉溶液交替沖洗，超聲工作尖蕩洗根管，紙尖干燥根管水分，試尖(圖2c)；采用schilder垂直加壓法，以AH Plus根管糊劑、牙膠和熱牙膠機(jī)進(jìn)行根管充填(圖2d～f)。

a；放置橡皮障；b：術(shù)中顯微鏡下見MB、MM、ML、D；c：根管機(jī)械預(yù)備后，使用牙膠尖試尖；d：以AH Plus根管糊劑、牙膠和熱牙膠機(jī)進(jìn)行根管充填；e：根管充填后顯微鏡視野圖；f：根管治療術(shù)后CBCT橫斷面

2 結(jié)果

根管治療術(shù)后采用樹脂分層堆塑技術(shù)完成患牙牙冠封閉，恢復(fù)患牙解剖外形及生理功能(圖3a)；患者臨床癥狀緩解，未訴疼痛不適。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者未訴不適，患牙充填物補(bǔ)料完整，牙齦黏膜未見明顯異常(圖3b)。

a：根管治療術(shù)后樹脂充填；b：術(shù)后6個(gè)月隨訪

3 討論

牛牙癥伴C形根管是一種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的牙齒形態(tài)，從根管探查、清理到充填，其復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通患牙。X射線檢查是臨床上確保正確分析根管形態(tài)的主要手段，本例患者進(jìn)行根管治療時(shí)，通過X射線檢查發(fā)現(xiàn)其右下第二磨牙牙冠大小正常，但牙髓腔延伸、根分叉降低，依據(jù)牛牙癥指數(shù)(TI=31.11%)確定為中度牛牙癥。牛牙癥會(huì)導(dǎo)致根管形狀和數(shù)量發(fā)生變化[5]，因此需要仔細(xì)探查，尋找全部的根管并確定根管形態(tài)。除此之外，因牛牙癥髓腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需用大量的2.5%次氯酸鈉溶液反復(fù)沖洗并利用超聲工作尖蕩洗根管，利用化學(xué)預(yù)備、機(jī)械預(yù)備來確保病變清除，以便后續(xù)治療[1]。本研究通過顯微根管技術(shù)的運(yùn)用，最終確定本例患者根管口形態(tài)為C形，同時(shí)探及ML、MM、MB和D。

C形根管是根管的一種復(fù)雜形態(tài)，其擁有180°及以上弧度的單個(gè)條帶狀根管口，根管口下部延續(xù)C形或者演變?yōu)?個(gè)及以上根管的系統(tǒng)，多見于磨牙或第一前磨牙，與發(fā)育異常相關(guān)[12-14]。有研究認(rèn)為X射線能夠鑒別此種根管形態(tài)，但是下頜第二磨牙的C形根管在放射學(xué)上表現(xiàn)為獨(dú)立的單根管和融合的多根管，當(dāng)融合的多根管之間無明顯界限時(shí)，X射線片并不能正確顯示根管形態(tài)，所以通常需采用顯微根管技術(shù)反復(fù)觀察，以確認(rèn)根管形態(tài)[15]。C形根管解剖結(jié)構(gòu)極不規(guī)則，導(dǎo)致清理和充填困難，在治療過程中尤其需注意避免較薄根管壁處穿孔。

在本例患者治療過程中，通過反復(fù)分析患牙的X射線片和CBCT表現(xiàn)，運(yùn)用牙科手術(shù)顯微鏡和小號(hào)根管銼預(yù)彎后反復(fù)探查根管形態(tài)和走向，確定根管數(shù)目；隨后采用化學(xué)預(yù)備、機(jī)用鎳鈦預(yù)備和超聲蕩洗相結(jié)合的方法充分清理根管系統(tǒng)，解決了牛牙癥伴C形根管牙髓難清理的問題；最后應(yīng)用連續(xù)波熱牙膠充填技術(shù)充填C形根管，獲得了良好的封閉效果。

下頜第二磨牙解剖形態(tài)為牛牙癥伴C形根管的發(fā)生率極低，在臨床診療過程中，需要仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。在疑為牛牙癥后，需借助X射線、CBCT和顯微根管技術(shù)對(duì)根管的形態(tài)進(jìn)行分析，了解根管解剖特點(diǎn)，明確診斷，為后期順利完成根管治療打下良好基礎(chǔ)。