周旭林 嚴永敏 夏秋燕 徐 岷

胰腺導管腺癌(PDAC)是高死亡率的惡性腫瘤之一，手術(shù)后復發(fā)率高、進展迅速、以及治療效果欠佳等原因[1]，導致胰腺導管癌患者預后極差。腫瘤免疫治療作為新型治療手段已成為研究熱點之一。程序死亡性因子1(PD-1)/ PD-1 配體(PD-L1)免疫療法是通過阻斷PD-1/ PD-L1 信號通路使癌細胞死亡[2]。但是關(guān)于PD-L1在胰腺導管癌中的表達及其預后的相關(guān)性的臨床與基礎(chǔ)研究尚有限，并且存在部分的爭論。Birnbaum等[3]學者研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1高表達與胰腺導管癌患者的總生存期有著密切關(guān)系，系獨立不良預后因素；而Li[4]卻認為PD-L1高表達是胰腺癌患者預后的良好指標。因此，本研究采用Meta分析方法，對既往研究綜合分析處理，探討PD-L1表達與胰腺癌發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

2名作者分別獨立對Medline/PubMed、Embase、EBSCO、The Cochrane Library、Springerlink、Web of Science、Wiley OnlineLibary以及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)資源等數(shù)據(jù)庫和Cochrane臨床對照試驗中心注冊數(shù)據(jù)庫(CENTRAL)進行文獻檢索，搜集國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于PD-L1與胰腺導管癌的中英文文獻。文獻檢索的截止時間至2019年4月1日止。英文的檢索單詞包括：pancreatic cancer,antigens，CD274；B7-H1,PD-L1；programmed cell death-ligand 1；中文的檢索單詞包括：胰腺導管癌、胰腺癌、程序死亡性因子配體1、B7-H1、PD-L1/PD-1。

1.2 文獻選入標準

文獻中所研究病例的臨床病理資料均完整,并且經(jīng)病理學檢查確診為胰腺導管腺癌；應(yīng)用聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)或免疫組織化學染色法(IHC)檢測法檢測胰腺癌組織中PD-L1的表達；文獻需要提供足夠的資料用以估算風險比(HR)；文獻中需要提供PD-L1表達與胰腺癌患者總生存期(OS)之間的研究資料；文獻中包含PD-L1表達與臨床病理特征的研究資料,如年齡、性別、腫瘤浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織分化程度、臨床分期(T分期)、糖尿病史、吸煙史等。

1.3 排除標準

非中、英文文獻；重復的臨床研究；個案報道、文獻回顧、期刊社論及綜述性文獻；學位論文等灰色文獻；動物實驗研究；檢測樣本為血液、腔膜液標本的研究；PD-L1陽性判斷標準不清的研究文獻；應(yīng)用紐卡斯爾-渥太華(newcastle-ottawa scale,NOS)隊列分析量表評分，小于5分等無法利用的文獻。

1.4 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

2名作者根據(jù)納入與排除標準，對研究文獻進行獨立篩選、提取研究資料并評價質(zhì)量；如遇有分歧則通過討論解決，或與第3名研究者商議解決。對于文獻中缺乏的資料,盡可能與原作者通過電子郵件方式聯(lián)系加以補充。文獻中提取的信息包括：一般信息(文獻題目、第一作者、發(fā)表年份等)、病例來源、樣本數(shù)量、PD-L1的陽性表達及其檢測方法、患者的臨床病理特征、總生存期、估計風險比(HR)、以及95%置信區(qū)間(CI)等信息。如果研究文獻中沒有直接給出風險比(HR),則需要用Engauge Digitizer Version4.1軟件從生存曲線中提取計算。

研究文獻采用對照研究偏倚風險評估量表(newcastle-ottawa scale，NOS) 對納入研究進行質(zhì)量評估。NOS量表主要從以下3方面進行評價：隊列研究的選擇、可比性和結(jié)果測量；8項評價標準全部滿足給予9分的最高分,得分小于5分則視為質(zhì)量較差[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。合并匯總研究文獻中的HR以及95%CI來評估PD-L1與胰腺癌患者總生存期之間的關(guān)系。若研究文獻中沒有給出明確的HR，依據(jù)Parmar等[6]和周支瑞等[7]報道的方法，從研究文獻給出的K-M生存曲線中提取資料計算估出。關(guān)于PD-L1表達與胰腺癌患者臨床病理特征之間關(guān)系的評價，采用合并值及其95%置信區(qū)間(CI)描述關(guān)聯(lián)強度。采用I2檢驗進行meta研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗。若I2≤50%,說明各研究結(jié)果間存在的異質(zhì)性較弱,應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進行meta分析；若I2>50%,說明各研究結(jié)果間具有較強異質(zhì)性,則采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析，減少異質(zhì)性對研究結(jié)果的影響；若異質(zhì)性過大,需行描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有的P值和95%CI均是雙側(cè)檢驗結(jié)果。納入文獻數(shù)≥9個的文獻采用漏斗圖評估其發(fā)表偏倚，漏斗圖對稱則表示發(fā)表偏倚可能性較小。

2 結(jié)果

2.1 研究文獻收集情況及質(zhì)量評價

根據(jù)篩選和排除標準，首先檢索出相關(guān)研究文獻507篇，再經(jīng)逐級選排后，最終納入16篇文獻[3-4,8-21]，共計2085例病例，其中來自法國、美國、德國、英國的研究文獻各1項，來自日本的研究文獻4項，來自中國的研究文獻共計8項。納入研究文獻的基本臨床特征和方法學質(zhì)量評價(表1)。根據(jù)NOS評估量表對16項研究文獻進行質(zhì)量評價，研究文獻的質(zhì)量評分為6～9分，研究的質(zhì)量相對較高。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 總生存期 16篇研究文獻中有15篇(共2045例患者)報道了胰腺導管腺癌患者的生存曲線或風險比，對其進行meta分析后發(fā)現(xiàn)，PD-L1的表達與PDAC患者的不良預后有顯著相關(guān)性(HR=1.61，95%CI:1.37～1.89，P<0.00001)，死亡風險增加61%，見圖1。

2.2.2 PD-L1表達與胰腺癌臨床病理特征的關(guān)系 PDAC患者胰腺癌腫瘤組織中PD-L1的陽性表達與腫瘤浸潤程度(RD=0.12,95%CI:0.01～0.23,P=0.04)、腫瘤組織分化程度(OR=2.07,95%CI:1.45～2.95,P<0.001)、神經(jīng)侵潤(OR=3.29,95%CI:1.90～5.69,P<0.001)、淋巴轉(zhuǎn)移(OR=1.44,95%CI=1.09～1.90,P=0.01)、吸煙(OR=2.94,95%CI:1.42～6.09,P=0.004)有關(guān)；與患者性別(OR=0.97,95%CI:0.75～1.25,P=0.81)、腫瘤部位(OR=1.63,95%CI:0.99～2.70,P=0.06)、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移(OR=1.06,95%CI:0.66～1.69,P=0.82)、是否并發(fā)糖尿病(OR=1.34,95%CI:0.59～3.03,P=0.48)均無關(guān)，見表2。

表1 研究文獻的基本臨床特征和質(zhì)量評分

圖1 胰腺癌患者PD-L1表達與總生存期關(guān)系的森林圖

2.3 異質(zhì)性分析

采用χ2檢驗和I2檢驗分析了各研究之間的異質(zhì)性，其中，PD-L1表達與腫瘤浸潤程度(P<0.001;I2=81%)的相關(guān)性分析之間存在異質(zhì)性，因此這項分析應(yīng)用隨機效應(yīng)模式；其他相關(guān)性分析使用固定效應(yīng)模式。

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析

納入研究的胰腺癌患者PD-L1表達與總生存率、性別、腫瘤浸潤程度、腫瘤組織分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移等5個因素均在9篇文獻以上，漏斗圖顯示各因素的發(fā)表偏倚均較小，PD-L1與胰腺癌患者總生存期關(guān)系的漏斗圖見圖2。

3 討論

程序性死亡受體1(programmed death 1,PD-1)屬于CD28家族，表達于活化的T細胞表面，調(diào)節(jié)T細胞的增殖與活化[22]。PD-L1(亦被稱作B7-H1)是PD-1的主要配體，表達于一些腫瘤細胞、活化的T細胞和B細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞[23]。PD-L1和PD-1結(jié)合可導致活化T細胞的凋亡或耗竭[24]。腫瘤細胞通過多種機制誘導PD-L1表達，從而幫助腫瘤細胞逃避宿主的免疫監(jiān)視[25]。上述研究均提示PD-L1或許是一個潛在的預后標志物?，F(xiàn)有研究報道，胰腺癌組織中PD-L1表達增高，但總體表達的陽性率低于其他實體腫瘤。如Herbst等[26]對胰腺導管腺癌石蠟切片行免疫組化染色后發(fā)現(xiàn)，PD-L1陽性率(陽性細胞>5%細胞總數(shù))較低；本研究對15篇文獻中1862例胰腺癌患者進行分析，PD-L1高表達陽性率僅為29.6%(550/1862)。這一研究和Taube等的報道相一致，胰腺導管腺癌腫瘤細胞中PD-L1的表達陽性率，遠低于非小細胞肺癌、黑色素瘤、腎細胞癌腫瘤組織中PD-L1腫瘤細胞53%～89%、腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)50%～100%的陽性率[27]。

表2 胰腺癌臨床病理特征與PD-L1表達的關(guān)系

圖2 胰腺癌患者PD-L1與總生存期關(guān)系的漏斗圖

本研究通過對16篇公開發(fā)表的文獻中的臨床特征資料進行歸納匯總，以期全面評價PD-L1表達與PDCA患者預后的相關(guān)性。結(jié)果顯示：PD-L1高表達與PDCA患者的不良預后有顯著相關(guān)性，這一研究和Zhuan-Sun[28]、Gao[29]的meta分析結(jié)果相一致，本研究的死亡風險增加61%。而在臨床病理特征方面，本研究與Zhuan-Sun、Gao究有所差異。本研究中，PDCA患者腫瘤組織中PD-L1表達與腫瘤浸潤程度(P=0.04)、腫瘤組織分化程度(P<0.001)、神經(jīng)浸潤(P<0.001)、淋巴轉(zhuǎn)移(P=0.01)、吸煙(P=0.004)顯著相關(guān)；而與患者性別、腫瘤部位、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移、是否并發(fā)糖尿病之間的關(guān)系不明顯。分析原因，本研究的文獻(16項，2085例患者)多于Zhuan-Sun(10項，1058例患者)和Gao(9項，989例患者)的研究，因而我們的研究分析更為全面和概括。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，在某些實體腫瘤中，PD-L1在腫瘤組織中的異常表達，為獨立的不良預后指標。學者Li等[30]在原發(fā)性肝癌的研究中發(fā)現(xiàn)，PD-L1高表達與肝癌患者的總體生存率有著密切相關(guān)性。Chen等[31]也發(fā)現(xiàn)PD-L1的高表達提示食管癌患者不良預后。同時，Karim[32]研究卻發(fā)現(xiàn)，宮頸癌腫瘤組織中PD-L1高表達，與宮頸癌患者的總體生存率并無顯著相關(guān)性。因此，腫瘤組織PD-L1的異常表達，不能肯定是某一種實體腫瘤的預后標志物，而是和相關(guān)腫瘤的組織病理學類型有關(guān)。這提示我們，應(yīng)該根據(jù)腫瘤患者的具體病理學特征，有針對性地采取PD-1免疫靶向治療，從而提高臨床治療的有效性。

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，阻斷PD-L1能夠增強腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TIL)對腫瘤細胞的作用。將應(yīng)用中和抗體阻斷PD-L1的活化T細胞移植入患者機體內(nèi)，可以延緩頭頸部鱗癌的發(fā)展，相比僅移植活化T細胞的機體生存率要明顯提高[33]?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，程序性死亡受體1(PD-L1)阻斷劑通過抑制腫瘤細胞PD-L1與T淋巴細胞表面的PD-1通路，解除后兩者介導的T細胞免疫抑制作用，進而誘導T細胞活化，重建機體對腫瘤細胞的監(jiān)測和攻擊能力，從而消滅癌細胞，由此預測PD-1/PD-L1信號通路是未來藥物治療的目標之一?，F(xiàn)有臨床研究已證實[34]，PD-1阻斷劑單藥治療或聯(lián)合化療有臨床獲益，腫瘤客觀應(yīng)答率得到提升，應(yīng)答持續(xù)時間明顯延長；同時患者也表現(xiàn)出良好的耐受性和安全性。若就PD-L1表達而言，高表達的腫瘤患者接受抗PD-1治療，其臨床療效比低表達者更為優(yōu)異[34-36]。

但是現(xiàn)有資料提示，單用PD-1/PD-L1抑制劑治療PDCA效果不佳,客觀緩解率為0[37]。然而最新臨床研究又發(fā)現(xiàn)，與單純化療藥物相比，索拉非尼(sorafenib)聯(lián)合伏立諾他(vorinostat)與抗PD-L1抑制劑聯(lián)用，可明顯抑制PDCA腫瘤細胞的進一步生長[38]。這為PDCA患者的治療提供了新的思路。

本文綜合研究了PD-L1表達與PDCA發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，分析各種臨床因素與PD-L1的相關(guān)性，并通過統(tǒng)計學的分析，更加直觀地了解到PDCA發(fā)生發(fā)展中PD-L1表達與影響的關(guān)系。但本研究在一定程度上仍有著無法避免的混雜因素、選擇性偏倚及發(fā)表性偏倚。因此未來尚待更大樣本的研究予以驗證。