趙大敏，徐 歡，崔二輝，馬樹澤，賈 情，趙素倩 (石家莊市人民醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050000)

三叉神經痛是頭面部三叉神經分布區(qū)突然發(fā)生的陣發(fā)性、嚴重性疼痛，并可由無害的輕刺激誘發(fā)，其發(fā)作時會嚴重影響患者的生活質量[1]。目前臨床上的手術治療可分為兩大類：一類是保守的神經根損毀治療，另一類是需要開顱的微血管減壓術[2-3]。對于原發(fā)性第2支和第3支三叉神經痛，采取卵圓孔定位經皮穿刺射頻熱凝術具有較好的手術有效性和安全性，其治療效果與穿刺是否精確定位有關[4-5]。計算機輔助設計制造的三維數(shù)字化人體技術日益成熟，可通過術前三維CT重建對穿刺靶點進行精確定位，設計最佳路徑，并測量其精準穿刺深度，用3D打印技術制作個性化導板在術中引導穿刺，從而準確快速地完成射頻熱凝術。為了進一步提高穿刺的準確性，本研究將此技術應用于原發(fā)性第2支和第3支三叉神經痛患者的治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用前瞻性研究方法，選擇2017年9月至2019年5月在本院采用射頻熱凝術治療的原發(fā)性第2支和第3支三叉神經痛患者共53例，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。對照組30例患者中，男18例，女12例，年齡52～78歲，平均(65.74±9.79)歲；觀察組23例患者中，男14例，女9例，年齡53～81歲，平均(65.45±9.72)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。納入標準：①符合《國際頭痛疾患分類》制定的原發(fā)性三叉神經痛診斷標準[6]；②疼痛部位發(fā)生在單側三叉神經第2支和第3支支配區(qū)域；③認知功能正常，臨床資料齊全；④均曾服用卡馬西平等藥物，但疼痛未能緩解。排除標準：①合并認知功能障礙或精神疾病；②病毒性感染或合并惡性腫瘤；③合并造血功能障礙、肝腎功能障礙；④穿刺部位有炎癥或感染；⑤患有嚴重高血壓或心臟病。

1.2 治療方法

觀察組患者于術前3 d進行CT掃描，將掃描獲取的原始數(shù)據(jù)以DICOM格式導入Mimics 21.0(materialise，比利時)和3-matic 13.0(materialise,比利時)程序，對顱底及皮膚進行三維重建，標出患側卵圓孔位置，并測定卵圓孔的形態(tài)及大小，將其定為靶點，以患側口角外2～3 cm處作為穿刺點，設計出最佳穿刺路徑及數(shù)字化手術導板(圖1a)，用樹脂高分子材料經3D打印機生成個體化的手術導板，消毒備用?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側，常規(guī)消毒鋪單，采用3D打印導板輔助穿刺(圖1b)，將已消毒備用的導板精準置于患者面部，利用眉骨和患側顴骨等骨性標志確定其準確性，保持手術導板與患側面部緊密貼合。將經導板的穿刺針道作為進行2%利多卡因局部麻醉的穿刺路徑，用前端裸露5 mm、長度為98.6 mm的22G射頻穿刺針穿刺進入預先設定好的深度(圖1c)，確定針尖進入卵圓孔，此時患側第2支相應區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛或者麻木放電感，取出針芯，連接射頻電極，用射頻儀確認穿刺區(qū)域是否恰好覆蓋疼痛區(qū)域，根據(jù)患者反應微調穿刺針深度和方向，確保針尖部位的準確性，穿刺成功后，分別以70 ℃、75 ℃、80 ℃射頻熱凝1 min，循環(huán)1次。然后按照上述步驟進行患側第3支區(qū)域射頻熱凝術。

對照組采用Hartel前入路穿刺法，在患側口角外2.5～3 cm處進針，患側相應區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛后，進行神經電生理測試，以誘發(fā)疼痛，確認穿刺區(qū)域無誤即為穿刺成功，然后采用與觀察組相同的操作步驟分別進行第2支和第3支三叉神經的射頻熱凝術。

所有患者手術操作期間均進行連續(xù)心電監(jiān)測。術后2組患者均進行角膜反射試驗、扳機點觸發(fā)試驗、咀嚼功能及支配區(qū)感覺功能檢查。

1.3 觀察指標

記錄2組患者術中穿刺針調整次數(shù)及手術時間，定義手術時間為從射頻針穿刺至手術結束的時間。采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)評估患者入院時及術后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月的疼痛情況，NRS評分總分為10分，得分越高表明患者疼痛情況越嚴重。根據(jù)術前和術后12個月NRS評分計算2組患者的治療總有效率，療效評估標準：①治愈，患者NRS評分下降95%以上；②顯效，患者NRS評分下降75%～95%；③好轉，患者NRS評分下降50%～<75%；④無效，患者NRS評分下降50%以下?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄患者術后面部腫脹、角膜反射減弱、咀嚼無力、皮膚麻木等并發(fā)癥發(fā)生情況。術后12個月采用自制量表對2組患者的滿意度進行評測，主要從疼痛減輕程度、治療過程滿意度的評價、治療周期、術后疾病對生活質量的影響等方面進行評測，總分為100分，91～100分為非常滿意，81～90分為滿意，81分以下為不滿意。

a：數(shù)字化手術導板設計；b：術中佩戴3D打印導板引導射頻穿刺；c：射頻穿刺針在三維重建模型上穿刺的角度及深度

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者術中情況比較

觀察組患者術中穿刺針調整次數(shù)及手術時間均少/短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者術中情況比較

2.2 患者NRS評分及手術療效比較

2組患者各時間點的NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。2組患者術后12個月總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 患者NRS評分比較分)

表3 患者術后12個月手術療效比較[例(%)]

2.3 患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者卵圓孔穿刺均順利完成，穿刺成功率均為100%。觀察組患者無手術并發(fā)癥發(fā)生；對照組有6例(20.00%)患者發(fā)生術后并發(fā)癥，其中面部腫脹2例、角膜反射減弱3例、皮膚麻木1例，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 患者術后滿意度比較

術后12個月觀察組患者治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者術后12個月滿意度比較[例(%)]

3 討論

三叉神經痛是一種常見的面部疾病，其特征是在三叉神經支配的區(qū)域單側劇烈發(fā)作，大多數(shù)三叉神經痛由無害刺激引起，如外界機械壓迫、刺激以及體內異常的炎癥反應等，這些無害刺激可誘發(fā)三叉神經局部神經元脫髓鞘部位膜電位異常改變，導致異常電沖動的發(fā)生，進而產生痛覺刺激；極少部分三叉神經痛與多發(fā)性硬化癥、腫瘤或其他非血管性原因相關[7-8]。目前對于三叉神經痛多采用手術治療和藥物治療，臨床上的手術治療多采用保守神經根損毀治療，包括穿刺三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術和卵圓孔定位經皮穿刺射頻熱凝術[9-10]。然而卵圓孔位于顱中窩，位置較深，對于原發(fā)性第2支和第3支三叉神經痛患者，常規(guī)穿刺難以保證穿刺的準確性，常導致穿刺方向或深度偏差，進而損傷患者神經及血管，產生面部腫脹、角膜反射減弱、咀嚼無力、皮膚麻木等嚴重并發(fā)癥[11-12]。因此，導航定位技術對三叉神經痛的手術治療具有關鍵性的作用。

近年來，隨著計算機輔助設計制造的三維數(shù)字化人體技術日益成熟，3D打印導板輔助技術在胸腰椎壓縮性骨折以及脊柱畸形矯正等手術治療中取得了較好的臨床效果[13-14]，但是將3D打印導板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術用于治療原發(fā)性三叉神經痛的研究較少。本研究結果顯示，觀察組患者術中穿刺針調整次數(shù)及手術時間均明顯少/短于對照組，表明相對于傳統(tǒng)卵圓孔定位射頻熱凝術，3D打印導板輔助技術可以明顯提高卵圓孔定位射頻熱凝術中穿刺的精準度，并縮短手術時間。此外，本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，而穿刺方向偏移和深度不準確是造成并發(fā)癥的主要原因[15-16]，進一步說明3D打印導板輔助卵圓孔定位經皮穿刺射頻熱凝術的穿刺精準度更高，進而提高了卵圓孔定位經皮穿刺射頻熱凝術的治療效果，并減少了面部腫脹、角膜反射減弱等由于定位不準引起的術后并發(fā)癥發(fā)生，因此患者對手術效果滿意度較高。

綜上，在術前充分規(guī)劃的基礎上，3D打印導板輔助技術可以明顯提高卵圓孔定位經皮穿刺射頻熱凝術治療原發(fā)性三叉神經痛的精確性和安全性，進而提高手術有效率。