張 捷 鄧 濤 陳杰民 吳漢聰 周俊鴻

(東莞市松山湖中心醫(yī)院 東莞 523000)

慢性心力衰竭(CHF)是各類心臟疾病發(fā)展至終末期的一種綜合征，病理表現(xiàn)為心肌功能及結(jié)構(gòu)改變，心室泵血及充盈功能明顯減弱，全身組織器官灌注減少，預(yù)后較差。2017年的《中國心血管病報告》指出，我國的CHF患者達(dá)450萬，經(jīng)醛固酮受體拮抗劑、ACEI與β受體阻斷劑等藥物規(guī)范化治療后，5年病死率仍超過50%[1]。臨床研究顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌激素過度激活是促使心室重構(gòu)的主要因素，而腦啡肽酶的升高促使利鈉肽水平升高，是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的重要途徑[2]。因此，臨床可從抑制腦啡肽酶入手，減少神經(jīng)內(nèi)分泌激素過度激活。諾欣妥(沙庫巴曲纈沙坦鈉片)是CHF治療的新型藥物，是首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，有助于提高LVEF，進一步降低心血管死亡或住院風(fēng)險[3]。本研究進一步分析諾欣妥治療CHF患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月～2020年7月在我院心內(nèi)科治療的84例CHF患者隨機分為觀察組和對照組各42例。觀察組男22例，女20例；年齡52～84歲，平均年齡(68.3±9.7)歲；病程6個月～8年，平均病程(4.2±1.5)年；心功能Ⅲ級30例、Ⅳ級12例。對照組男23例，女19例；年齡50～85歲，平均年齡(68.6±10.1)歲；病程6個月～8年，平均病程(4.2±1.5)年；心功能Ⅲ級32例、Ⅳ級10例。所有患者均經(jīng)心電圖、心超等檢查確診為CHF，LVEF≤40%， 心功能分級在Ⅲ～Ⅳ級；排除惡性低血壓、血管性水腫、嚴(yán)重肝腎功能障礙、住院期間使用過重組人腦利鈉肽、精神障礙、藥物過敏等。對比兩組的年齡、性別、病程、心功能等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組使用常規(guī)抗心衰治療，控制誘因，低鹽低脂飲食，住院期間絕對臥床休息，給予強心、利尿藥、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物、鈣離子拮抗劑等常規(guī)抗心衰治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組停用ACEI類藥物，改為服用諾欣妥(沙庫巴曲纈沙坦鈉片，北京諾華制藥有限公司分裝，國藥準(zhǔn)字J20190002)，50mg/次，2次/d，2周后根據(jù)患者耐受情況調(diào)整劑量，直至維持目標(biāo)劑量在200mg/次，2次/d[4]。兩組均治療12周后評價療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：呼吸困難、乏力、水腫等癥狀及體征顯著改善，心功能分級改善≥2級；有效：呼吸困難、乏力、水腫等癥狀及體征有所減輕，心功能分級改善1級；無效：呼吸困難、乏力、水腫等癥狀及體征無明顯改善或加重，心功能無提高[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后檢測心超，測定LVEF、LVEDD、LVPW，并檢測血清NT-proBNP，評估心功能及心肌受損程度；治療前后測定6MWT，并使用MLHFQ評分評估生活質(zhì)量；治療前后檢測各項血清因子，包括NE、AngⅡ、ALD、MMP-9，用放射免疫法測定AngⅡ、ALD，酶聯(lián)免疫吸附分析法測定NE、MMP-9。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察治療有效率為92.86%，明顯高于對照組的73.81%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

兩組治療前LVEF、LVEDD、LVPW、NT-proBNP相比無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVPW、NT-proBNP明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后6MWT及MLHFQ評分比較

兩組治療前6MWT、MLHFQ評分相比無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后6MWT明顯長于對照組，MLHFQ評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后6MWT及MLHFQ評分比較

2.4 兩組治療前后各項血清因子水平比較

兩組治療前NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平相比無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后各項血清因子水平比較

3 討論

研究顯示，CHF發(fā)病時，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，心房利鈉肽(ANP)和腦鈉肽大量釋放，發(fā)揮利尿、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活等作用，以減輕心臟負(fù)荷[6]。因此，利鈉肽水平與CHF病情呈負(fù)相關(guān)，其水平升高對抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、改善預(yù)后有一定幫助。腦啡肽酶(NEP)是降解利鈉肽的關(guān)鍵酶，并能降解多種肽類，如腦鈉肽、C型利鈉肽、緩激肽、AngⅠ和Ⅱ、ET-1等，阻斷NEP可抑制利鈉肽降解、調(diào)節(jié)RAAS系統(tǒng)，這成為了臨床治療的方向[7～8]。

諾欣妥由腦啡肽酶抑制劑(NEPI)沙庫巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)纈沙坦兩種藥物組成，是國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑[9]。NEPI能最大限度減少ANP降解，但會增加緩激肽、AngⅠ和Ⅱ的水平，對心功能既有保護作用，又有毒性作用，對CHF的總體治療效果有限，不利于預(yù)后的改善。通過與ARB類藥物合用，可抵消NEPI對心臟的毒性作用，抑制AngⅠ和Ⅱ，阻礙神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，從而發(fā)揮雙靶點調(diào)節(jié)作用，達(dá)到較好的療效[10]。臨床研究證實，諾欣妥可有效增加心肌收縮力，提高LVEF，提升心衰竭治療效果[11]。

血漿NE濃度能夠反映交感神經(jīng)活性，且與調(diào)節(jié)心臟功能方面存在較大關(guān)聯(lián)。心衰發(fā)病時，心臟代償機制快速激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎上腺在神經(jīng)末梢釋放大量NE，血漿NE水平明顯升高，同時心衰患者的NE再攝取減少，也促進了血漿NE的升高。而NE的持續(xù)升高會加重血液動力學(xué)障礙，增加心臟負(fù)荷和能量消耗，促進心肌細(xì)胞凋亡、壞死[12]。因此，NE可作為評估心肌受損嚴(yán)重程度敏感性指標(biāo)。心衰發(fā)病時，AngⅡ和ALD明顯升高，AngⅡ可引發(fā)交感縮血管中樞緊張、血管收縮、血壓升高等，并刺激ALD的合成和釋放，長期發(fā)展可加重血管負(fù)荷、增加心肌氧耗[13]。而ALD水平升高會導(dǎo)致水鈉潴留，增加循環(huán)血量，進一步加重心肌損傷和凋亡[14]。MMP-9與心衰有一定關(guān)聯(lián)，伴隨著左心室擴大、功能下降、心肌重構(gòu)，MMP-9的活性明顯增加，可通過影響細(xì)胞外基質(zhì)的降解而參與心室重構(gòu)[15]。因此，MMP-9能反映心肌損傷程度，也可反映治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察治療有效率為92.86%，明顯高于對照組的73.81%(P<0.05)；觀察組治療后LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVPW、NT-proBNP明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后6MWT明顯長于對照組，MLHFQ評分明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平明顯低于對照組(P<0.05)。充分證明諾欣妥能有效提升CHF治療效果，能提高ANP含量，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，增強心肌收縮力，提高LVEF，減輕心肌損傷，保護心功能，從而抑制CHF病情進展，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，諾欣妥治療CHF效果確切，能有效提高LVEF，保護心功能，減輕心肌受損程度，抑制心室重構(gòu)，值得在臨床推廣使用。