鄭沁鈊 韋京貝 張瑜 鄭宓 張松青

[摘要] 目的 觀察院內(nèi)制劑麻荊止咳顆粒聯(lián)合莫西沙星注射液治療非重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的療效和經(jīng)濟(jì)性。 方法 采用回顧性分析，納入2020年1—12月收治的非重癥成人CAP住院患者的病歷48例。對照組（n=30）住院期間單獨(dú)給予莫西沙星注射液，觀察組（n=18）在對照組基礎(chǔ)上加用麻荊止咳顆粒，比較兩組患者治療前后癥狀積分改善情況、癥狀積分總有效率、臨床總有效率、成本、CMA比較、敏感性分析、單病種控費(fèi)受影響程度。 結(jié)果 觀察組和對照組治療前后的癥狀積分組內(nèi)比較均有明顯改善（P<0.05）;但改善程度組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組臨床總有效率分別為94.44%和80.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;使用最小成本法（CMA）比較顯示，觀察組成本為7837.46元，低于對照組的9773.78元，觀察組有最優(yōu)性價比;通過敏感性分析，藥物成本波動±10%，觀察組經(jīng)濟(jì)性仍優(yōu)于對照組（觀察組vs.治療組：-10%，7053.71元 vs. 8796.40元;+10%：8621.21元 vs. 10 751.16元），分析結(jié)果具有一致性。敏感性分析后經(jīng)濟(jì)性仍未改變，其經(jīng)濟(jì)性對單病種控費(fèi)無影響（P>0.05）。結(jié)論 兩組療效相當(dāng)，觀察組經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)，但對單病種控費(fèi)無影響。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)獲得性肺炎;麻荊止咳顆粒;莫西沙星注射液;成本-效果分析

[中圖分類號] R562.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0109-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy and economy of the hospital preparation， the Majing cough granule， combined with the moxifloxacin injection in the treatment of non-severe community-acquired pneumonia （CAP）. Methods A total of 48 non-severe adult patients with CAP who were hospitalized from January to December 2012 were included in the retrospective analysis. A total of 30 patients in the control group were given the moxifloxacin injection alone during hospitalization， and 18 patients in the observation group were given the Majing cough granule in addition to the control group. The improvement of the symptom score， total response rate of the symptom score， total clinical effective rate， cost， comparison of CMA， sensitivity analysis and degree of influence on the cost control of single disease were compared between the two groups before and after treatment. Results Symptom scores of the observation group and the control group were significantly improved after treatment compared with those before treatment（P<0.05）， but no statistically significant difference was observed in the improvement degree between the 2 groups（P>0.05）. The total clinical effective rates of the two groups were 94.44% and 80%， respectively， with no statistically significant difference in efficacy（P>0.05）.The comparison with the minimum cost method （CMA） showed that the cost of 7837.46 yuan in the observation group was lower than the cost of 9773.78 yuan in the control group， and the observation group had the best cost performance ratio. According to the sensitivity analysis， the drug cost fluctuated by ±10%， and the economical efficiency of the observation group was still better than that of the control group（the observation group vs. the treatment group： -10%， 7053.71 vs. 8796.40 yuan;+10%：8621.21 yuan vs. 10 751.16 yuan），and the analysis results were consistent.The Economical efficiency remained unchanged after the sensitivity analysis， and had no influence on the cost control of single disease（P>0.05）. Conclusion The two groups have similar efficacy， and the economical efficiency of the observation group is better， but it has no effect on the cost control of single disease.

[Key words] Community-acquired pneumonia （CAP）; Majing cough granule; Moxifloxacin injection; Cost-effectiveness analysis

社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）一般是指醫(yī)院外罹患的細(xì)菌性肺炎，我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)。2013年一項國內(nèi)研究顯示，16 585例住院患者中>65歲（28.7%）和<5歲（37.3%）人群比例遠(yuǎn)高于26～45歲青壯年（9.2%）[1-2]。CAP普通患者一般療程3～7 d，而患有基礎(chǔ)性疾病或感染耐藥率高的病原體的患者療程更長，治療費(fèi)用昂貴。隨著DRGs付費(fèi)模式推廣，藥品費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用比例受到嚴(yán)格控制，CAP治療方案多樣化，臨床治療CAP時不僅要考慮藥品的有效性和安全性評價，還要參考不同藥物治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。目前療效評價文獻(xiàn)證明，中藥聯(lián)合/替代抗菌藥的療效顯著，有減少抗菌藥應(yīng)用、減少住院天數(shù)、減少成本等優(yōu)點[3-7]。但中藥聯(lián)合抗菌藥治療CAP的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)匱乏，臨床缺乏經(jīng)濟(jì)性參考會影響中藥的應(yīng)用。本研究采用回顧性分析對麻荊止咳顆粒聯(lián)合莫西沙星和單獨(dú)使用莫西沙星注射液組進(jìn)行療效評價和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmaceutical economics，PE）分析，希望能為臨床中西藥結(jié)合治療CAP和醫(yī)?？刭M(fèi)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院住院呼吸科2020年1—12月的患者住院病歷。

1.2 病例篩選

在2020年1—12月住院期間只用過莫西沙星注射液一種抗菌藥（未使用其口服劑型和其他抗菌藥），并配合基礎(chǔ)治療（使用祛痰、解痙、平喘等對癥治療，均為西藥，使用劑量相同）的社區(qū)獲得性肺炎病例中篩選非重癥CAP患者病歷。以上病例均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》的CAP住院標(biāo)準(zhǔn)的非重癥患者。

其中住院期間聯(lián)合使用麻荊止咳顆粒的病例作為觀察組，共18例;單純莫西沙星注射液的住院非重癥患者病例隨機(jī)選擇30例作為對照組，兩組共48例。

1.3 藥品和給藥方法

莫西沙星注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140110，250 mL∶400 mg）、麻荊止咳顆粒（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院制劑室，閩藥制Z20120003，10 g/袋）。

對照組：注射莫西沙星注射液400 mg，qd，觀察時段為患者入院至出院。觀察組：在對照組給藥基礎(chǔ)上加用麻荊止咳顆粒，10 g，tid。兩組均予解痙、化痰等對癥治療。

1.4 基本信息可比性驗證

兩組性別、年齡、住院天數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

癥狀積分=（咳嗽+咳痰+痰性+痰量）的評分，如：偶爾咳嗽、無痰，癥狀積分=1+0+0+0=1。原始數(shù)據(jù)記錄住院第1天和出院時兩個時間的癥狀積分。總有效率=（住院第1天癥狀積分-出院時癥狀積分）/住院第1天的癥狀積分。治療效果等級判定：總有效率≥95%為治愈，≥70%為顯效，≥30%有效，<30%無效?？傆行藬?shù)=（治愈+顯效+有效）的人數(shù)。因入選病例為非重癥患者，生化指標(biāo)變化不敏感（如WBC未顯示異常），胸片或CT等客觀影像學(xué)檢查資料不全，無法進(jìn)行前后比較，因此療效評價中并未納入測生化指標(biāo)和影像改善情況。見表2。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料使用配對符合秩和檢驗和獨(dú)立樣本秩和檢驗，等級資料Wilcoxon法比較，計量資料采用雙樣本t檢驗，四格表數(shù)據(jù)使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀積分及療效比較

兩組住院前后的四種癥狀和癥狀積分組內(nèi)比較，均有明顯改善（P<0.05）;但兩組改善程度組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。兩組總有效率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。麻荊止咳顆粒的加入并未引起兩組癥狀積分療效的差別。見表4。

2.2 安全性

本次研究納入病例均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

2.3.1 成本計算? 實驗相關(guān)治療藥品價格：麻荊止咳顆粒：61.8元/（10袋·盒），莫西沙星注射液：219.16元/（250 mL：400 mg）。根據(jù)患者的藥物的使用劑量計算“實驗相關(guān)藥品費(fèi)”，觀察組：住院期間使用“麻荊止咳顆粒+莫西沙星注射液”的費(fèi)用;對照組：住院期間使用“莫西沙星注射液”費(fèi)用。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本的類型包括直接成本、間接成本和隱形成本，因為間接成本和隱形成本較難計量，本論文用直接成本作為經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中的“C”：“住院總費(fèi)用（C）”是所有與CAP治療相關(guān)的費(fèi)用，是電子病歷中的總費(fèi)用減去與CAP治療無關(guān)的費(fèi)用（如合并基礎(chǔ)疾病治療費(fèi)等）得到的最終結(jié)果;其他費(fèi)用=肺炎相關(guān)的其他治療費(fèi)用（對癥治療藥品費(fèi)、相關(guān)診療、檢查費(fèi)等）+床位費(fèi)+護(hù)理費(fèi);住院總費(fèi)用（C）=（莫西沙星+麻荊）費(fèi)用+其他費(fèi)用。見表5。

2.3.2 最小成本法分析兩組治療方案性價比? 由以上療效分析可知，無論是癥狀積分療效評價還是臨床綜合療效評價，兩組的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此采用最小成本法（CMA）進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。成本（C）用表10中的住院總費(fèi)用（C）作為直接成本進(jìn)行CMA分析。見表6。

觀察組成本7837.46元，小于對照組的9773.78元，麻荊止咳顆粒聯(lián)合莫西沙星注射液有最優(yōu)性價比。由表6可知，兩組住院總費(fèi)用的差異來自于其他費(fèi)用費(fèi)用（P<0.05），但目前未找到使用麻荊止咳顆粒與減少其他費(fèi)用的相關(guān)性。

2.3.3 敏感性分析? 敏感性分析顯示，療效無差異的前提下藥品價格波動±10%，以CMA分析，仍以觀察組性價比最優(yōu)。見表7。

2.3.4? 從單病種付費(fèi)角度分析住院總費(fèi)用基本情況? 根據(jù)CAP單病種付費(fèi)金額9700元，將上述患者的住院總費(fèi)用按9700元為分界點，意在探討觀察組的最優(yōu)經(jīng)濟(jì)性對單病種付費(fèi)控費(fèi)的影響。經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組的經(jīng)濟(jì)性未影響單病種控費(fèi)的難易。見表8。

3 討論

3.1 院內(nèi)制劑麻荊止咳顆粒研究概況

麻荊止咳顆粒是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑，源于陳志斌教授治療風(fēng)邪犯肺型慢性咳嗽的經(jīng)驗方“咳平湯”加減，主要組成：蜜麻黃6 g，蜜荊芥9 g，蟬衣6 g，旋覆花9 g，蜜款冬花9 g，北沙參9 g，赤芍9 g，徐長卿9 g，瓜蔞9 g，玄參9 g，牛蒡子9 g，甘草3 g。君藥蜜麻黃、蜜荊芥祛風(fēng)解表，宣肺止咳，臣藥蜜款冬、旋覆花，潤肺下氣，止咳化痰，其余佐藥有清熱潤肺，利咽止癢等作用，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏宣肺止咳，化痰生津的功效?，F(xiàn)有咳平湯和麻荊止咳顆粒治療風(fēng)邪犯肺型感染后咳嗽（PIC）的前瞻性研究[10]、咳嗽變異性哮喘（CVA）的藥理學(xué)文獻(xiàn)[8]，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥同病異治，異病同治，三因制宜，天人合一的辨證治療觀。

林文娟[10]用“麻荊”與阿斯美分別單獨(dú)用藥治療風(fēng)邪犯肺型PIC 14 d，結(jié)果顯示本方改善PIC的日間咳嗽癥狀，患者生活質(zhì)量效果更優(yōu)，中醫(yī)證候積分改善更好，治療組總有效率更高（91.8%）。

3.2 療效評價小結(jié)

本研究顯示，兩組患者組間治療前積分和療效無顯著差異，組內(nèi)住院前后癥狀積分得到顯著改善，兩種治療方案都有效。

研究表明總體來看，麻荊止咳顆粒的加入并沒有明顯減少住院天數(shù)，也沒有顯著增加療效。與既往報道有差異，主要原因可能是回顧性研究，符合標(biāo)準(zhǔn)的納入研究例數(shù)不夠引起的結(jié)果偏倚。

本方的藥理學(xué)研究，林文娟[10]報道其能降低氣道神經(jīng)源炎性介質(zhì)sp及炎癥因子IL-8治療PIC，陳志斌[9]通過臨床觀察其對CVA的治療，發(fā)現(xiàn)“麻荊”治療降低痰中的cCRP、NK、SP優(yōu)于信必可都保。陳志斌等[8，11-12]通過豚鼠灌胃實驗得出：“麻荊”能顯著減少CVA模型的豚鼠Bcl-2的mRAN水平及其蛋白的表達(dá)，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，還能通過抑制Eotaxin，從而減少單核細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和EOS支氣管聚集，使病變局部浸潤的EOS數(shù)量減少，使誘導(dǎo)EOS的趨化、活化、脫顆粒作用減弱，減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療CVA的作用。

目前沒有本方關(guān)于CAP治療的文獻(xiàn)報道。CAP屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“風(fēng)溫肺熱病”“喘證”范疇，方中藥物麻黃經(jīng)過蜜制后，發(fā)汗作用減弱，止咳平喘作用增強(qiáng)[13-15];牛蒡子的牛蒡甘及其苷元，甘草的甘草酸和甘草多糖等化學(xué)成分有抗菌抗病毒作用[10]，與抗菌藥物聯(lián)用可能有協(xié)同作用。

3.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價小結(jié)

表5中兩組的莫西沙星藥品費(fèi)和“麻荊止咳顆粒+莫西沙星”費(fèi)用都無差異，但其他費(fèi)用有差異，觀察組的其他費(fèi)用更低，導(dǎo)致本組直接成本更低，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果是”麻荊止咳顆粒+莫西沙星”更具有經(jīng)濟(jì)性，敏感性因素以價格波動±10%沒有影響觀察組的經(jīng)濟(jì)性，分析結(jié)果具有一致性。

從DRGs付費(fèi)角度考察觀察組的經(jīng)濟(jì)性，雖然優(yōu)于對照組，但對單病種付費(fèi)控費(fèi)的達(dá)標(biāo)與超標(biāo)人數(shù)沒有顯著影響。雖然觀察組超標(biāo)人數(shù)（4/18）明顯少于對照組（13/30），但經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮與入組研究病例數(shù)不夠多有關(guān)。

3.4 本研究亮點

本次論文使用常見的療效評價和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法處理數(shù)據(jù)，與其他文獻(xiàn)不同之處在于，從付費(fèi)角度對兩種治療方案的經(jīng)濟(jì)性做出判斷，雖然觀察組經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)，但并未使得觀察組中未超費(fèi)用的人數(shù)減少，在同類研究文獻(xiàn)中，這種處理方法在目前已有文獻(xiàn)中罕見，但隨DRGs推廣，醫(yī)保嚴(yán)格控費(fèi)和醫(yī)院精準(zhǔn)用藥時代來臨，某種藥物方案能夠?qū)︶t(yī)?？刭M(fèi)有顯著影響，如減少住院天數(shù)（住院費(fèi)用/藥品費(fèi)/檢查費(fèi)等直接成本），改善預(yù)后（減少病患隱性成本/間接成本），從而降低了治療總成本，在療效和安全性有保障的情況下，將會首選選擇這種方案。

3.5 不足

回顧性分析篩選病例條件苛刻，符合條件的樣本量少;回顧性研究數(shù)據(jù)的完整性和同質(zhì)性、隨機(jī)性均弱于前瞻性研究，證據(jù)級別不高;評分量表是參考現(xiàn)有文獻(xiàn)再結(jié)合實際情況自擬，療效參照醫(yī)生查房記錄對病情的描述進(jìn)行主觀評分;患者的治療方案中可能存在藥物相互作用;以上都可能造成評價偏倚，期待更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯壳笞C上述結(jié)果;由于非重癥患者的生化指標(biāo)不敏感，影像學(xué)資料不完整，無法納入生化指標(biāo)和影像改善進(jìn)行有效比較，評價客觀度有欠缺。

3.6 研究展望

當(dāng)前中西醫(yī)聯(lián)合治療CAP的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價文獻(xiàn)比較少，但療效評價的文獻(xiàn)非常多，這些文獻(xiàn)證明中西醫(yī)結(jié)合有明顯的優(yōu)勢，但欠缺經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。在藥品控費(fèi)和DRGs付費(fèi)大背景下，基于療效的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價顯得尤為迫切，需要開展中西藥結(jié)合治療的療效系統(tǒng)評價和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，開展前瞻性研究，為臨床優(yōu)化治療方案、政府部門加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理和全民醫(yī)保付費(fèi)決策管理提供參考依據(jù)。

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（收稿日期：2021-07-27）