黃加力 俞東容 胡日紅 姚國(guó)明 王利峰

[摘要] 目的 探討重度蜂蟄傷致急性腎損傷（AKI）患者的臨床特征及危險(xiǎn)因素，為臨床提供依據(jù)。方法 回顧性分析杭州市中醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的重度蜂蜇傷患者資料，根據(jù)是否合并AKI分為AKI組26例和非AKI組54例，比較兩組一般情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、住院時(shí)間及費(fèi)用，對(duì)AKI患者進(jìn)行亞組分析，通過多因素Logistic回歸分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者有80例，其中男女比例為5∶3，平均年齡（58.1±11.9）歲。蜂蜇傷多發(fā)生于7～11月，其中4例（5.0%）死亡，2例（2.5%）進(jìn)入終末期腎臟病。與非AKI組相比，AKI組患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，日平均費(fèi)用更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;兩組入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。AKI亞組：多因素Logistic回歸分析顯示，患者年齡>60歲、血乳酸>4 mmol/L是蜂蜇傷致AKI患者疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 蜂蟄傷所致AKI患者病情兇險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，蜇傷后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，若合并高齡及血乳酸高者應(yīng)警惕疾病惡化。

[關(guān)鍵詞] 蜂蜇傷;急性腎損傷;危險(xiǎn)因素;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R646? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）33-0109-04

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and risk factors in patients with acute kidney injury （AKI） caused by severe bee sting injury， and to provide clinical evidence. Methods A retrospective analysis was conducted on patients with severe bee stings admitted to the Hangzhou Chinese Medical Hospital from January 2018 to December 2020. According to whether the bee stings were complicated with AKI， they were divided into the AKI group（n=26） and the non-AKI group（n=54）. The general conditions， laboratory indicators， hospital stay， and cost were compared between the two groups. Subgroup analysis was conducted in AKI patients. Multivariate Logistic regression analysis was conducted to investigate the risk factors for prognosis. Results A total of 80 patients met the inclusion criteria. The male to female ratio was 5∶3， and average age was（58.1±11.9）years old. Bee stings mostly occurred from July to November， among which 4 patients （5.0%） died， and 2 patients （2.5%） got end-stage renal disease. Compared with the non-AKI group， the AKI group had a longer hospital stay and a higher average daily cost， with statistically significant differences （P<0.01）. There were statistically significant differences in laboratory indicators within 24 hours after hospitalization between the two groups（P<0.05）. In the AKI subgroup， multivariate logistic regression analysis showed that age>60 years old and blood lactate>4 mmol/L were independent risk factors for disease progression in patients with AKI caused by bee stings（P<0.05）. Conclusion Patients with AKI caused by bee stings have a dangerous condition and a heavy economic burden. After sting， blood count， liver function， renal function and other indicators should be closely monitored. Patients with advanced age and high blood lactic acid should be alert to the deterioration of disease.

[Key words] Bee sting injury; Acute kidney injury; Risk factors; Prognosis

蜂蟄傷多見于夏秋兩季，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其起病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅患者生命健康，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。蜂蜇傷可引起多個(gè)臟器功能損傷，而急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）較為常見，發(fā)生率為20%～50%[1]，其可能加重其他臟器負(fù)擔(dān)，甚至引起死亡。早期識(shí)別危重患者尤為重要，盡早臨床干預(yù)有助于AKI逆轉(zhuǎn)，改善患者預(yù)后。目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏蜂蜇傷合并AKI的大樣本臨床研究，蜇傷后出現(xiàn)AKI及病情惡化的危險(xiǎn)因素也有待進(jìn)一步明確。因此，收集本院近3年蜂蜇傷患者的資料，分析重度蜂蜇傷合并AKI的危險(xiǎn)因素，為早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)提供依據(jù)，以期優(yōu)化診療方案，減輕患者負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單中心回顧性研究，納入2018年1月至2020年12月在杭州市中醫(yī)院收治的重度蜂蟄傷患者80例。根據(jù)患者是否存在AKI將其分為AKI組26例和非AKI組54例;設(shè)置AKI亞組，根據(jù)腎功能是否好轉(zhuǎn)分為恢復(fù)組及未恢復(fù)組（死亡/終末期腎臟?。?，26例AKI患者中未恢復(fù)組6例，恢復(fù)組20例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確蜂蜇傷史;②符合蜂蜇傷重度分級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)參照《胡蜂螫傷規(guī)范化診治中國(guó)專家共識(shí)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①蜂蜇傷前原有慢性腎臟病或近期使用潛在腎毒性藥物者;②存在嚴(yán)重心、腦、肝等基礎(chǔ)疾病者;③資料缺失者。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

AKI診斷參照《腎臟疾病改善整體預(yù)后臨床指南》[3]，根據(jù)患者血清肌酐水平變化及少尿持續(xù)時(shí)間判定。

1.4 方法

收集蜂蜇傷患者臨床資料，比較AKI組與非AKI組患者性別、年齡、蜇傷到入院時(shí)間、住院時(shí)間、費(fèi)用、蜇傷部位及入院后24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);AKI亞組：結(jié)合臨床選取年齡、血乳酸、肌酸激酶等變量進(jìn)行賦值，多因素Logistic回歸分析疾病惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或[M（QL，QU）]表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集85例重度蜂蜇傷患者的臨床資料，排除1例基礎(chǔ)腎功能不全及4例資料缺失的患者，實(shí)際納入80例，其中男50例，女30例，中位年齡58歲，多發(fā)生于7～11月。蜇傷后到醫(yī)院診治中位時(shí)間7 h，主要蜇傷頭面部及四肢，其中4例死亡。見表1。

2.2 兩組一般資料比較

兩組間年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;AKI組日均費(fèi)用高于非AKI組，其蜇傷軀干部位（胸腹、腰背）比例高于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。入院后24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：發(fā)生AKI患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、降鈣素原、肌鈣蛋白、血乳酸水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但AKI患者總?cè)饧紫僭彼?、游離三碘甲腺原氨酸、氧合指數(shù)出現(xiàn)較低水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.3 預(yù)后分析

結(jié)合臨床對(duì)AKI亞組進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示蜂蜇傷AKI患者年齡>60歲、血乳酸>4 mmol/L是疾病惡化（死亡/終末期腎臟?。┑莫?dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

蜂蜇傷多發(fā)生于7～11月，尤其在山林地區(qū)，胡蜂活動(dòng)頻繁，易發(fā)生蜂蜇傷事件。蜂毒進(jìn)入人體可引起多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重者可進(jìn)展至呼吸循環(huán)衰竭[4]，有文獻(xiàn)報(bào)道，1091例蜂蜇傷患者中，蜇傷10處以上者死亡率達(dá)5.1%[5]，與本文5%相符。26例合并AKI的患者死亡率為15.4%，與一項(xiàng)來自湖北[6]的研究相近（20.4%）。谷曉玲等[7]研究發(fā)現(xiàn)，AKI組患者年齡大于非AKI組，與本研究結(jié)果不符，但AKI組高齡者（>60歲）更容易發(fā)生死亡事件或進(jìn)入終末期腎臟病。從蜇傷部位比較，蜇傷胸腹部、腰背部發(fā)生AKI的患者比例明顯增高，提示蜂毒通過軀干進(jìn)入體內(nèi)可能更容易引發(fā)AKI。蜂蜇傷合并AKI患者預(yù)后欠佳，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。本研究中AKI組日均住院費(fèi)用是非AKI組的1.7倍（3053/1760），可見蜂蜇傷給社會(huì)、家庭帶來較大的危害及負(fù)擔(dān)。

蜂毒成分較為復(fù)雜[2]，主要包括生物胺類、肽類、酶類。其中蜂毒肽約占蜂毒干重的50%，其與磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶協(xié)同損傷細(xì)胞膜，引起溶血、橫紋肌溶解及肝腎功能損害[8]。蜂蜇傷合并橫紋肌溶解者更容易出現(xiàn)AKI，可能與腎小管堵塞引起急性腎小管壞死（Acute tubular necrosis，ATN）有關(guān)[9]，蜂蜇傷也可通過免疫介導(dǎo)引起急性間質(zhì)性腎炎（Acute interstitial nephritis，AIN）[10];來自印度的研究[11]對(duì)13例AKI患者進(jìn)行腎活檢，病理結(jié)果顯示10例（77%）為ATN，其中6例（46.2%）伴有AIN，而另3例（23%）單純表現(xiàn)為AIN。有文獻(xiàn)認(rèn)為，蜂毒引起的AKI主要涉及三種機(jī)制[1]：上皮細(xì)胞直接毒性、腎小管堵塞、腎血管收縮。此外，有個(gè)案報(bào)道[12]一中年女性蜂蜇傷后出現(xiàn)少尿性AKI，腎活檢提示為急性腎皮質(zhì)壞死，其AKI可能機(jī)制為血栓性微血管病。

對(duì)比實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，AKI組與非AKI組均出現(xiàn)一定程度的血常規(guī)、生化、凝血、甲狀腺功能等異常，但AKI組程度更為嚴(yán)重，可能與全身炎癥狀態(tài)、累及器官數(shù)等因素相關(guān)。蜂毒進(jìn)入人體后通過不同途徑激活炎性細(xì)胞釋放炎癥因子，引發(fā)免疫應(yīng)答失調(diào)，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征[13]。Yuan等[6]、谷曉玲等[7]發(fā)現(xiàn)高白細(xì)胞水平是患者AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而作為炎癥介質(zhì)的降鈣素原也能說明全身炎癥反應(yīng)的活躍度;因此，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原均能較好反映蜂蜇傷患者病情的嚴(yán)重程度。

蜂蜇傷除了損傷腎臟，還會(huì)累及心、肝、肺等臟器。蜂毒對(duì)血管有收縮作用[14]，引起冠脈痙攣導(dǎo)致心肌梗死，而蜂毒肽可通過抑制心肌線粒體酶活性誘發(fā)心肌損傷，臨床可見肌鈣蛋白上升及心電圖異常;Marsh等[15]通過離體動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，蜂毒肽具很強(qiáng)的心臟毒性，甚至出現(xiàn)不可逆性停搏。蜂蜇傷引起的氣促、呼吸困難可能與過敏反應(yīng)導(dǎo)致喉頭水腫、氣管痙攣有關(guān)[2]，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，預(yù)后欠佳。有研究[16]認(rèn)為，呼吸困難是重度蜂蜇傷高病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;本研究以氧合指數(shù)作為肺的評(píng)價(jià)依據(jù)，其中AKI組數(shù)值明顯偏低。肝功能損傷在蜂蜇傷中最為常見，多表現(xiàn)為黃疸、肝酶異常，其損傷程度與疾病加重呈正相關(guān)。Yuan等[6]研究中谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平偏高者，蜂蜇傷后易發(fā)展為AKI，與本研究相符。若病情持續(xù)惡化，保守治療不能控制時(shí)，血液凈化治療是非常有效的挽救生命的措施[17]。

凝血功能異常在蜂蜇傷中較為常見，一項(xiàng)關(guān)于蜂蜇傷的多中心回顧性研究顯示，22.5%的患者出現(xiàn)凝血功能異常[5]。本研究中AKI組的部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間水平較高，與李遠(yuǎn)波[18]的文獻(xiàn)報(bào)道一致，蜂毒具有抗凝作用，可在凝血途徑的各個(gè)步驟抑制凝血，其還能抑制血小板聚集和降低血漿纖維蛋白原。目前無證據(jù)證明凝血功能異常與AKI相關(guān)，但AKI組部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間水平更高，提示上述指標(biāo)可能與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，AKI組血乳酸水平更高，可能與組織缺氧低灌注有關(guān)。蜂蜇傷中國(guó)專家共識(shí)[2]中提及，蜂毒引起全身血管通透性增加，短期內(nèi)近一半血管內(nèi)液體流至血管外，導(dǎo)致循環(huán)血容量不足;而低灌注引起組織缺氧，在缺氧狀態(tài)下糖酵解產(chǎn)生的乳酸釋放入血，使血乳酸水平升高。共識(shí)建議蜂蜇傷早期行水化治療，積極補(bǔ)液可保證組織灌注及尿量增加，降低AKI風(fēng)險(xiǎn)。血乳酸也可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)[19]，當(dāng)乳酸>4 mmol/L，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，乳酸水平可作為重度蜂蜇傷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)。

眾所周知，低T3綜合征與危重癥患者密切相關(guān)。有文獻(xiàn)指出[20]，低T3綜合征可作為危重癥疾病病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子;但也有學(xué)者[21]認(rèn)為，血清低T3水平可以減慢重要臟器的代謝，從而實(shí)現(xiàn)機(jī)體的自我保護(hù)。重度蜂蜇傷患者多合并多器官功能障礙，往往病情危重，血清T3水平有利于判斷疾病的嚴(yán)重程度;本研究中AKI組游離三碘甲腺原氨酸、總?cè)饧紫僭彼崴礁停崾静∏楦?，?duì)預(yù)后評(píng)價(jià)有參考意義。

綜上所述，AKI是蜂蜇傷一個(gè)不容忽視的并發(fā)癥，及時(shí)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有利于早期識(shí)別重度蜂蜇傷患者，為臨床治療和管理提供更好的幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于蜂蜇傷合并AKI的患者，高齡、高水平血乳酸是病情惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前學(xué)術(shù)界對(duì)于蜂蜇傷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步大樣本的臨床研究加以明確。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Gong J，Yuan H，Gao Z，et al. Wasp venom and acute kidney injury：The mechanisms and therapeutic role of renal replacement therapy[J]. Toxicon，2019，163：1-7.

[2] 中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖北省急診醫(yī)學(xué)分會(huì)，湖北省中毒與職業(yè)病聯(lián)盟，等. 胡蜂螫傷規(guī)范化診治中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（9）：819-823.

[3] Fliser D，Laville M，Covic A，et al. A European Renal Best Practice（ERBP） position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO） clinical practice guidelines on acute kidney injury：Part 1：Definitions，conservative management and contrast-induced nephropathy[J]. Nephrol Dial Transplant，2012（12）：4263-4272.

[4] Yao W，Sun YW，Sun YH，et al. A preliminary report of the relationship between gene polymorphism of IL-8 and its receptors and systemic inflammatory response syndrome caused by wasp stings[J]. DNA and Cell Biology，2019，38（12）：1512-1518.

[5] Xie C，Xu S，Ding F，et al. Clinical features of severe wasp sting patients with dominantly toxic reaction：Analysis of 1091 cases[J]. Plos One，2013，8（12）：1-6.

[6] Yuan H，Lu L，Gao Z，et al. Risk factors of acute kidney injury induced by multiple wasp stings[J].Toxicon，2020， 182：1-6.

[7] 谷曉玲，甘林望，吳蔚樺，等.蜂蜇傷致急性腎損傷的分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（5）：386-388.

[8] Radhakrishnan H. Acute kidney injury and rhabdomyolysis due to multiple wasp stings[J]. Indian Journal of Critical Care Medicine，2014，18（7）：470-472.

[9] Vachvanichsanong P，Dissaneewate P. Acute renal failure following wasp sting in children[J].European Journal of Pediatrics，2009，168（8）：991-994.

[10] Nandi M，Sarkar S. Acute kidney injury following multiple wasp stings[J]. Pediatric Nephrology，2012，27（12）：2315-2317.

[11] Sanjay V，Anupam P.Acute kidney injury due to multiple Hymenoptera stings—A clinicopathological study[J]. Clinical Kidney Journal，2017（4）：532-538.

[12] Kumar V，Nada R，Kumar S，et al. Acute kidney injury due to acute cortical necrosis following a single wasp sting[J]. Renal Failure，2012，35（1）：170-172.

[13] 孫毓徽，肖敏，陳宗運(yùn)，等. 胡蜂蜇傷致病及其機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 臨床急診雜志，2017（8）：16-20.

[14] Nisahan B，Selvaratnam G，Kumanan T.Myocardial injury following multiple bee stings[J]. Tropical Doctor，2014， 44（4）：233-234.

[15] Marsh NA，Whaler BC. The effects of honey bee （Apis mellifera L.） venom and two of its constituents，melittin and phospholipase A2，on the cardiovascular system of the rat[J]. Toxicon Official Journal of the International Society on Toxinology，1980，18（4）：427-435.

[16] 陳奕，祁文娟，劉瓊. 重度馬蜂蜇傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征的ICU綜合治療[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013， 19（5）：647-650.

[17] 張彬，何婭妮. 蜂蟄傷導(dǎo)致急性腎損傷的防治[J]. 中華腎病研究電子雜志，2019，8（1）：42-44.

[18] 李遠(yuǎn)波. 毒蜂蟄傷凝血功能檢驗(yàn)126例結(jié)果分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（10）：193-194.

[19] Casserly B，Phillips GS，Schorr C，et al. Lactate measurements in sepsis-induced tissue hypoperfusion[J]. Critical Care Medicine，2015，43（3）：567-573.

[20] 侯運(yùn)輝，曹麗秋，盧清龍，等. 低三碘甲腺原氨酸綜合征及急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分評(píng)估危重癥患者預(yù)后的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014（19）：16-18.

[21] Rodriguez-Perez A，Palos-Paz F，Kaptein E，et al. Identification of molecular mechanisms related to nonthyroidal illness syndrome in skeletal muscle and adipose tissue from patients with septic shock[J]. Clinical Endocrinology，2010，68（5）：821-827.

（收稿日期：2021-04-07）