趙乃波,鮮雪瑀,肖川亮，謝 虹，程家平 (遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563003)

結(jié)直腸癌是全球第三大常見惡性腫瘤，而直腸癌約占結(jié)直腸癌的60%，并且以中低位直腸癌為主[1-2]。對于腫瘤位置較低、有發(fā)生吻合口漏高危因素的直腸癌患者，術(shù)中通常同期行預(yù)防性轉(zhuǎn)流，以減少吻合口C級漏發(fā)生，減輕吻合口漏造成的不良后果，如非計(jì)劃二次手術(shù)等[3-5]。通常造瘺可選擇的腸段有末端回腸、橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，多數(shù)醫(yī)師會選擇行末端回腸造瘺術(shù)，因?yàn)槠涓子跇?gòu)建和還納，并且不會造成結(jié)腸周圍血管損傷[6]。造瘺口還納的時(shí)間多為術(shù)后3個(gè)月左右，這期間大約50%的患者會發(fā)生回腸造瘺口相關(guān)并發(fā)癥(如皮炎、回腸副腫瘤感染、電解質(zhì)紊亂、造瘺口狹窄、回腸收縮、回腸壞死、回腸脫垂等)，從而導(dǎo)致患者再次入院就診[7-9]；同時(shí)，這些并發(fā)癥引起的身體結(jié)構(gòu)改變、不受控制的排便排氣等還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[10]。此外，由于需要等待術(shù)后輔助治療(放化療)的完成，造瘺口還納的時(shí)間也有可能延遲[11]。雖然一些研究報(bào)告了早期(術(shù)后2周內(nèi))造瘺口還納的可行性與安全性，但多數(shù)患者造瘺口還納時(shí)間依然在術(shù)后3個(gè)月左右[12-15]。目前關(guān)于造瘺口還納時(shí)機(jī)的文獻(xiàn)較多，但對于造瘺口還納最佳時(shí)機(jī)的選擇仍然沒有共識和統(tǒng)一的指南。故本研究針對直腸癌低位前切除術(shù)后預(yù)防性末端回腸造瘺早期還納的可行性及安全性作一綜述。

1 直腸癌術(shù)中行預(yù)防性造瘺的原因

隨著直腸癌全系膜切除術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展與應(yīng)用，越來越多的直腸癌患者獲得了低位吻合保肛的機(jī)會。低位吻合是指吻合位置在距離齒狀線上方5 cm以內(nèi)，但直腸癌低位吻合手術(shù)后常出現(xiàn)吻合口漏，其發(fā)生率為2%～19%[5,16]。而一旦發(fā)生吻合口漏，將帶來一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，其中C級漏對患者的影響極大，可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、膿毒血癥，甚至危及患者生命。有研究表明，預(yù)防性造瘺口可有效降低吻合口漏的發(fā)生率及與吻合口漏相關(guān)的再手術(shù)率[5,17]。因此在直腸癌低位吻合保肛手術(shù)中，行預(yù)防性造瘺成為了一種常規(guī)選擇。

在造瘺口部位的選擇中，與結(jié)腸相比，末端回腸血供豐富、腸腔清潔、活動(dòng)度好、無需過多游離即可良好顯露、操作容易、發(fā)生血運(yùn)障礙概率小；同時(shí)，再手術(shù)時(shí)可利用原造瘺口將回腸拖出腹腔外進(jìn)行吻合，操作簡單可靠，可大大減少再手術(shù)的時(shí)間，避免再次開腹給患者帶來的損傷[6,18]。因此，直腸癌低位前切除術(shù)后預(yù)防性造瘺常選擇行末端回腸造瘺，即預(yù)防性末端回腸造瘺。

2 臨床上常用的造瘺口還納時(shí)機(jī)

行預(yù)防性造瘺術(shù)后，不同的研究機(jī)構(gòu)關(guān)閉回腸造瘺口的時(shí)間有所不同，但是大多數(shù)患者的造瘺口會保留2～3個(gè)月[19-21]。結(jié)腸吻合口愈合的膠原纖維合成在術(shù)后3 h開始增加，術(shù)后4 d膠原纖維合成達(dá)到最大刺激的6倍，術(shù)后4周恢復(fù)到術(shù)前水平[22]。在行閉瘺術(shù)前，外科醫(yī)生必須確保吻合口愈合良好，無吻合口漏發(fā)生的跡象。吻合口漏有許多危險(xiǎn)因素，如高齡、男性、營養(yǎng)不良或過度肥胖、飲酒、吸煙、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分≥3分、術(shù)前輔助性化療、使用激素、糖尿病病史及腹部手術(shù)史；同時(shí)，手術(shù)相關(guān)因素也會影響吻合口漏的發(fā)生，如手術(shù)時(shí)間、出血量、網(wǎng)膜包裹情況、腫瘤與肛門距離、吻合方式及技術(shù)、手術(shù)方式、預(yù)防性造瘺口、腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎水平、術(shù)前腸道準(zhǔn)備及盆腔引流情況[23-24]?？紤]到這些影響因素，確定患者吻合口愈合良好及造瘺口還納的確切時(shí)間具有一定的挑戰(zhàn)性。如上所述，如果沒有其他問題，吻合口愈合所需的時(shí)間至少為4 d。然而，當(dāng)患者具有影響吻合口漏發(fā)生的因素時(shí)，預(yù)測吻合口完全愈合的時(shí)間更加困難，通常認(rèn)為需要2～3個(gè)月才能確保吻合口的完全愈合，因此，大多數(shù)回腸造瘺口通常在術(shù)后2～3個(gè)月行閉瘺術(shù)[19-21]。

然而，在造瘺口保留期間，有10%～50%的患者會出現(xiàn)造瘺口相關(guān)并發(fā)癥[7-9,12,14,25-28]；除上述并發(fā)癥外，造瘺口相關(guān)的其他問題，如性欲低下、自身形象問題(著裝困難、感覺缺乏吸引力)和與造瘺口本身有關(guān)的實(shí)際問題(需要找特定地方清空造瘺口袋、解決造瘺口袋泄漏等)，都會對患者整體生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[29]。有研究表明，造瘺口保留時(shí)間越長，產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥越多，對患者生活質(zhì)量的影響也就越大[30-31]。有研究指出，造瘺口對結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的影響主要存在于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，3個(gè)月后常會趨于穩(wěn)定[32]。因此，為了縮短造瘺口保留的時(shí)間，減少造瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有學(xué)者提出早期閉瘺的觀點(diǎn)，即在術(shù)后14 d對無吻合口漏及其他并發(fā)癥的患者進(jìn)行閉瘺。

3 早期閉瘺的可行性

Li等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)對照研究，其結(jié)果顯示在常規(guī)時(shí)間之前(<3個(gè)月)閉瘺是安全可行的，不會增加手術(shù)并發(fā)癥，且對于減少造瘺口相關(guān)并發(fā)癥有利。Menegaux等[33]于2002年通過一項(xiàng)非隨機(jī)前瞻性研究證明，一期腫瘤切除術(shù)后10 d即可關(guān)閉回腸造瘺口。Bakx等[34]的一項(xiàng)非隨機(jī)前瞻性研究也表明術(shù)后1～3周關(guān)閉回腸造瘺口是可行的，且并發(fā)癥發(fā)生率低，無死亡病例發(fā)生。此外，Alves等[35]的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，在腫瘤根治術(shù)后8 d對特定的患者行回腸造瘺口關(guān)閉是可行的，且可縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，一些外科醫(yī)生斷言，術(shù)后14 d內(nèi)關(guān)閉回腸造瘺口是安全可行的。Lee等[27]在最近的一項(xiàng)前瞻性研究中選擇了30例行直腸癌根治術(shù)+預(yù)防性末端回腸造瘺的患者，在術(shù)后1周內(nèi)均無明顯并發(fā)癥；行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)其中6例出現(xiàn)了吻合口瘺，其余24例吻合口愈合完全，無明顯腸梗阻或瘺的跡象；這24例患者在腫瘤分期、身體情況等方面均具有可比性，且均無明顯術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)評估均能承受二次閉瘺手術(shù)，直腸癌根治性手術(shù)和造瘺口關(guān)閉的時(shí)間間隔為13.1 d(8～16 d)，術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥；同時(shí)，所有患者從根治術(shù)到開始輔助性治療的時(shí)間為5.37周(5～8.1周)，并未延遲正常術(shù)后開始放化療的時(shí)間。因此，該研究認(rèn)為行直腸癌根治術(shù)+預(yù)防性回腸造瘺的患者在內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查確保吻合口完全愈合并且無其他明顯并發(fā)癥時(shí)，可以在術(shù)后14 d內(nèi)關(guān)閉回腸造瘺口。然而，在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，當(dāng)把關(guān)閉造瘺口時(shí)間選定在術(shù)后1個(gè)月時(shí)，與常規(guī)術(shù)后3個(gè)月關(guān)閉造瘺口相比并不安全，術(shù)后1個(gè)月閉瘺的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著較高，因此該研究認(rèn)為不應(yīng)該在術(shù)后1個(gè)月左右關(guān)閉造瘺口[36]。但需要注意的是該研究中早期閉瘺的時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，與其他研究者的時(shí)間點(diǎn)選擇不一樣，并且為單中心研究，因此需要更多的研究來證明該結(jié)論的可信度?；谝陨涎芯?，在行直腸癌低位前切除術(shù)+預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)后14 d時(shí)，對于沒有并發(fā)癥或明顯禁忌的患者而言，實(shí)現(xiàn)早期還納造瘺口是可行的。

4 早期閉瘺的優(yōu)勢

4.1 早期閉瘺可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

有研究顯示，造瘺口保留的時(shí)間越長，出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥越多[30-31]。由上述研究可知，在造瘺術(shù)后14 d關(guān)閉造瘺口，可明顯縮短造瘺口保留的時(shí)間，提前緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，且不會增加圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率[14，27，33-34]。早期閉瘺還可以減少低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)的發(fā)生。臨床對許多直腸癌患者都進(jìn)行了預(yù)防性末端回腸造瘺以避免LARS立即發(fā)生，但大多數(shù)患者最終會在回腸造瘺口關(guān)閉后發(fā)生LARS。而且預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)被發(fā)現(xiàn)是直腸切除術(shù)后LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這在LARS評分和Jorge-Wexner量表中都得到了證實(shí)[37-38]。此外，來自LAARIS試驗(yàn)管理組的數(shù)據(jù)表明，從初始造瘺手術(shù)到關(guān)閉造瘺口的長時(shí)間間隔增加了LARS的發(fā)生率[39]。在吻合口完整的情況下，僅為預(yù)防LARS而保留回腸造瘺口是很少見的，對于行預(yù)防性轉(zhuǎn)流的患者，早期關(guān)閉造瘺口的滿意度可以超過LARS帶來的不適，同時(shí)可縮短造瘺口保留的時(shí)間。

4.2 早期閉瘺可促進(jìn)患者早期康復(fù)

早期閉瘺符合加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)對手術(shù)患者的管理要求。多年來，ERAS一直在各領(lǐng)域?qū)で笮碌陌l(fā)展和改進(jìn)，如微創(chuàng)方法、藥物和干預(yù)措施。事實(shí)上，每種新的臨床方法只要可以加快術(shù)后康復(fù)速度都可以視為ERAS方案的一部分。早期關(guān)閉回腸末端造瘺口的患者住院時(shí)間、費(fèi)用以及對腫瘤的療效均與常規(guī)時(shí)間行閉瘺的患者相似，應(yīng)該作為ERAS方案的一部分來實(shí)施[40-41]。

5 早期閉瘺的局限性

5.1 早期閉瘺對化療周期的影響

對于直腸癌患者，尤其是中晚期患者，需要考慮術(shù)后的輔助性化療。腸道腫瘤化療目前使用最多的是Folfox(葉酸、5-氟尿嘧啶和奧沙利鉑)方案[42]，14 d為1個(gè)化療周期，通常在手術(shù)后持續(xù)4～6個(gè)月。但是，藥物的不良反應(yīng)是影響患者堅(jiān)持用藥的重要因素，主要包括過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性反應(yīng)、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、靜脈炎等，同時(shí)，藥物的不良反應(yīng)也會給患者帶來痛苦，甚至威脅患者生命。早期的共識是關(guān)閉回腸造瘺口手術(shù)應(yīng)推遲至輔助化療完成之后[43-44]。因?yàn)樵谳o助化療期間行閉瘺術(shù)可能會因?yàn)椴糠譂撛谠蚨黾语L(fēng)險(xiǎn)：首先，最重要的是化療是否會影響到患者回腸閉瘺術(shù)后切口的愈合；其次，由于回腸造瘺口的關(guān)閉而導(dǎo)致化療中斷或延遲，可能會影響化療的效果并導(dǎo)致生存期縮短[45-47]；另外，如果發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，輔助化療的周期可能會延長，會對患者生存率和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面的影響[48-49]。

臨床工作中往往在直腸癌根治術(shù)后盡早給予化療，故有研究認(rèn)為術(shù)后14 d內(nèi)行閉瘺術(shù)會影響化療的開始時(shí)間[47]。但也有研究顯示，胃腸道腫瘤術(shù)后化療時(shí)間窗為術(shù)后6～8周[50-51]，即在一期術(shù)后6～8周內(nèi)任何時(shí)間點(diǎn)開始化療最終療效都不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以早期閉瘺并不會對患者化療的最終療效產(chǎn)生影響。近來許多研究證實(shí)了在化療開始之前或化療周期內(nèi)關(guān)閉造瘺口的安全性和可行性[27，41，52-53]。Zhou等[52]在一項(xiàng)包含123例患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，化療并不是關(guān)閉造瘺口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，化療期間關(guān)閉造瘺口是安全可行的。此外，Lee等[27]的前瞻性研究和Choi等[54]的研究皆認(rèn)為在化療期間關(guān)閉造瘺口是安全可行的，化療并不會對手術(shù)產(chǎn)生負(fù)面影響，而手術(shù)對患者的化療效果和最終的生存率沒有影響，反而對患者術(shù)后生存質(zhì)量有益。胃腸道腫瘤的化療效果主要與腫瘤的分期和患者自身其他疾病的影響有關(guān)，患者造瘺口關(guān)閉的時(shí)間選擇與其最終的生存率并沒有直接關(guān)系[55]。

盡管目前在臨床上關(guān)閉回腸造瘺口的時(shí)間與化療周期及療效之間的關(guān)系尚存在爭議，但由上述可知，越來越多的研究者在化療前或者化療周期內(nèi)行造瘺口關(guān)閉取得了滿意的效果。而早期關(guān)閉回腸造瘺口對腫瘤患者的化療效果無不利影響，相反，其可以提高患者的生活質(zhì)量。故對于化療不良反應(yīng)不重的患者不必?fù)?dān)心早期關(guān)閉造瘺口對化療效果的影響。

5.2 早期閉瘺切口感染的問題

造瘺口關(guān)閉后切口感染是其常見并發(fā)癥，這是由于2次手術(shù)間隔時(shí)間短，機(jī)體恢復(fù)和免疫力下降，并且已有研究證實(shí)，大手術(shù)或外傷后免疫防御機(jī)制的改變會使宿主容易通過多種細(xì)胞因子活動(dòng)而感染傳染性并發(fā)癥[56]。據(jù)報(bào)道,在預(yù)防性造瘺術(shù)后常規(guī)時(shí)間閉瘺的患者切口感染率為1.5%～5%[57]。然而，在選擇早期關(guān)閉造瘺口的患者中，均出現(xiàn)了切口感染增多的情況，感染率為15.5%～26%[12，25-26，28，58]，這必然導(dǎo)致患者住院時(shí)間及護(hù)理成本增加等問題。因此，為了提高患者的治療效果并使患者選擇早期關(guān)閉造瘺口時(shí)更具成本效益，應(yīng)在術(shù)前評估患者機(jī)體免疫情況，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)后加強(qiáng)術(shù)區(qū)護(hù)理，以減少切口感染。早期關(guān)閉造瘺口導(dǎo)致切口感染增加，其影響常局限于造瘺口周圍，并不會引起更多更嚴(yán)重的并發(fā)癥。相對于造瘺口引起的身體和心理上的負(fù)面影響，早期關(guān)閉造瘺口所帶來的便利可使患者滿意度更高。

5.3 早期閉瘺患者的篩選

在行預(yù)防性末端回腸造瘺的患者中，有21%～28%的患者會由于各種原因失去閉瘺的機(jī)會，最終導(dǎo)致需要永久性造瘺[59-60]。在關(guān)閉造瘺口之前，評估患者吻合口愈合的完整性十分重要，臨床上常通過內(nèi)鏡、造影、CT等影像學(xué)檢查來判斷吻合口的愈合情況。在確保患者吻合口愈合良好、無吻合口漏或者狹窄、自身無其他并發(fā)癥時(shí)，才能考慮早期關(guān)閉回腸末端造瘺口。

直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率達(dá)到40%，其中20%以上的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[61-62],因此，一期術(shù)后14 d內(nèi)關(guān)閉造瘺口只能在部分患者中進(jìn)行。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)可得出以下結(jié)論：①在欲早期為患者關(guān)閉造瘺口時(shí)，必須告知患者相關(guān)事項(xiàng)，并征得患者本人知情同意[14]；②所有患者在關(guān)閉造瘺口之前需行內(nèi)鏡、造影或影像學(xué)檢查以保證吻合口無瘺、無愈合不良跡象[14，26，36]；③患者在一期手術(shù)后一般情況差、不能承受短期內(nèi)再次手術(shù)打擊時(shí)，不作為早期關(guān)閉造瘺口的選擇[36]；④雖然高齡不是閉瘺的絕對禁忌證，但考慮到高齡患者身體素質(zhì)的原因，需謹(jǐn)慎；⑤對于已經(jīng)開始化療的患者，如其化療反應(yīng)較輕，可不做處理，但當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞數(shù)<2×109/L以及血小板數(shù)量<70×109/L等嚴(yán)重骨髓抑制時(shí)，機(jī)體對再次手術(shù)承受能力弱，易出現(xiàn)術(shù)中出血、切口愈合困難甚至全身感染等并發(fā)癥，不應(yīng)在化療期間關(guān)閉造瘺口；⑥高血糖本身具有損害中性粒細(xì)胞抗菌功能的趨勢，易使患者體征失穩(wěn)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，由于糖尿病患者通常營養(yǎng)水平低下,會一定程度上加大切口不愈合和感染的概率，故糖尿病患者不建議早期閉瘺[63]；⑦術(shù)后使用類固醇激素的患者，即使是晚期閉瘺也會有較大的風(fēng)險(xiǎn)，所以也是早期閉瘺的禁忌。

另外，患者自身的依從性也會影響造瘺口保留時(shí)間的長短，即使臨床醫(yī)師評估后可以早期關(guān)閉造瘺口，患者的選擇也會因?yàn)榫幼…h(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、社會地位等各方面的因素而受到影響[59]。因此，在行預(yù)防性末端回腸造瘺的患者中，除了永久性造瘺和術(shù)后出現(xiàn)其他情況，由于需要對患者的自身基礎(chǔ)情況進(jìn)行評估和醫(yī)療環(huán)境等原因，最終只有部分患者能夠滿足早期關(guān)閉造瘺口的條件。

6 總結(jié)

綜上所述，直腸癌低位前切除術(shù)后行預(yù)防性末端回腸造瘺的患者生活質(zhì)量受到較大的負(fù)面影響，盡管目前臨床關(guān)于早期關(guān)閉預(yù)防性末端回腸造瘺的時(shí)機(jī)尚未統(tǒng)一，對于無吻合口愈合不良及其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的患者可選擇在術(shù)后14 d行早期閉瘺，縮短造瘺口保留的時(shí)間，減少由于長期保留造瘺口帶來的生理及心理負(fù)擔(dān)。