陳慶中，王 晶，張廣斌

0引言

白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展至今，已由單純的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)的屈光手術(shù)。近1/3白內(nèi)障患者術(shù)前合并1D以上的角膜散光[1]，白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合散光矯正能夠使這些患者獲得更好的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，提高術(shù)后脫鏡率和滿意度。常見(jiàn)的白內(nèi)障術(shù)中矯正散光的方法有陡峭軸透明角膜切口、角膜緣松解術(shù)、對(duì)側(cè)透明角膜切開術(shù)、Toric人工晶狀體(Toric IOL)植入術(shù)等，其中Toric IOL植入具有可預(yù)測(cè)性高、矯正范圍大、矯正效果穩(wěn)定、操作可逆性等優(yōu)點(diǎn)，廣泛運(yùn)用于白內(nèi)障術(shù)中規(guī)則散光的矯正[2]。為達(dá)到最佳的散光矯正效果，Toric IOL軸位的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。研究表明，1°軸位偏離會(huì)造成Toric IOL矯正效果減少3.3%，偏離超過(guò)30°則會(huì)失去散光矯正效果甚至加重散光[3]。

目前臨床上常用的Toric IOL術(shù)前標(biāo)記方法主要有手工標(biāo)記法(裂隙燈窄光帶標(biāo)記法、鐘擺標(biāo)記法、氣泡標(biāo)記法等)、術(shù)中數(shù)字圖像導(dǎo)航系統(tǒng)標(biāo)記法(Verion、Callisto Eye、Cassini/True Vision等)，這兩類方法雖各自存在不足之處，但其安全性和準(zhǔn)確性均得到臨床驗(yàn)證[4]。隨著飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser-assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)的發(fā)展，基于虹膜紋理引導(dǎo)下的飛秒激光囊膜標(biāo)記法(femtosecond laser-assisted capsulotomy markings，F(xiàn)LACM)已運(yùn)用于Toric IOL植入[5]。本研究旨在比較FLACM與傳統(tǒng)裂隙燈標(biāo)記法(slitlamp-assisted manual marking，SAMM)的Toric IOL軸位準(zhǔn)確性以及術(shù)后效果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隊(duì)列研究。選取2017-01/10于廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)的患者50例50眼納入研究，分別采用SAMM法(25眼，SAMM組)與FLACM法(25眼，F(xiàn)LACM組)進(jìn)行散光軸位標(biāo)記。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲，術(shù)前規(guī)則散光>1.0D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他可能影響視覺(jué)功能的疾病，如弱視、青光眼、黃斑病變、斜視、角膜瘢痕等；(2)囊袋穩(wěn)定性欠佳者，如眼軸超過(guò)28mm的高度近視、晶狀體半脫位、球形晶狀體、先天性大角膜、假性囊膜剝脫綜合征等；(3)合并影響生物測(cè)量的某些眼表疾患，如翼狀胬肉、上瞼下垂等；(4)既往有眼科手術(shù)史，如角膜屈光手術(shù)、角膜移植手術(shù)、青光眼濾過(guò)性手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)等；(5)各種原因引起的散瞳不充分者。本研究經(jīng)由廈門大學(xué)附屬眼科中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究過(guò)程符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)內(nèi)容，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distant visual acuity，UCDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distant visual acuity，BCDVA)、綜合驗(yàn)光、裂隙燈檢查、生物測(cè)量(Lenstar 900、OPD scan Ⅲ)、角膜地形圖(Pentacam)。Toric IOL屈光度計(jì)算應(yīng)用在線Barrett Universal Ⅱ公式(http：//calc.apacrs.org/barrett_universal2105/)，目標(biāo)軸位計(jì)算運(yùn)用Alcon在線計(jì)算公式(https：//www.myalcon-toriccalc.com/#/calculator)。

1.2.2標(biāo)記方法和手術(shù)操作

1.2.2.1 SAMM組采用經(jīng)典的三步標(biāo)記法：操作由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。表面麻醉后，患者取坐位，擺正頭位后囑患者直視前方。裂隙燈窄光帶調(diào)節(jié)到水平位，使光帶經(jīng)過(guò)瞳孔中心，在水平位(0°和180°)角膜緣用27G注射針頭劃破少量角膜上皮，用極細(xì)無(wú)菌記號(hào)筆做水平標(biāo)記。術(shù)中以水平標(biāo)記點(diǎn)為依據(jù)，借助Mendez標(biāo)記盤用無(wú)菌記號(hào)筆做Toric IOL目標(biāo)軸位的標(biāo)記。Toric IOL植入后根據(jù)術(shù)者的標(biāo)記點(diǎn)定位IOL目標(biāo)軸位。

1.2.2.2 FLACM組將術(shù)前OPD scan Ⅲ檢查中自然瞳孔下暴露良好的虹膜紋理圖像導(dǎo)入LENSAR飛秒激光手術(shù)設(shè)備，匹配患者散光目標(biāo)軸位后，輸入Alcon在線計(jì)算公式得出的目標(biāo)IOL軸位，開啟囊膜標(biāo)記模式(Intelli Axis-L)，撕囊口直徑設(shè)置為5.2mm。飛秒激光過(guò)程中，設(shè)備通過(guò)患者周邊虹膜紋理定位，在前囊膜切開的同時(shí)，在環(huán)形撕囊口邊緣預(yù)留兩個(gè)向內(nèi)突起的標(biāo)記點(diǎn)，對(duì)應(yīng)設(shè)定的Toric IOL目標(biāo)軸位。術(shù)者根據(jù)囊膜標(biāo)記點(diǎn)定位Toric IOL軸位。為了盡量降低手術(shù)方式對(duì)研究結(jié)果的影響，本組患者僅利用飛秒激光做前囊切割聯(lián)合囊膜標(biāo)記，未開啟飛秒激光制作手術(shù)切口和劈核功能。囊膜標(biāo)記完畢后常規(guī)行白內(nèi)障手術(shù)[5]。

1.2.3手術(shù)操作所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師完成，手術(shù)均采用顳側(cè)2.2mm透明角膜切口，SAMM組使用撕囊鑷做環(huán)形撕囊，撕囊口直徑5.0～5.5mm，所有患者均獲得滿意的連續(xù)環(huán)形前囊膜撕除，運(yùn)用Centurion 超聲乳化系統(tǒng)吸除晶狀體，植入的Toric IOL型號(hào)為AcrySof SN6AT3-8。

1.2.4術(shù)后評(píng)估術(shù)后1mo評(píng)估患者視力、綜合驗(yàn)光情況，采用OPD scan Ⅲ評(píng)估全眼總調(diào)制傳遞函數(shù)(MTF Total)，散瞳后裂隙燈拍照并使用Adobe Photoshop軟件評(píng)估IOL軸位偏離度(Toric IOL實(shí)際軸位與目標(biāo)軸位差)。所有檢查均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料的比較根據(jù)Toric IOL目標(biāo)軸位標(biāo)記方法將納入患者分為SAMM組和FLACM組，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、晶狀體核硬度、術(shù)前UCDVA、BCDVA、散光值、眼軸長(zhǎng)度、MTF Total值及術(shù)中預(yù)期植入的Toric IOL型號(hào)分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)效果比較術(shù)后1mo，所有患者IOL位置居中、透明，未見(jiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。SAMM組和FLACM組患者UCDVA(LogMAR)分別為0.22±0.11、0.15±0.09，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.901、9.685，均P<0.05)，且FLACM組UCDVA顯著優(yōu)于SAMM組(t=-2.721，P<0.05)；BCDVA分別為0.08±0.10、0.09±0.08(LogMAR)，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.637、6.718，均P<0.05)，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.466，P>0.05)；術(shù)后殘余散光(residual astigmatism，RA)分別為0.64±0.28、0.30±0.18D，與術(shù)前散光相比均顯著降低(t=9.545、11.764，均P<0.05)，且FLACM組術(shù)后RA顯著低于SAMM組(t=-5.090，P<0.05)；MTF Total值分別為42.64%±16.27%、46.32%±12.76%，與術(shù)前相比均顯著提高(t=-7.668、-9.729，均P<0.05)，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.890，P>0.05)；IOL軸位偏離度分別為5.40°±3.44°、3.64°±1.68°，F(xiàn)LACM組顯著低于SAMM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.299，P<0.05)，見(jiàn)圖1、2。

2.3各評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性分析對(duì)納入患者術(shù)后1mo各評(píng)價(jià)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，術(shù)后UCDVA (LogMAR)與RA(r=0.350，P<0.05)、IOL軸位偏離度(r=0.369，P<0.05)呈正相關(guān)，與MTF Total值呈負(fù)相關(guān)

圖1 兩組患者手術(shù)前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 A：SAMM組；B：FLACM組。a P<0.05 vs 術(shù)前。

圖2 兩組患者術(shù)后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 A：UCDVA和BCDVA；B：術(shù)后殘余散光；C：IOL軸位偏離度；D：MTF Total。a P<0.05 vs SAMM組。

表1 兩組患者基本資料比較

(r=-0.290，P<0.05)；術(shù)后BCDVA與RA、IOL軸位偏離度、MTF Total值均無(wú)相關(guān)性；術(shù)后RA與IOL軸位偏離度呈正相關(guān)(r=0.431，P<0.05)，見(jiàn)圖3。

3討論

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Toric IOL植入能夠顯著提高散光患者術(shù)后裸眼視力和視覺(jué)質(zhì)量，散光矯正的效果主要取決于術(shù)前散光檢測(cè)數(shù)據(jù)和IOL屈光度的計(jì)算、IOL軸位的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。裂隙燈坐位標(biāo)記法作為一種經(jīng)典的Toric IOL軸位標(biāo)記法，廣泛運(yùn)用于臨床工作中。既往研究結(jié)果表明，這種標(biāo)記法安全、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確，能夠有效定位Toric IOL軸位[6]。本研究結(jié)果也顯示，SAMM組患者術(shù)后散光顯著低于術(shù)前，裸眼視力顯著提高，與既往研究結(jié)果相一致[7]。然而，裂隙燈標(biāo)記法仍存在不足，如對(duì)患者的配合度要求較高，對(duì)于配合不佳或者由于身體原因無(wú)法配合的患者，則可能出現(xiàn)標(biāo)記不準(zhǔn)確甚至無(wú)法標(biāo)記的情況。另一方面，這種標(biāo)記方法對(duì)操作者(醫(yī)生)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求也很高，熟練度不同的操作者標(biāo)記的準(zhǔn)確度可能會(huì)有顯著差別。此外，裂隙燈標(biāo)記法需要先做一個(gè)水平標(biāo)記作為參照，術(shù)中利用標(biāo)記盤在水平標(biāo)記點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行目標(biāo)散光軸位的標(biāo)記，二次標(biāo)記增加了誤差出現(xiàn)的幾率。而且術(shù)中標(biāo)記筆可能出現(xiàn)線條過(guò)粗、暈染、標(biāo)記不清等現(xiàn)象，都可能影響Toric IOL軸位的準(zhǔn)確性，從而影響散光矯正效果[8]。因此，探索更加精準(zhǔn)的散光軸位標(biāo)記法具有重要意義。

圖3 術(shù)后各評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果 A：UCDVA與RA的相關(guān)性；B：UCDVA與IOL軸位偏離度的相關(guān)性；C：UCDVA與MTF Total的相關(guān)性；D：RA與IOL軸位偏離度的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，SAMM組與FLACM組患者術(shù)后散光均顯著降低，Toric IOL軸位穩(wěn)定性表現(xiàn)良好。通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)后效果的對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)FLACM組患者術(shù)后Toric IOL軸位偏離度顯著低于SAMM組，這說(shuō)明FLACM與SAMM相比在Toric IOL軸位定位方面具有更高的精確性。這是由于FLACM是通過(guò)識(shí)別患者周邊虹膜紋理作為軸位定位的參照物，既往研究表明虹膜紋理識(shí)別能夠準(zhǔn)確定位眼部軸位，不受因體位改變而引起的眼位變化的影響[9]。此外，飛秒激光在前囊膜上做的標(biāo)記具有清晰、穩(wěn)定的特點(diǎn)，不受眼球位置、水流的影響，標(biāo)記點(diǎn)的位置較角膜緣標(biāo)記更加接近IOL平面，對(duì)位更加方便、準(zhǔn)確。另一方面，F(xiàn)LACM法是直接定位標(biāo)記，而SAMM法需要二次定位，增加了誤差出現(xiàn)的幾率，再加上可能出現(xiàn)的標(biāo)記點(diǎn)過(guò)粗、顏料暈染等因素造成的視覺(jué)誤差，都可能導(dǎo)致定位精確度下降。本研究結(jié)果表明，不僅是Toric IOL的軸位準(zhǔn)確性，F(xiàn)LACM組術(shù)后RA也顯著優(yōu)于SAMM組，表現(xiàn)出更優(yōu)秀的散光矯正效果。兩組患者術(shù)前平均散光無(wú)顯著差異，Toric IOL軸位均是通過(guò)Alcon在線計(jì)算器計(jì)算得出，理論上術(shù)后RA應(yīng)當(dāng)無(wú)明顯差別，然而FLACM組術(shù)后RA顯著低于SAMM組，這可能與其更為精準(zhǔn)的Toric IOL軸位定位有關(guān)。

白內(nèi)障術(shù)后的視力和視覺(jué)質(zhì)量是患者和臨床醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題。盡管本研究中兩組患者術(shù)后UCDVA均較術(shù)前顯著提升，但組間比較的結(jié)果顯示FLACM組比SAMM組獲得更優(yōu)的術(shù)后UCDVA?；颊咝g(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量不僅與視力有關(guān)，還與全眼的像差有關(guān)，可以通過(guò)MTF值來(lái)評(píng)估。本研究采用MTF曲線中的AR(area ratio)值作為視覺(jué)質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)患者術(shù)后實(shí)際MTF曲線下面積與正常眼曲線下面積的比值來(lái)評(píng)估術(shù)后的全眼視覺(jué)質(zhì)量，MTF Total值越接近1，說(shuō)明視覺(jué)質(zhì)量越好。在視覺(jué)質(zhì)量的表現(xiàn)上，F(xiàn)LACM組患者術(shù)后的平均MTF Total值略高于SAMM組，但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為了探索影響兩組患者術(shù)后效果的相關(guān)因素，本研究對(duì)各變量進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后UCDVA(LogMAR)與RA呈正相關(guān)，說(shuō)明術(shù)后RA越大，UCDVA越差，散光矯正的效果直接影響了術(shù)后UCDVA。兩組患者術(shù)后RA和UCDVA均有顯著差異，而BCDVA無(wú)明顯差別，結(jié)合相關(guān)性分析我們不難判斷兩組患者術(shù)后UCDVA的差異主要來(lái)源于術(shù)后RA。通過(guò)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后RA與IOL軸位偏離度呈正相關(guān)，同時(shí)術(shù)后UCDVA(LogMAR)也與IOL軸位偏離度呈正相關(guān)。這表明術(shù)后IOL軸位偏離度是引起RA的主要原因，繼而影響術(shù)后UCDVA。既往研究表明，術(shù)后IOL軸位偏離會(huì)降低散光矯正的效果，造成術(shù)后RA增大，從而進(jìn)一步影響UCDVA[10]，與本研究結(jié)果相符。另一方面，術(shù)后BCDVA(LogMAR)與IOL軸位偏離度和RA無(wú)明顯相關(guān)性，這可能是由于IOL軸位偏離或其它原因?qū)е碌男g(shù)后RA可通過(guò)戴鏡矯正。通過(guò)對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量相關(guān)因素的分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后MTF Total值與UCDVA(LogMAR)呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明術(shù)后UCDVA越好，視覺(jué)質(zhì)量就越高。盡管本研究?jī)山M患者術(shù)后MTF Total值沒(méi)有顯著性差異，但術(shù)后FLACM組患者的平均MTF Total值高于SAMM組，結(jié)合相關(guān)性分析結(jié)果，我們可以認(rèn)為術(shù)后UCDVA的提高對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的提升是有積極作用的。

本研究針對(duì)FLACM法與SAMM法在Toric IOL軸位準(zhǔn)確性和術(shù)后散光矯正效果進(jìn)行對(duì)比。目前除了FLACM法，還有幾種術(shù)中自動(dòng)化數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)(Verion、Callisto Eye、Cassini/True Vision等)能夠輔助Toric IOL確定軸位，既往研究表明數(shù)字導(dǎo)航法比手工標(biāo)記法更為精確，但對(duì)術(shù)后視力和視覺(jué)質(zhì)量的影響尚存在爭(zhēng)議[6, 11]。與數(shù)字導(dǎo)航法不同，F(xiàn)LACM法是在前囊膜邊緣做兩個(gè)永久性標(biāo)記，這個(gè)標(biāo)記一旦形成，既不會(huì)隨著眼位變動(dòng)而移動(dòng)，也不會(huì)閃爍晃動(dòng)干擾術(shù)者視線。囊膜標(biāo)記的另一個(gè)好處是便于隨訪，患者術(shù)后復(fù)查時(shí)只需要散開瞳孔，即可清晰看見(jiàn)前囊膜上的標(biāo)記點(diǎn)，以此為參照可以簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確地判斷術(shù)后Toric IOL軸位的準(zhǔn)確性。FLACM法的安全性問(wèn)題主要是在前囊膜上做標(biāo)記是否會(huì)對(duì)囊膜的張力有影響，晶狀體囊袋不穩(wěn)定會(huì)對(duì)Toric IOL的居中性和軸位穩(wěn)定性造成不利的影響。Teuma等[12]研究表明囊膜標(biāo)記不會(huì)影響囊膜的強(qiáng)度和張力，這說(shuō)明飛秒激光在前囊膜所做的標(biāo)記并不會(huì)引起囊袋張力的變化，具有較高的安全性。

本研究尚存在以下不足之處：(1)FLACM組患者采用的是飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)，而SAMM組患者采用的是傳統(tǒng)手術(shù)方式，兩組患者不同的手術(shù)方式可能對(duì)散光矯正效果和Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。為了盡量降低手術(shù)方式對(duì)研究結(jié)果的可能影響，本研究?jī)H采用飛秒激光對(duì)FLACM組患者進(jìn)行前囊膜切割和囊膜標(biāo)記，并未使用飛秒激光做切口制作和預(yù)劈核處理。既往研究亦表明，飛秒激光手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上無(wú)明顯差別[13]。為了徹底消除手術(shù)方式的影響，我們將會(huì)進(jìn)一步比較FLACM法和飛秒激光白內(nèi)障聯(lián)合SAMM法的定位準(zhǔn)確性。(2)患者術(shù)后的RA和UCDVA除了與Toric IOL的軸位準(zhǔn)確性有關(guān)，還與Toric IOL的偏心度有關(guān)，研究表明Toric IOL的水平或垂直偏位可以影響散光矯正效果和術(shù)后視力[14]。本研究通過(guò)裂隙燈和OPD Scan對(duì)術(shù)后Toric IOL的居中性進(jìn)行評(píng)估，但并未對(duì)Toric IOL的偏心度進(jìn)行精確的量化測(cè)量。

綜上所述，本研究結(jié)果表明FLACM法是一種安全、有效的散光軸位定位法，能夠比SAMM法更加精確地標(biāo)記Toric IOL的軸位，從而使患者獲得更好的散光矯正效果和術(shù)后視力。