邵先矛，樊友武，唐 勇，吳鶴鳴，李 翔 (.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院浦口分院神經外科，江蘇 南京 800；.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院神經外科，江蘇 南京 0006)

顯微手術切除是顱底腫瘤最主要的治療方法，由于顱底腫瘤位置深在，解剖結構相對復雜，深部顯露往往需要借助自動牽開器將覆蓋在顱底表面的腦組織牽開，以保證手術切除過程中存在一定的操作空間。但牽開器長時間牽拉可能引起局部腦挫傷、水腫及出血等并發(fā)癥，影響患者預后。隨著顯微操作技術的提高，無牽開器動態(tài)牽拉技術也逐漸成熟并大量應用于臨床，諸多研究報道體現(xiàn)了該項技術具有良好的可行性和臨床價值。本研究回顧性分析單中心采用無牽開器動態(tài)牽拉技術行顯微神經外科手術治療顱底深部腫瘤的患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院神經外科30例接受手術治療的顱底深部腫瘤患者，其中男11例，女19例，年齡41～67歲，中位年齡57歲。前顱底腦膜瘤主要癥狀包括頭痛、嗅覺減退等；蝶骨嵴外側及蝶骨平臺腦膜瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤主要癥狀為頭痛；聽神經瘤主要癥狀有頭暈、聽力下降、面部麻木等?；颊咝g前均行頭部CT、MRI平掃+增強檢查，以評估腫瘤大小、位置及與其相鄰血管的關系。腫瘤最大截面直徑為1～3.5 cm；病變種類：前顱底腦膜瘤5例，蝶骨嵴外側及蝶骨平臺腦膜瘤14例，巖斜區(qū)腦膜瘤5例，聽神經瘤6例。典型腦膜瘤的MRI表現(xiàn)為T1WI呈低及高信號，T2WI呈稍高及高信號，增強信號強度均勻，邊界清晰，部分可見腦膜尾征；聽神經瘤MRI多表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)囊實性占位，增強信號不均勻，常有內聽道擴大。納入標準：影像學檢查提示病變位于顱底，包括前顱底、蝶骨嵴、蝶骨平臺、鞍結節(jié)、巖斜區(qū)、橋小腦角區(qū)等；完善術前檢查，未見明顯手術禁忌證；無嚴重精神障礙，能配合手術；病歷資料完整。所有患者均符合手術指征，并簽署手術知情同意書。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 方法

術前行詳細影像學檢查，以明確血管走行。根據術前影像學結果和術前診斷，結合腫瘤部位選擇合適入路。前顱底、蝶骨嵴、蝶骨平臺腦膜瘤患者采取仰臥位，選擇單側額顳入路或翼點入路，銑刀銑開額顳部骨瓣，骨窗下緣要求盡量與顱底平面齊平(圖1)；巖斜區(qū)腦膜瘤患者采取仰臥位，選擇改良翼點—經顳葉—經小腦幕入路，經顳上回造瘺直至中顱窩底小腦幕緣附近；聽神經瘤患者采取側俯臥位，選擇單側枕下乙狀竇后入路。開顱完成后，剪開硬腦膜并懸吊，充分釋放附近腦池內腦脊液，待腦組織減壓后隨重力自然下垂，在顯微鏡下進一步利用顱底與腦組織空間，術中先在腦組織表面平鋪2～3條棉片，使之與腦組織貼敷緊密并妥善保護，利用棉片條及腦組織自身的重量，逐漸顯露顱底硬膜與腦組織間隙，然后借助吸引器、電凝鑷和顯微器械等輕度推擠和牽拉腦組織表面的棉片條，繼續(xù)釋放腦脊液增加顯露空間，依據手術切除需要進行動態(tài)牽拉，顯露腫瘤主體，所有腫瘤均盡量原位分塊切除，操作要輕柔，注意保護神經及重要血管。盡可能將腫瘤全部切除，如有包裹神經、血管而無法分離，則予小片殘留。腫瘤切除滿意后徹底止血，常規(guī)關顱。

a：術前軸位增強頭顱MRI提示右側蝶骨平臺見強化均勻、邊界清楚信號影；b：通過棉片和吸引器動態(tài)牽拉，顯露蝶骨平臺腫瘤基底；c：分離腫瘤與額底腦組織界限；d：腫瘤完全切除，右側嗅束在無牽開器牽拉狀態(tài)下保留完好；e：術后當天復查頭顱CT提示術區(qū)未見明顯出血；f：術后復查頭顱MRI提示腫瘤完全切除，周圍腦組織未見明顯水腫、挫傷

1.3 隨訪

通過門診和電話進行隨訪?；颊叨ㄆ谠陂T診行頭顱MRI掃描，結合術后病理結果、WHO分型和患者具體情況，每6個月至2年隨訪復查1次。無法完成門診隨訪的患者，按門診隨訪時間定期電話聯(lián)系，詢問患者癥狀及復查結果。

2 結果

2.1 手術情況

所有患者均接受手術治療并順利完成，其中前顱底腦膜瘤、蝶骨嵴外側及蝶骨平臺腦膜瘤采用額顳入路或翼點入路，巖斜區(qū)腦膜瘤采用改良翼點入路；聽神經瘤采用單側枕下乙狀竇后入路。術后出現(xiàn)術區(qū)挫傷伴少量出血2例，均予保守治療；未出現(xiàn)二次手術及死亡病例。術后并發(fā)癥包括嗅覺減退2例、動眼神經麻痹3例、面癱2例。術后1周內均復查頭顱MRI觀察T2加權成像和T1增強成像上瘤周腦組織水腫情況和腫瘤切除情況，其中腫瘤全切除27例，次全切除3例，瘤周水腫均在正常范圍內。術后病理提示腦膜瘤24例，神經鞘瘤6例， WHO分型均為Ⅰ級。

2.2 隨訪情況

本組病例隨訪時間為6～30個月，失訪3例。24例患者術前神經功能癥狀出現(xiàn)好轉，KPS評分>80分。3例巖斜區(qū)腦膜瘤患者術后出現(xiàn)動眼神經麻痹，術后3～6個月基本恢復正常功能。2例聽神經瘤患者術后出現(xiàn)面癱，經后期神經營養(yǎng)藥物及理療后均有不同程度改善。隨訪期間，影像上未見明確腫瘤復發(fā)患者。

3 討論

3.1 腦自動固定牽開器的使用及局限性

腦自動固定牽開器裝置應用于手術中解放了神經外科醫(yī)生的雙手，被稱為神經外科醫(yī)師的第三只手，可增加術區(qū)視野，保證穩(wěn)定持久的暴露，尤其在顱底深部腫瘤及血管病變手術中不可或缺[1]。但長時間使用自動固定牽開器也可能會引起腦實質損傷[2]。有研究認為其主要有2個病理生理機制：①腦壓板附在腦表面的牽拉力可直接引起局部腦組織水腫、出血和/或壞死；②腦壓板邊緣的壓力差可導致局部腦組織灌注下降、血管閉塞，從而引起缺血性損傷[3]。宋曉斌等[4]采用微透析技術分析發(fā)現(xiàn)，與間斷牽拉相比，持續(xù)牽拉腦組織可使局部受牽拉的腦組織葡萄糖含量明顯下降，而乳酸、甘油、谷氨酸含量明顯升高，提示存在缺血缺氧表現(xiàn)。因此，長時間使用自動固定牽開器所致的腦牽拉損傷不容忽視。

3.2 無牽開器動態(tài)牽拉技術的應用

無牽開器動態(tài)牽拉技術是指在腦部手術中，以吸引器和雙極電凝鑷等顯微手術器械替代自動固定牽開器，動態(tài)牽開腦組織，以達到良好的術區(qū)暴露，同時減少牽開器引起的腦組織水腫和挫傷等并發(fā)癥。這種動態(tài)牽拉技術可分散對腦組織的牽拉力，同時不斷動態(tài)感知腦組織的張力及順應性變化。本研究納入的30例顱底腫瘤患者均采用動態(tài)牽拉技術，根據手術切除需要不斷變換腦組織的牽拉部位，除2例采用改良翼點入路的巖斜區(qū)腦膜瘤患者術中顳葉造瘺后局部出現(xiàn)少量挫傷出血，其余均無明顯腦組織挫傷、水腫等情況，表明動態(tài)牽拉技術完全可以替代自動固定牽開器。

2012年，Spetzler等[5]首次采用無牽開器動態(tài)牽拉技術治療216例復雜腦血管病和顱底腫瘤患者，取得了滿意的臨床效果，改變了傳統(tǒng)的顯微神經外科對腦深部腫瘤手術方式和微創(chuàng)理念的認識。隨后，趙繼宗等[6]和葉迅等[7]在國內報道了無牽開器外科手術相關的技術，并回顧性統(tǒng)計分析了采用無牽開器動態(tài)牽拉技術治療的效果及預后，結果顯示，該項技術可以減少神經外科手術后相關并發(fā)癥，具有良好的可行性和臨床價值。2015年，Yu等[8]通過對比固定牽開器與無牽引器動態(tài)牽拉技術應用于翼點鎖孔入路治療前循環(huán)動脈瘤的手術效果，發(fā)現(xiàn)固定牽開器組有23.1%的患者檢測到一過性腦組織缺血，而動態(tài)牽拉組并未檢測到上述情況；動態(tài)牽拉組患者的腦組織牽拉損傷比例(5.3%)明顯低于固定牽開器組(34.6%)。隨后，國內開始陸續(xù)出現(xiàn)動態(tài)牽拉技術的相關病例報道，動態(tài)牽拉技術在處理基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血、第三腦室及側腦室腫瘤、前循環(huán)動脈瘤以及內側型小腦幕腦膜瘤等過程中均完全可行，并能避免或減少自動牽開器的使用，降低術后神經損傷和并發(fā)癥發(fā)生的風險，減少患者住院費用并改善預后[9-15]。Raheja等[16]也提倡減少固定牽開器的使用，通過改進顯微器械和選擇合適的手術通道來配合動態(tài)牽拉技術處理顱底病變。

3.3 動態(tài)牽拉技術在顱底腫瘤中的應用

本研究納入的病例均為顱底腫瘤，位置深在，解剖結構相對復雜，術中顯露范圍有限，手術切除難度較大。本研究結果顯示，借助動態(tài)牽拉技術，選擇合適的體位，利用腦的自然重力離開顱底，沿蛛網膜自然解剖間隙入路到達顱底，合理使用脫水藥物，釋放附近各腦池內的腦脊液增加腫瘤顯露，根據切除需求不斷變換腦組織的牽拉部位，可完全取代自動固定牽開器，達到良好的臨床效果。手術需注意以下幾點：①選擇合適的病例。本組患者腫瘤體積相對較小，腫瘤直徑為1～3.5 cm，直徑最大者為1例囊實性聽神經瘤，其余均為小型腫瘤(直徑≤3 cm)，需要顯露的范圍相對較小，對腦組織的牽拉強度不高，手術通道的建立相對容易，方便動態(tài)牽拉技術的應用。②術前體位的擺放要充分符合腦組織自身重力下垂的要求，仰臥位時頭頂部略下垂，側臥位時頭部旋轉角度不宜過大。③術前充分將骨窗磨至顱底平面，以減少骨質對手術通道視野的遮擋。④術中可以通過提前放置腰大池引流管、合理使用脫水藥物、充分解剖手術區(qū)域各腦池蛛網膜等方式釋放腦池內腦脊液，必要時還可行腦室穿刺。⑤可利用棉片條和明膠海綿的重力作用，輕輕推擠腦組織表面，結合腦脊液的釋放，盡量打開空間，以更好地顯露腫瘤。⑥利用吸引器、雙極電凝鑷等顯微手術器械的動態(tài)牽拉，在需要操作的局部空間內保證視野充分顯露，對不同部位腦組織間斷施以壓力，有效減少長時間持續(xù)牽拉所致的腦缺血缺氧改變，完成顱底腫瘤切除。

綜上，無牽開器動態(tài)牽拉技術利用靈活動態(tài)的手術顯露替代自動固定牽開器，可減少固定牽拉引起的相關術后并發(fā)癥，充分體現(xiàn)了微侵襲神經外科的理念，為越來越多的神經外科醫(yī)生所接受。但由于顱底腫瘤位置深在，手術靶區(qū)暴露困難，視野范圍有限，無牽開器動態(tài)牽拉技術在顱底深部腫瘤的實際應用中仍存在一定時間的學習曲線和較高的技術要求。