金鑫 高守琳 柳陽(yáng) 唐濤

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)達(dá)克羅寧膠漿含服復(fù)合丁卡因噴霧對(duì)冠心病患者氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇2018年10月至2019年9月在我院收治的行非心臟手術(shù)的冠心病患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成四組：?jiǎn)渭內(nèi)榻M（A組）、全麻聯(lián)合達(dá)克羅寧組（B組）、全麻聯(lián)合丁卡因組（C組），全麻聯(lián)合達(dá)克羅寧復(fù)合丁卡因組（D組），每組各20例。觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、C組和D組第一次喉鏡置入后（T2）、氣管插管后（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化，計(jì)算二重指數(shù)（RPP）。檢測(cè)T0和T3血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平。 結(jié)果 四組患者T1的SBP、DBP、MAP、HR和RPP均較T0降低（P<0.05）。T2時(shí)間點(diǎn)D組患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP低于C組（P<0.05）。T3時(shí)間點(diǎn)C組、D組患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP低于A組B組（P<0.05）。T3時(shí)間點(diǎn)A組和B組患者的E和NE較T0升高（P<0.05），C組D組患者的E和NE低于A組B組（P<0.05）。 結(jié)論 達(dá)克羅寧膠漿含服復(fù)合丁卡因噴霧表面麻醉用于冠心病患者非心臟手術(shù)氣管插管，可有效降低圍插管期的血壓、心率及二重指數(shù)，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不加重心肌負(fù)擔(dān)，患者接受度良好。

[關(guān)鍵詞] 達(dá)克羅寧;丁卡因;表面麻醉;冠心病

[中圖分類號(hào)] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0141-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the oral administration of dyclonine mucilage combined with tetracaine spray on stress response during endotracheal intubation in patients with coronary heart disease （CHD）. Methods A total of 80 patients with CHD undergoing non-cardiac surgery admitted to our hospital from October 2018 to September 2019 were selected， and they were divided into four groups according to the random number table：The simple general anesthesia group（group A）， the general anesthesia combined with dyclonine group （group B）， the general anesthesia combined with tetracaine group （group C）， and the general anesthesia combined with dyclonine plus tetracaine group （group D）， with 20 cases every group. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were observed and recorded before the induction of anesthesia （T0）， after induction （T1）， after the first laryngoscope placement （T2） of group C and group D and after tracheal intubation （T3）. The rate pressure product （RPP） was calculated. The plasma adrenaline （E） and norepinephrine （NE） levels were detected at T0 and T3. Results The levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP at T1 in the four groups were all lower than those at T0（P<0.05）.At T2，the levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP of group D were lower than those of group C（P<0.05）.At T3，the levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP of group C and group D were lower than those of group A and group B（P<0.05）. Levels of E and NE at T3 in group A and group B were higher than those at T0（P<0.05）.Levels of E and NE in group C and group D were lower than those in group A and group B（P<0.05）. Conclusion The oral administration of dyclonine mucilage with topical anesthesia of tetracaine spray can effectively reduce blood pressure， HR and RPP during peri-intubation， maintain stable hemodynamics， does not increase the burden of myocardium in non-cardiac surgery tracheal intubation in patients with CHD， with a good acceptance of patients.

[Key words] Dyclonine; Tetracaine; Topical anesthesia; Coronary heart disease

臨床上施行全身麻醉誘導(dǎo)中，氣管插管可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括血壓升高、心率增快等。這些一過(guò)性反射對(duì)于心臟功能正常的患者可代償。而冠心病患者心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力差，由氣管插管引起心肌耗氧量增加會(huì)給這類患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。尋找有效、安全、簡(jiǎn)便的方法讓既往冠心病的患者安全的度過(guò)麻醉誘導(dǎo)尤其是氣管插管引起的不良反射期，在醫(yī)療技術(shù)、藥物和醫(yī)療設(shè)備進(jìn)步的今天，讓我們有了更多探索的可能。有研究表明，局部麻醉藥的合理應(yīng)用可以降低氣管插管操作對(duì)咽喉、會(huì)厭、聲門及氣管的刺激，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[3-7]。本研究應(yīng)用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服復(fù)合丁卡因聲門及周圍表麻的方式預(yù)處理冠心病患者氣管插管內(nèi)全麻誘導(dǎo)，觀察其應(yīng)用效果，為麻醉醫(yī)師臨床中處理這類問(wèn)題提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，患者本人及家屬簽署知情同意書。選擇2018年10月至2019年9月在我院行氣管內(nèi)全身麻醉下非心臟手術(shù)的冠心病患者80例，其中男51例，女29例。年齡56～75歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)，根據(jù)國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)或冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病，經(jīng)術(shù)前內(nèi)科治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療未控制的高血壓、糖尿病術(shù)前血糖不達(dá)標(biāo)、惡性心率失常、哮喘、預(yù)測(cè)為困難氣道的患者。80例患者經(jīng)信封法分為四組：?jiǎn)渭內(nèi)榻M（A組）、全麻聯(lián)合達(dá)克羅寧表麻組（B組）、全麻聯(lián)合丁卡因表麻組（C組），全麻聯(lián)合達(dá)克羅寧復(fù)合丁卡因表麻組（D組），每組各20例。四組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、操作時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，四組患者均使用氣管內(nèi)全身麻醉?；颊呷胧中g(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通道，輸注乳酸林格氏液（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020009，規(guī)格：500 mL）500 mL，行有創(chuàng)橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓（Ambulatory blood pressure，ABP）、包括收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、脈搏氧飽和度（Saturation of pulse oximetry，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）。靜息5 min后記錄生命體征作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)前10 min，B組和D組患者給予1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）8 mL含于咽喉部，A組和C組患者含服等量空白膠漿，5 min后咽下。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，四組患者均使用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）1.0 mg/kg和依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.1 mg/kg混合藥液，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2000 3688，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）3～4 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。誘導(dǎo)完成后，C組和D組患者在視頻喉鏡的暴露下經(jīng)喉麻管以1%丁卡因（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000309，規(guī)格：50 mg）0.1 mg/kg在聲門上、聲門及氣管內(nèi)噴霧，同時(shí)間A組和B組進(jìn)行面罩通氣。面罩通氣2 min后行氣管插管。以上操作均有同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、C組和D組第一次喉鏡置入后（T2）、氣管插管完成后（T3）的SBP、DBP、MAP、HR變化情況，后計(jì)算二重指數(shù)（Rate pressure product，RPP），即心率與收縮壓乘積。在T0和T3時(shí)間點(diǎn)采靜脈血3 mL留置于肝素抗凝管，離心10 min（3000 r/min）取血漿，采用高效液相色譜法檢測(cè)法描記，連續(xù)測(cè)量3次取平均值為標(biāo)準(zhǔn)，獲得血漿腎上腺素（Epinephrine，E）和去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）數(shù)據(jù)水平，試劑盒由天津新四方試劑公司提供。記錄操作時(shí)間即麻醉誘導(dǎo)給藥至氣管插管完成后。資料統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將一次氣管插管操作未獲得成功的患者排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析;組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，SNK-q法行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者麻醉插管期間SBP、DBP、SBP、HR和RPP比較

麻醉誘導(dǎo)后（T1），四組患者的SBP、DBP、SBP、HR和RPP均較麻醉誘導(dǎo)前明顯降低（P<0.05）。在T2時(shí)間點(diǎn)D組患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP明顯低于C組（P<0.05），在T3時(shí)間點(diǎn)C組D組患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP明顯低于A組、B組（P<0.05）。見表2～6。

2.2 四組患者T0和T3時(shí)間點(diǎn)E和NE比較

氣管插管完成后（T3），A組和B組患者的E和NE較麻醉誘導(dǎo)前明顯升高（P<0.05）。在T3時(shí)間點(diǎn)C組D組患者的E和NE明顯低于A組、B組（P<0.05）。見表7～8。

3 討論

舌咽神經(jīng)支配舌后1/3、咽和會(huì)厭的感受器，喉上神經(jīng)支配真聲帶以上咽部及環(huán)甲肌的感受器，喉返神經(jīng)支配真聲帶以下及氣管的感受器。置入喉鏡、暴露聲門及氣管內(nèi)插管均會(huì)對(duì)舌根肌肉深部、會(huì)厭感受器及器官黏膜感受器產(chǎn)生刺激，引起交感和副交感系統(tǒng)興奮和反射[8-9]。有研究證明，對(duì)以上神經(jīng)進(jìn)行相應(yīng)入路的阻滯，并通過(guò)環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)局麻可以有效減低氣管插管引起的腎上腺素能的升高，保護(hù)心肌[10-13]。隨著對(duì)于舒適化醫(yī)療要求的不斷提高，尤其是合并冠心病，循環(huán)系統(tǒng)代償能力較差的患者，顯然，相對(duì)無(wú)創(chuàng)和舒適的局麻方式更加適合這樣的要求，也更易被接受。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿作為近年來(lái)常用的局麻藥制劑，具有較強(qiáng)的穿透力，起效時(shí)間為2～10 min，維持時(shí)間2～4 h，麻醉作用強(qiáng)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小，對(duì)黏膜無(wú)刺激，氣味含服接受度高，過(guò)敏反應(yīng)少[14-15]。丁卡因是臨床常用的脂類局麻藥，視頻喉鏡暴露下使用一次性喉麻管聲門及周圍噴霧給藥，方便易用，麻醉效果好。本研究將兩者復(fù)合用于冠心病患者非心臟手術(shù)氣管插管前，觀察這種方案對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及心肌氧耗的影響。與常規(guī)單純麻醉誘導(dǎo)后氣管插管比較，輔以鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服和丁卡因聲門及周圍噴霧，兩種局麻藥表面麻醉方式均可以明顯降低圍氣管插管期不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和心肌耗氧量，使冠心病患者在相對(duì)時(shí)間點(diǎn)的麻醉誘導(dǎo)期生命體征更加平穩(wěn)。分析其可能原因如下：①冠心病患者心臟代償功能差，常規(guī)藥物劑量行麻醉誘導(dǎo)即可對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的抑制，本研究中四組患者在T1時(shí)間點(diǎn)的血壓及心率均明顯低于T0時(shí)間點(diǎn)。通過(guò)增加藥物劑量實(shí)現(xiàn)更大的麻醉深度，進(jìn)而滿足降低氣管插管操作刺激對(duì)機(jī)體的影響，顯然不適合于這類心臟患者非心臟手術(shù)的患者。血流動(dòng)力學(xué)的繼續(xù)負(fù)性變化，會(huì)對(duì)心臟及大腦的氧供帶來(lái)弊大于利的風(fēng)險(xiǎn)。②有研究證明將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)是全身麻醉誘導(dǎo)中最強(qiáng)烈的刺激，其有可能是麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的主要原因[16-18]。氣管插管刺激主要是通過(guò)交感-腎上腺髓質(zhì)軸引起血壓升高，心率增快，雖然靜脈全身麻醉藥均在不同程度上抑制頸動(dòng)脈體壓力感受器和延髓心血管中樞，但不能完全有效阻斷插管刺激經(jīng)交感神經(jīng)向低級(jí)中樞的傳導(dǎo)。在T3時(shí)間點(diǎn)C組、D組患者M(jìn)AP、HR和RPP明顯低于A組、B組。這可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)一次性喉麻管使丁卡因形成噴霧，在聲門上、聲門及氣管內(nèi)形成了相對(duì)完善的表面麻醉效果，進(jìn)而抑制氣管導(dǎo)管置入于氣管內(nèi)所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激，不至于引起這類患者循環(huán)系統(tǒng)的劇烈變化。E和NE可直接反映交感神經(jīng)系興奮性，氣管插管完成后，A組和B組患者的E和NE較麻醉誘導(dǎo)前的明顯升高，直接反映出這一變化的敏感性，在T3時(shí)間點(diǎn)C組、D組患者E和NE的血漿濃度明顯低于A組、B組，反映喉麻管噴霧建立的表面麻醉直接抑制由氣管導(dǎo)管置入對(duì)氣管傳入感受器的機(jī)械刺激，提高由氣管插管操作刺激對(duì)機(jī)體的耐受性。由于插管過(guò)程時(shí)間短及血液樣品采集時(shí)間控制難度，未能實(shí)現(xiàn)圍插管期E和NE全時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)反饋，是本研究的不足之處。③使用常規(guī)喉鏡顯露聲門上提喉鏡所需力量約為5.4 kg[19]，目前臨床上多普及視頻喉鏡，在插管過(guò)程中視頻喉鏡的對(duì)相關(guān)氣道組織壓力更小[20]，但在置入喉鏡的到氣管插管成功時(shí)間上沒(méi)有差異[21-22]。對(duì)于肥胖、困難氣道及操作者影響可能的特定患者，視頻喉鏡對(duì)局部組織高壓強(qiáng)引起的血流動(dòng)力學(xué)變化與使用普通喉鏡患者相同[23-24]。C組患者在第一次置入喉鏡暴露聲門下，以喉麻管完成聲門，聲門上下及氣管內(nèi)表面麻醉時(shí)候心率及動(dòng)態(tài)血壓均明顯高于D組。這可能是因?yàn)樵赥2時(shí)間點(diǎn)使用一次性喉麻管噴霧丁卡因表面麻醉的時(shí)候，C組患者由于麻醉誘導(dǎo)前沒(méi)有經(jīng)過(guò)含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的表面麻醉，舌咽神經(jīng)及一部分喉上神經(jīng)感受器會(huì)受到來(lái)自于喉鏡片的壓力信號(hào)刺激，進(jìn)而反映循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。對(duì)于接受全身麻醉的冠心病患者而言，安全的靜脈麻醉藥物誘導(dǎo)劑量可能不能有效抑制這樣的機(jī)械刺激。D組接受鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服的患者在暴露聲門進(jìn)行表面麻醉期間未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)，說(shuō)明含服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿表面麻醉可以很好的抑制由喉鏡片產(chǎn)生的機(jī)械壓力刺激。通過(guò)兩種方式的表面麻醉減弱舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)在氣管插管操作中的傳入信號(hào)，進(jìn)而保持患者RPP的相對(duì)平穩(wěn)，降低心肌耗氧高負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿含服復(fù)合丁卡因經(jīng)一次性喉麻管噴霧表面麻醉用于冠心病患者非心臟手術(shù)的全身麻醉氣管插管，可有效降低圍插管期的血壓、心率和RPP，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不加重心肌負(fù)擔(dān)，患者接受度良好。

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（收稿日期：2021-06-02）