碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的檢出率和臨床分布

蘇盛鳳，王冬曉，蒙光義，鐘麗球，梁河，周麗娟，王廣釗

細(xì)菌耐藥與抗菌藥物使用強(qiáng)度存在密切相關(guān)性，抗菌藥物的暴露增加了細(xì)菌的耐藥率[1]。由于抗菌藥物的不合理使用和濫用，細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)峻，特別是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(Amp C)和金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBLs)等革蘭陰性桿菌所致的感染逐年增加，耐碳青霉烯類抗菌藥物革蘭陰性桿菌感染，給臨床治療帶來極大困難和挑戰(zhàn)[2-4]。研究顯示，2016年某醫(yī)院耐碳青霉烯類抗菌藥物革蘭陰性桿菌的檢出率為10.22%，且檢出率與碳青霉烯類抗菌藥物使用強(qiáng)度呈顯著正相關(guān)[5]。因此，為了解和掌握碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的發(fā)生和感染情況，筆者回顧性分析醫(yī)院2016-2018年碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌(CRECO)、碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKPN)、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CRPAE)和碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)的檢出率和臨床分布情況，為臨床控制廣泛耐藥菌株的發(fā)生、傳播和感染，規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2016-2018年廣西壯族自治區(qū)某三級綜合醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)在檢驗(yàn)科檢出并登記上報(bào)國家細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的臨床資料，4種對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的菌株均來源于2016-2018年廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院臨床科室送檢的標(biāo)本，主要包括痰液(氣管抽吸物)、血液、咽拭子、尿液、傷口分泌物、胸腔積液、腹水、膿液等標(biāo)本，所有標(biāo)本均于2 h內(nèi)送檢，剔除同一患者多次分離到的菌株。CRECO、CRKPN、CRPAE和CRAB的檢出率分別為耐藥菌株占其總株數(shù)的比例。

1.2 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用法國生梅里埃公司的VITEK-Compact自動細(xì)菌鑒定儀和法國生物梅里埃公司的VITEK GPI和GNI鑒定卡進(jìn)行病原菌鑒定。細(xì)菌的培養(yǎng)和分離鑒定均嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范(第4版)》[6]要求操作，細(xì)菌鑒定完成后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌稀釋液濃度為0.5麥?zhǔn)蠁挝?，藥敏試?yàn)采用自動最低抑菌濃度測定法和K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法測定，采用微量稀釋法測定最低抑菌濃度。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參考《美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)》2016年版[7]的要求和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。對得出的耐藥菌株，再次進(jìn)行確證試驗(yàn)，選取耐藥菌株再次在M-H平皿中均勻涂抹，貼上亞胺培南和美羅培南藥敏紙片，在35 ℃環(huán)境中孵育16～18 h，如待測菌株在抑菌圈內(nèi)出現(xiàn)菌苔，則判定為碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHO細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET 5.6軟件對藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析處理，分析細(xì)菌的耐藥率、檢出率、標(biāo)本來源和臨床分布。3年檢出率的組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4種碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌的檢出率 2016-2018年CRECO、CRKPN、CRPAE和CRAB在各自相應(yīng)菌種中的平均檢出率分別分別為1.56%、7.93%、16.70%和54.65%，4種菌株3年間的檢出率均存在顯著性差異(P<0.05)。CRAB的檢出率為54.65%，提示臨床需嚴(yán)格規(guī)范抗菌藥物的使用，以避免CRAB的產(chǎn)生和傳播。見表1。

表1 4種碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌檢出率比較

2.2 4種碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的標(biāo)本來源分布 2016-2018年CRECO和CRKPN主要來源于痰液，其次為尿液和傷口分泌物，而CRPAE和CRAB主要來源于痰液，其次為傷口分泌物和尿液。4種菌株在血液等其他標(biāo)本中的檢出率較低。見表2。

表2 4種碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的標(biāo)本來源分布 [株(%)]

2.3 4種碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的臨床科室分布 2016-2018年CRECO、CRKPN、CRPAE和CRAB主要分布于ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科，但CRECO在燒傷外科中的檢出率也較高(11.11%)，位居所有臨床科室的第2位。提示在上述重點(diǎn)臨床科室中需特別針對常見的碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌進(jìn)行感染監(jiān)控和消毒隔離措施，以避免廣泛耐藥菌株的傳播和感染暴發(fā)。見表3。

表3 4種碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的臨床科室分布 [株(%)]

3 討 論

近年來，碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌感染的病例越來越多，給臨床抗感染治療帶來極大的困難和挑戰(zhàn)，細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)重。亞胺培南和美羅培南是臨床治療革蘭陰性桿菌感染的主要碳青霉烯類藥物，已成為臨床治療產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(EBSLs)和持續(xù)高產(chǎn)頭孢菌素酶(Amp C)革蘭陰性桿菌感染的主要藥物[8]。但目前亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用和不合理使用，革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢[9]。而產(chǎn)碳青霉烯酶是革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的重要機(jī)制，金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBLs)是水解活性最強(qiáng)的碳青霉烯酶。

本研究結(jié)果顯示，4種碳青霉烯類耐藥菌株的檢出率以CRPAE和CRAB兩種非發(fā)酵菌為主。鄭光敏等[10]研究顯示，2 088株革蘭陰性桿菌中，發(fā)生碳青霉烯類耐藥的菌株有406株，檢出率為19.44%，其中以非發(fā)酵菌為主，主要包括CRPAE(55.35%)和CRAB(43.36%)。李彩華等[11]收集耐碳青霉烯類革蘭陰性菌722株，主要為CRAB(492株占68.1%)，其次為CRPAE(178株占24.7%)和耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)(52株占7.2%)；主要來源于痰標(biāo)本(560株占77.6%)，其次為傷口分泌物(84株占11.6%)和尿液(27株占3.7%)；CRE主要分布在ICU(8株占15.4%)，其次是血液內(nèi)科(6株占11.5%),CRAB主要分布在ICU(73株14.8%)，其次是燒傷科和神經(jīng)內(nèi)科(均為54株占11.0%)；CRPAE主要分布自呼吸內(nèi)科(39株占21.9%)，其次是神經(jīng)外科(35株占19.7%)。耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌可引起多部位感染，以呼吸道感染為主，可能與臨床送檢痰標(biāo)本較多有關(guān)。同時(shí)，臨床特別需要加強(qiáng)ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和外科等重點(diǎn)科室針對碳青霉烯類耐藥菌株感染的防控措施。本研究結(jié)果與李彩華等[11]和于海東等[12]研究結(jié)果基本相同。

徐永祥等[13]研究顯示，CRECO、CRPAE和CRAB分別由2011年的0.09%、8.92%和23.88%上升至2016年的0.97%、35.74%和80.34%，3種菌株的檢出率與碳青霉烯類抗菌藥物的消耗量呈顯著正相關(guān)，但亞胺培南和美羅培南的目標(biāo)治療率均低于60%，用藥療程>14 d的患者比例均超過65%。張霞輝等[14]研究顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率與碳青霉烯類抗菌藥物用藥頻度呈顯著正相關(guān)，大劑量高強(qiáng)度使用碳青霉烯類抗菌藥物可導(dǎo)致其對碳青霉素類抗菌藥物耐藥率不斷升高。蒙光義等[15]研究顯示，鮑曼不動桿菌對包括亞胺培南在內(nèi)的常見抗菌藥物耐藥率均超過50%，其對亞胺培南耐藥率與亞胺培南用藥頻度呈顯著正相關(guān)。臨床應(yīng)嚴(yán)格遵循用藥指征，合理規(guī)范使用碳青霉烯類抗菌藥物，以避免和減少碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的產(chǎn)生和感染。

中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)統(tǒng)計(jì)顯示，2017年國內(nèi)主要地區(qū)34所醫(yī)院分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是1.9%和2.3%、20.9%和24.0%、23.6%和20.9%；而包括鮑曼不動桿菌在內(nèi)的不動桿菌屬細(xì)菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為66.7%和69.3%，對多數(shù)臨床常用抗菌藥物呈現(xiàn)高度耐藥；碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌對臨床常見的抗菌藥物表現(xiàn)高度耐藥，多數(shù)為僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感的廣泛耐藥菌株[16]。由此可見，除大腸埃希菌外，2017-2018年我院肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均低于國家的耐藥率水平，且有逐年降低的趨勢。

針對包括CRECO和CRKPN在內(nèi)的廣泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的治療，相關(guān)專家共識[17]主要推薦以多黏菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案，包括聯(lián)合氨基糖苷類、碳青霉烯類或磷霉素等兩藥聯(lián)合方案，或采用磷霉素聯(lián)合氨基糖苷類、頭孢他啶或頭孢吡肟聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀、氨曲南聯(lián)合氨基糖苷類等其他的聯(lián)合用藥方案；針對CRPAE在內(nèi)的廣泛耐藥菌株感染時(shí)，主要推薦采用以多粘菌素或抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類或環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)聯(lián)合用藥方案，或雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合等其他方案；針對CRAB在內(nèi)的廣泛耐藥菌株感染時(shí)，則推薦以舒巴坦及其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合替加環(huán)素、多西環(huán)素或碳青霉烯類等，或采用多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合其他藥物的方案。此外，美羅培南等碳青霉烯類屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，延長給藥時(shí)間，可顯著提高其藥物濃度高于最小抑菌濃度的時(shí)間，增加其抗菌作用[18]。因此，治療上述耐藥菌株感染時(shí)，臨床使用碳青霉烯類藥物可采用藥品說明書推薦的最大劑量，縮短給藥間隔或延長給藥時(shí)間，以提高其協(xié)同抗菌活性。

綜上所述，碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌中以非發(fā)酵菌檢出率較高，臨床應(yīng)及時(shí)關(guān)注本地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，特別需要加強(qiáng)臨床重點(diǎn)科室耐藥菌株的防范和監(jiān)控，針對具體耐藥菌株參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R合理使用抗菌藥物，以提高抗感染治療的成功率，降低耐藥菌株的產(chǎn)生。