彭俊佳 王吉祥 余淑華

[摘要] 目的 探討在食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口完成室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)胸骨正中切口治療室間隔缺損的療效。 方法 選取2015年6月至2019年12月在我院行食道超聲心動(dòng)圖輔助下經(jīng)右胸小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的45例室間隔缺損患者為研究組，經(jīng)正中切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的32例室間隔缺損患者為對(duì)照組。比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及心功能恢復(fù)指標(biāo)，評(píng)估兩種手術(shù)方式的治療效果。 結(jié)果 兩組均未發(fā)生低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡、殘余漏，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組未發(fā)現(xiàn)雞胸，對(duì)照組發(fā)生3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組和對(duì)照組的血管藥物使用時(shí)間及手術(shù)時(shí)間[（12.2±1.3）h，（123.3±12.6）min;（13.3±3.2）h，（126.6±13.6）min]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組和對(duì)照組術(shù)后引流量及下床活動(dòng)時(shí)間[（192.2±30.5）mL，（1.2±0.5）d;（258.8±37.5）mL，（2.2±0.8）d]、肺部感染發(fā)生率（4.4%、9.3%）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 該手術(shù)方式效果確切，較傳統(tǒng)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、痛苦小、患者恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖;室間隔缺損;右胸小切口;術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R654.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）34-0052-04

[Abstract] Objective To explore and compare the effect of the small right chest incision with the assistance of esophageal ultrasound and traditional median sternal incision in the treatment of the ventricular septal defect. Methods From June 2015 to December 2019 in our hospital， 45 patients with ventricular septal defect repaired through a small right chest incision assisted by esophageal echocardiography were selected as the study group. Thirty-two patients with ventricular septal defect who underwent ventricular septal ischemia repair through a median incision served as the control group. The postoperative complication rate and the index of heart function recovery were compared to evaluate the therapeutic effect of the two surgical methods. Results No low cardiac output syndrome， secondary thoracotomy to stop bleeding， death， or residual leakage occurred in the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）; No pectus carinatum was found in the study group， 3 cases occurred in the control group， and the difference was significant （P<0.05）;There was no significant difference in the use time of vascular drugs and operation time [（12.2±1.3）h， （123.3±12.6）min; （13.3±3.2）h， （126.6±13.6）min] between the study group and the control group （P>0.05）. There are significant statistical differences in postoperative drainage and time of getting out of bed [（192.2±30.5）mL， （1.2±0.5）d; （258.8±37.5）mL， （2.2±0.8）d]， the incidence of lung infection （4.4%， 9.3%） in the study group and control group （P<0.05）. Conclusion This surgical method is effective， with a smaller incision， less trauma， and less pain than traditional surgical methods， and the patient recovers quickly.

[Key words] Transesophageal echocardiography; Ventricular septal defect; Small right chest incision; Postoperative complications

室間隔缺損是最由胚胎期原始室間隔發(fā)育障礙而在左右心室之間形成的異常交通，是最常見(jiàn)的先天性心臟病，血流動(dòng)力學(xué)變化主要取決于缺損大小，兩側(cè)心室壓力差和肺血管阻力變化，臨床上發(fā)展至晚期可出現(xiàn)艾森曼格綜合征。室間隔缺損也是心外科最先開(kāi)展的心內(nèi)直視手術(shù)之一，經(jīng)典的手術(shù)方式為經(jīng)胸骨正中切口，心臟冷灌注停跳下完成補(bǔ)片修補(bǔ)或直接縫合修補(bǔ)[1]，但是該手術(shù)方式切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)患者有較大的傷害[2]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，室間隔缺損治療已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)、介入發(fā)展，包括超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)，經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下介入室間隔封堵術(shù)等，不同的手術(shù)方式都有各自的優(yōu)劣[3-4]，但是室間隔缺損與周?chē)Y(jié)構(gòu)的邊距局限了介入封堵術(shù)適用性。對(duì)于這類(lèi)無(wú)法開(kāi)展介入封堵術(shù)的患者，如何在傳統(tǒng)的室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，減少患者損傷，便利于患者恢復(fù)和減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)勢(shì)在必行。本研究旨在探討食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口完成的室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2015年6月至2019年12月在我院開(kāi)展食道超聲輔助下經(jīng)右胸小切口室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的45例室間隔缺損患者為研究組，選取該期間開(kāi)展常規(guī)經(jīng)正中切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)32例室間隔缺損患者為對(duì)照組。兩組患者性別、體重、年齡、心功能分級(jí)、LVEF指標(biāo)及室缺大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)心臟彩超確診，同時(shí)無(wú)法進(jìn)行室間隔缺損介入封堵術(shù)的患者;②存在手術(shù)指征;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受手術(shù)者;②有明顯胸外傷病史者;③合并感染或惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 取仰臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。經(jīng)胸骨正中切口鋸開(kāi)胸骨后切開(kāi)并懸吊心包，充分暴露心臟，采用上下腔及主動(dòng)脈根部插管建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈后灌注心臟冷停搏液，心包腔內(nèi)放置冰屑，采用全身淺低溫（31～34℃），心臟停搏后切開(kāi)右房，經(jīng)過(guò)三尖瓣探查室間隔缺損位置及大小，直視條件下根據(jù)室間隔缺損大小用4-0 Prolene線(xiàn)直接縫合或縫合大小合適的自體心包補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)，打結(jié)前注意排氣，確保無(wú)誤后關(guān)閉右房切口。放置心包及縱膈2根引流管后小兒鋼絲固定胸骨后依次縫合切口。

1.3.2 研究組? 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，取左側(cè)臥位，側(cè)斜30°～45°，經(jīng)食管置入心臟超聲探頭，結(jié)合術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果再次確定室間隔缺損大小及邊緣情況，尤其是三尖瓣、主動(dòng)脈瓣距離。懸吊右臂，充分暴露前側(cè)胸壁，采用右側(cè)第4肋間切口，前至腋前線(xiàn)，后至腋后線(xiàn)（此切口避免損害女孩乳腺發(fā)育）。開(kāi)胸時(shí)注意保護(hù)肋間神經(jīng)及血管，進(jìn)入胸腔后于膈神經(jīng)前2～3 cm縱行切開(kāi)心包并懸吊，充分暴露心臟，采用股動(dòng)脈和上下腔插管建立體外循環(huán)，成人采用股動(dòng)脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷主動(dòng)脈后根部灌注心臟停搏液，心包腔內(nèi)放置冰屑，采用全身淺低溫（31～34℃），心臟停搏后切開(kāi)右房，經(jīng)過(guò)三尖瓣探查室間隔缺損位置及大小，直視條件下根據(jù)室間隔缺損大小用4-0 Prolene線(xiàn)直接縫合或縫合大小合適的自體心包補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)，打結(jié)前注意排氣，確保無(wú)誤后關(guān)閉右房切口。開(kāi)放靜脈回流，心臟充分充盈后食道超聲探查修補(bǔ)是否存在殘余漏。明確無(wú)誤后放置胸腔閉式引流管一根后依次縫合切口。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后肺部感染、低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡率、出院前及術(shù)后1年殘余漏發(fā)生率，雞胸發(fā)生率等術(shù)后并發(fā)癥情況;比較兩組體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間等心功能恢復(fù)情況。隨訪(fǎng)時(shí)間截至2020年11月30日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

主要采集了術(shù)后肺部感染、低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡、殘余漏5項(xiàng)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后均未發(fā)生低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡、出院前及術(shù)后1年殘余漏，說(shuō)明食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)安全可靠，較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸方式并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率;出院前統(tǒng)計(jì)患者肺部感染數(shù)據(jù)，研究組為2例（4.4%），對(duì)照組為3例（9.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.150，P<0.05），在術(shù)后回訪(fǎng)胸廓畸形數(shù)據(jù)中，對(duì)照組在術(shù)后過(guò)程中共發(fā)現(xiàn)雞胸3例（3.9%），而研究組未出現(xiàn)雞胸等胸廓畸形情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.020，P<0.05），說(shuō)明食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)的手術(shù)方式能明顯預(yù)防雞胸的發(fā)生。

2.2 兩組患者術(shù)后心肺功能恢復(fù)指標(biāo)比較

在術(shù)后心肺功能恢復(fù)指標(biāo)方面，主要收集了體外循時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間和出院時(shí)間6項(xiàng)數(shù)據(jù)。比較兩組體外循環(huán)時(shí)間、血管活性藥使用時(shí)間及手術(shù)使用時(shí)間，研究組體外循環(huán)時(shí)間為（32.2±2.3）min，手術(shù)時(shí)間為（123.3±12.6）min，血管活性藥物使用時(shí)間為（12.2±1.3）h，與對(duì)照組體外循環(huán)時(shí)間（31.3±1.8）min、手術(shù)時(shí)間（126.6±13.6）min和血管活性藥使用時(shí)間（13.3±3.2）h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明該手術(shù)方式并不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和影響術(shù)后心功能的恢復(fù)。比較兩組術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間，研究組術(shù)后引流量為（192.2±30.5）mL，明顯較對(duì)照組術(shù)后引流量（258.8±37.5）mL減少，下床活動(dòng)時(shí)間為（1.2±0.5）d，相對(duì)對(duì)照組（2.2±0.8）d明顯縮短，出院時(shí)間為（7.8±1.5）d，相對(duì)對(duì)照組（12.5±2.3）d同樣明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明研究組在減少術(shù)后引流量和提前下床活動(dòng)方面優(yōu)于對(duì)照組，且提前出院能明顯減少經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，微創(chuàng)和介入封堵越來(lái)越被患者接受并逐漸成為疾病治療的主流，導(dǎo)管介入治療先天性心臟病療效得到明確的肯定[5-7]，成為部分先天性心臟病患者的首選治療方式[8]，其主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在操作相對(duì)簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更少，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，可以為患者避免手術(shù)痛苦[9-10]，但是對(duì)于其余部分患者因室間隔缺損與主動(dòng)脈瓣、三尖瓣等距離小導(dǎo)致無(wú)法開(kāi)展介入封堵手術(shù)的患者[11]，本研究就是探討減少此類(lèi)患者損傷開(kāi)展的。比較兩組低心排綜合征、二次開(kāi)胸止血、死亡率、出院前及術(shù)后1年殘余漏發(fā)生率說(shuō)明該手術(shù)方式并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，療效確切。研究組術(shù)后肺部感染率明顯低于經(jīng)胸骨正中開(kāi)胸的患者，說(shuō)明小切口對(duì)于手術(shù)術(shù)野的保護(hù)，避免長(zhǎng)期、大范圍的暴露于空氣中，這點(diǎn)臨床上也越來(lái)認(rèn)識(shí)到重要性[12]。術(shù)后引流量少，能提前下床活動(dòng)說(shuō)明減輕患者痛苦，且術(shù)后出院時(shí)間提前2～3 d，更可以減少患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低時(shí)間成本。雞胸發(fā)生率比較說(shuō)明，經(jīng)右胸小切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)能明顯預(yù)防胸廓畸形的發(fā)生，且經(jīng)右胸取小切口較隱蔽，能明顯增加患者的整體美觀(guān)性，對(duì)患者自信心的培養(yǎng)和生活質(zhì)量的提高有明顯優(yōu)勢(shì)。

相對(duì)于傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨正中切口開(kāi)展室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進(jìn)行室間隔缺損修補(bǔ)有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)鋸開(kāi)胸骨，不破壞胸廓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，取而代之的是右胸4～5 cm的小切口，患兒術(shù)后1～2 d下床活動(dòng)，成人可以更早，出院時(shí)間也提前4～5 d，患者恢復(fù)明顯加快，痛苦小[13];②對(duì)照組術(shù)后隨訪(fǎng)出現(xiàn)3例雞胸，說(shuō)明雖經(jīng)過(guò)鋼絲固定的胸骨穩(wěn)定性仍較差，易出現(xiàn)雞胸，而腋下切口便于隱藏，更具有美觀(guān)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患兒成長(zhǎng)心理影響小;③術(shù)中在經(jīng)食管超聲的輔助下，可判斷室間隔縫合確切無(wú)誤，預(yù)防因縫合失誤或觀(guān)察不仔細(xì)導(dǎo)致的殘余漏發(fā)生率;④因不經(jīng)過(guò)胸骨入路，創(chuàng)面少，出血概率明顯降低，所以研究組術(shù)后引流量明顯減少，但是因出血導(dǎo)致的二次開(kāi)胸概率未體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。但是該術(shù)式也存在部分不足的問(wèn)題，如術(shù)野暴露不佳等情況，所以術(shù)中必須注意幾個(gè)關(guān)鍵步驟：①若體外循環(huán)建立進(jìn)行主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管，相對(duì)5 cm的手術(shù)視野而言基本就沒(méi)有手術(shù)操作空間，所以應(yīng)該盡量從股動(dòng)靜脈插管，以便節(jié)省術(shù)野空間;②因空間難以暴露，視野小，心臟較胸壁距離遠(yuǎn)，導(dǎo)致操作難度相對(duì)較大，需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，故應(yīng)該在熟練掌握正中切口的房室缺損修補(bǔ)后再進(jìn)行嘗試;③部分文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)在心臟不停搏下進(jìn)行，數(shù)據(jù)顯示對(duì)心肌保護(hù)方面可以取得良好的效果[14-15]，筆者也開(kāi)展了心臟不停跳下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，心得體會(huì)重點(diǎn)集中在避免氣栓跑入左心等方面，所以本手術(shù)方式同樣可以開(kāi)展不停跳下室間隔修補(bǔ)，但是需注意避免氣栓跑入左心，術(shù)后注意排氣;④經(jīng)過(guò)右胸手術(shù)途徑，術(shù)中需要將右肺坍塌充分暴露心臟，所以關(guān)胸時(shí)一定盡可能將右肺膨張完全，避免術(shù)后肺不脹導(dǎo)致血氧低及術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于無(wú)法進(jìn)行介入封堵術(shù)的室間隔缺損患者，食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口開(kāi)展的室間隔缺損的手術(shù)方式效果確切，較傳統(tǒng)經(jīng)過(guò)胸骨正中手術(shù)切口小而隱蔽，對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-03-22）