張小蓉，郭建波

0引言

原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是常見的眼科疾病，以視神經(jīng)凹陷性萎縮、視野缺損、眼壓升高、視力下降為主要特征，嚴(yán)重者可致盲，致盲率可約達(dá)9%，嚴(yán)重危害患者健康[1]。目前，藥物治療是POAG的常用療法，其中馬來酸噻嗎洛爾滴眼液是常用的藥物，但其臨床效果一般，故如何提高療效是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[1-2]。而有研究顯示，中醫(yī)藥物已被應(yīng)用于POAG輔助治療中，通過以活血化瘀、益精補(bǔ)陽之法治之，有助于改善患者眼壓及視力[3]。對此，本研究對POAG患者給予益精補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療，探討其對患者眼血供、眼壓及視力的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象和方法

1.1對象選取2018-02/2020-02本院POAG患者120例240眼，依據(jù)隨機(jī)表分為湯液組(60例120眼)和滴眼組(60例120眼)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[4]中POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)裂隙燈檢查示淚腺分泌、淚膜穩(wěn)定性、角膜等正常；(3)年齡>18歲，無精神病病史；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前1mo有吲哚美辛、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素等藥物治療史；(2)有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；(3)有眼內(nèi)活動(dòng)性出血、沙眼、淚囊炎、角膜炎、結(jié)膜炎等其他眼?。?4)先天性或閉角型青光眼者。湯液組和滴眼組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法滴眼組給予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療，1滴/次，早晚各1次，共3mo；湯液組在滴眼組基礎(chǔ)上給予益精補(bǔ)陽還五湯治療，組方為黃芪50g，葛根30g，枸杞子、菟絲子、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾各10g，紅花6g，水煎至剩湯液400mL，分早晚口服，每次200mL，1劑量/天，共3mo。

1.2.2指標(biāo)觀察比較兩組眼血供、眼壓、視力、視野、療效、不良反應(yīng)。眼血供：于治療前、治療3mo后以ACUSON S2000彩超掃描儀測定視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(central retinal artery，CRA)和睫狀后動(dòng)脈(posterior ciliary artery，PCA)的舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSA)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)，測3次取均值。眼壓：于治療前、治療3mo后以Goldmann壓平眼壓計(jì)測定24h眼壓，即自檢測日早上7∶30至次日早上7∶30，每2h檢測1次，共測12次，取均值。視力：于治療前、治療3mo后以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測定視力，測3次取均值。視野：于治療前、治療3mo后以自動(dòng)視野計(jì)檢測平均視敏度(mean sensitivity，MS)、平均視野缺損(mean deviation，MD)。療效[5]：于治療3mo后評估，視力提高2行或視野擴(kuò)大>5°為顯效，視力提高1行或視野擴(kuò)大1°～5°為有效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效，有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總數(shù)×100%。不良反應(yīng)：復(fù)診時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，并記錄治療期間眼燒灼感、頭暈、嗜睡、惡心/嘔吐等。

2結(jié)果

2.1兩組CRA的EDV、PSA、RI比較湯液組和滴眼組治療前CRA的EDV、PSA、RI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，湯液組和滴眼組治療后CRA的EDV、PSA明顯高于治療前，湯液組和滴眼組治療后CRA的RI明顯低于治療前，湯液組治療后CRA的EDV、PSA明顯高于滴眼組，湯液組治療后CRA的RI明顯低于滴眼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.2兩組PCA的EDV、PSA、RI比較湯液組和滴眼組治療前PCA的EDV、PSA、RI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，湯液組和滴眼組治療后PCA的EDV、PSA明顯高于治療前，湯液組和滴眼組治療后PCA的RI明顯低于治療前，湯液組治療后PCA的EDV、PSA明顯高于滴眼組，湯液組治療后PCA的RI明顯低于滴眼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

2.3兩組眼壓及視力比較湯液組和滴眼組治療前眼壓及視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，湯液組和滴眼組治療后眼壓明顯低于治療前，湯液組和滴眼組治療后視力明顯好于治療前，湯液組治療后眼壓明顯低于滴眼組，湯液組治療后視力明顯好于滴眼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

2.4兩組視野比較湯液組和滴眼組治療前MS、MD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，湯液組和滴眼組治療后MD明顯低于治療前，湯液組和滴眼組治療后MS明顯高于治療前，湯液組治療后MD明顯低于滴眼組，湯液組治療后MS明顯高于滴眼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表5。

2.5兩組療效比較湯液組治療有效率明顯高于滴眼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.227，P=0.040)，見表6。

2.6兩組不良反應(yīng)比較湯液組和滴眼組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.370，P=0.543)，且兩組均無心、肝、腎等功能嚴(yán)重?fù)p傷，見表7。

3討論

3.1馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療POAG的問題分析POAG是致盲發(fā)病率僅次于白內(nèi)障的眼病，主要由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)軸突及其細(xì)胞丟失所致視神經(jīng)損害及纖維層缺損引起，主要表現(xiàn)為視力受損、眼壓升高、前房角開放，可對視覺功能造成不可逆損害[6-7]。而馬來酸噻嗎洛爾滴眼液是POAG常用的藥物，其為非選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑，通過阻滯β1、β2受體可產(chǎn)生抑制房水生成而起降眼壓的效果[8-9]。但在臨床治療中，POAG除房水平衡功能受損所致眼壓升高外，還與靜脈壓升高、視神經(jīng)供血不足等有關(guān)，單純馬來酸噻嗎洛爾滴眼液的治療作用單一，部分患者易導(dǎo)致療效欠佳[10-11]。

表2 兩組治療前后CRA的EDV、PSA、RI比較

表3 兩組治療前后PCA的EDV、PSA、RI比較

表4 兩組治療前后眼壓及視力比較

表5 兩組治療前后MS、MD比較

表6 兩組療效比較 眼(%)

表7 兩組不良反應(yīng)比較 例(%)

3.2益精補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液對POAG的治療作用中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，POAG屬五風(fēng)內(nèi)障中的“青風(fēng)內(nèi)障”范疇，多因五志過極、肝郁氣結(jié)、氣血淤滯，使頭部玄府、經(jīng)脈等閉塞不通或得不到濡養(yǎng)所致，最終致神經(jīng)損害、視力下降、視野缺損而發(fā)病，故應(yīng)以益氣活血、通竅明目、益精啟玄治之[12-13]。此外，血流學(xué)說認(rèn)為，POAG神經(jīng)損害與眼部血流改變有關(guān)，視盤及視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流異?？赡軙?huì)使視盤小片區(qū)域血管熒光充盈減少及熒光素滲漏，從而導(dǎo)致眼壓升高和視力、視野下降[14]。而相關(guān)研究表明，EDV、PSA、RI是臨床常用的血流指標(biāo)，通過檢測CRA和PCA的EDV、PSA、RI可反映POAG患者視盤及視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流狀況[14]。

本研究以益精補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療POAG，發(fā)現(xiàn)湯液組和滴眼組治療后CRA和PCA的EDV、PSA及視力、MS高于治療前，且湯液組更高，兩組治療后CRA、PCA的RI及眼壓、MD低于治療前，且湯液組更低，表明該療法能改善患者眼血供、眼壓及視力。這可能由于本研究聯(lián)合益精補(bǔ)陽還五湯治療中，黃芪為君藥，起氣旺血行、通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀益氣之效；葛根、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾、紅花為臣藥，有活血化瘀、升陽補(bǔ)中之功；枸杞子、菟絲子為佐藥，助以補(bǔ)益肝腎、旺氣益精之用；川芎為使藥，引諸藥上行于頭目之用；諸藥共奏活血、化瘀、益氣、明目之妙用[10-11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪、川芎、紅花、當(dāng)歸等具有舒張血管，改善血液外周阻力、加快微循環(huán)等作用，葛根、枸杞子、菟絲子、赤芍尾等具有改善視網(wǎng)膜血供、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)組織修復(fù)的作用[14-15]。因此，本研究認(rèn)為聯(lián)合益精補(bǔ)陽還五湯可能能夠有效改善POAG患者CRA和PCA等眼部血供，改善患者靜脈壓升高、視神經(jīng)供血不足等而進(jìn)一步降低眼內(nèi)壓，有利于減輕患者視力損害，從而提高療效。而本研究還發(fā)現(xiàn)湯液組治療有效率明顯高于滴眼組，此與崔慶霞等[16]研究顯示聯(lián)合中醫(yī)藥治療可提高療效的結(jié)果相似，進(jìn)一步說明益精補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液可提高POAG患者療效。這可能由于馬來酸噻嗎洛爾滴眼液能夠通過阻滯β1、β2受體來抑制POAG患者房水生成，起降眼壓的作用；而聯(lián)合益精補(bǔ)陽還五湯則可能能夠進(jìn)一步改善POAG患者血供、眼壓及視力；二者聯(lián)用可能產(chǎn)生了療效疊加的作用，從而提高了POAG療效，最終進(jìn)一步改善了患者視力、視野。

3.3益精補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療POAG的安全性本研究還發(fā)現(xiàn)湯液組和滴眼組不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，表明益精補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液治療POAG的安全性好，不會(huì)顯著增加患者眼燒灼感、頭暈、嗜睡、惡心/嘔吐等發(fā)生，提示該療法治療POAG是安全可行的。

綜上所述，益精補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合馬來酸噻嗎洛爾滴眼液可有效改善POAG患者眼血供、眼壓及視力、視野，提高了療效，且安全性好。但本研究也具有一定局限性，如益精補(bǔ)陽還五湯對POAG的治療作用機(jī)制復(fù)雜，且本次為單中心、小樣本的研究，尚不足以代表所有病患情況，今后還需更深入、更大樣本的研究。