何道興

恙蟲(chóng)病是南平地區(qū)常見(jiàn)感染病，屬于某種自然疫源區(qū)域性疾病?；颊哂捎诮佑|了東方立克次體而感染，好發(fā)于活動(dòng)在山野田林的壯年農(nóng)民。本病不但具有典型的流行病學(xué)史，還具有較復(fù)雜的臨床特征，易引起患者多臟器的損害，比如肺臟、肝臟及腎臟等器官。此外，病情相對(duì)多樣化、復(fù)雜化，易和其他發(fā)熱性疾病混淆，容易出現(xiàn)病情延誤、誤診或漏診的情況［1］。南平地區(qū)位于福建閩北山區(qū)，森林覆蓋率位居全國(guó)前列，適合各種嚙齒類(lèi)動(dòng)物存活，尤其是鼠類(lèi)(黃毛鼠、褐家鼠多見(jiàn))，作為恙螨幼蟲(chóng)載體，一旦在戶外活動(dòng)，被幼蟲(chóng)叮咬就可能被傳染［2］。由于南平地區(qū)恙蟲(chóng)病發(fā)生率高，本院作為南平地區(qū)龍頭醫(yī)院，時(shí)常收治下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的重癥恙蟲(chóng)病患者，患者來(lái)源地多元化，病情相對(duì)復(fù)雜。因此，本研究回顧性分析本院2015 年1 月～2020 年12 月收治的260 例恙蟲(chóng)病患者的臨床特征，總結(jié)相關(guān)恙蟲(chóng)病的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，為該病早期診斷、早期治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015 年1 月～2020 年12 月收治的260 例恙蟲(chóng)病患者的臨床資料，其中男143 例，女117 例；年齡19～85 歲，平均年齡(47.41±12.56)歲。根據(jù)年齡段分為青年組(84 例)、中年組(104 例)、老年組(72 例)。青年組，女37 例，男47 例，平均年齡(26.74±5.47)歲；中年組，女46 例，男58 例，平均年齡(38.32±7.31)歲；老年組，女34 例，男38 例，平均年齡(68.46±15.52)歲。納入對(duì)象來(lái)源于南平市所管轄的十個(gè)區(qū)域：延平區(qū)(62 例)、建陽(yáng)區(qū)(21 例)、邵武市(13 例)、建甌市(20 例)、武夷山市(19 例)、浦城縣(31 例)、松溪縣(23 例)、政和縣(26 例)、順昌縣(29 例)及光澤縣(16 例)。所有患者均有野外作業(yè)及活動(dòng)史，起病時(shí)間1.5～7.5 d，平均起病時(shí)間(4.5±1.7)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的流行病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等臨床資料進(jìn)行診斷［3］。存在流行病史，田野、菜地、草叢、湖畔、森林等野外生活史。臨床表現(xiàn)為典型焦痂或者潰瘍、發(fā)熱、鄰近淋巴結(jié)腫大、脾大、肝大及全身中毒癥狀等。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：外斐試驗(yàn)陽(yáng)性、血小板下降、尿蛋白陽(yáng)性、CRP 升高等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察260 例恙蟲(chóng)病患者發(fā)病時(shí)間、區(qū)域分布情況、臨床癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、焦痂潰瘍分布、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后情況。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要包括肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB、γ-GT)、腎功能［尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)］、血常規(guī)、CRP 等結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 260 例恙蟲(chóng)病患者發(fā)病時(shí)間、區(qū)域分布情況2015～2020 年本院收治的恙蟲(chóng)病患者分別為31 例、33 例、43 例、47 例、52 例及54 例，呈逐年遞增的趨勢(shì)。根據(jù)患者每月分布情況結(jié)果分析，在春季和秋季發(fā)病率較高。見(jiàn)圖1。根據(jù)患者十個(gè)縣區(qū)市的分布情況發(fā)現(xiàn)，延平區(qū)和浦城縣轉(zhuǎn)診至本院人數(shù)最多。見(jiàn)圖2。

圖1 恙蟲(chóng)病患者月分布情況

圖2 恙蟲(chóng)病患者各縣區(qū)市區(qū)域分布情況

2.2 三組患者臨床癥狀表現(xiàn)比較 焦痂潰瘍?yōu)槿M患者中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。老年患者肝腫大、脾腫大、出血點(diǎn)、惡心嘔吐臨床癥狀表現(xiàn)均較青年組和中年組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 260 例恙蟲(chóng)病患者臨床癥狀表現(xiàn)比較(n)

2.3 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 三組間ALT、AST、TBIL、ALB、γ-GT、CRP、WBC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組間BUN、Cr 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。260 例患者入院后均進(jìn)行外斐試驗(yàn)，其中OXK 陰性222 例，陰性率為85.38%；陽(yáng)性38 例，陽(yáng)性率為14.62%。

表2 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較()

表2 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較()

注：與老年組比較，aP＜0.05；與中年組比較，bP＜0.05

2.4 260 例恙蟲(chóng)病患者焦痂潰瘍分布 焦痂潰瘍分布情況如下：腋下55 例、腹股溝49 例、四肢43 例、腹部35 例、肩背部18 例、會(huì)陰16 例、陰囊13 例、前胸13 例、臀部11 例、腰骶部7 例、頸部5 例、耳后4 例、陰莖3 例；少部分患者可見(jiàn)多處焦痂或者潰瘍。

2.5 260 例恙蟲(chóng)病患者轉(zhuǎn)歸與預(yù)后情況 大部分病例在未確診前曾使用頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等抗菌藥，療效不明顯，確診后予氯霉素或多西環(huán)素抗立克次體治療，療程1～2 周左右，經(jīng)過(guò)抗立克次體及對(duì)癥處理后各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，250 例治愈出院，占比96.2%；6 例轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，占比2.3%；4 例死亡，占比1.5%。

3 討論

恙蟲(chóng)病又稱(chēng)沙虱熱，屬于自然疫源性感染病，主要病原體是恙蟲(chóng)病東方體，一旦感染這種疾病，可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的發(fā)熱、特異性焦痂或潰瘍形成，病原菌容易導(dǎo)致血管周?chē)装Y，滲出血管炎發(fā)生以及各組織的間質(zhì)炎癥滲出，容易造成間質(zhì)病變，長(zhǎng)期病變?nèi)菀讓?dǎo)致血栓的形成，主要是由于炎癥因子的釋放，血液粘稠度的增加，各種凝血功能異常導(dǎo)致的血栓形成［4］。

本病常以發(fā)熱原因待查收治入院，大部分患者首選基層醫(yī)院就診，由于基層醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不充分，常會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，故容易造成病情的遷延不愈，轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院時(shí)存在多臟器功能等損害［5］。本文通過(guò)回顧性分析南平市第一醫(yī)院近6 年收治的恙蟲(chóng)病患者流行病史，反應(yīng)恙蟲(chóng)病的發(fā)現(xiàn)率逐漸升高，治愈率較以往明顯的提高。根據(jù)患者十個(gè)縣區(qū)市的分布情況發(fā)現(xiàn)，以縣級(jí)區(qū)域轉(zhuǎn)診本院的患者人數(shù)相比市級(jí)區(qū)域轉(zhuǎn)診人數(shù)多，主要與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有關(guān)系，而且個(gè)別縣級(jí)醫(yī)院屬于本院的直屬分院，故轉(zhuǎn)診本院的恙蟲(chóng)病患者數(shù)量相對(duì)較多。其中，邵武市轉(zhuǎn)診人數(shù)最少，邵武市立醫(yī)院亦為三級(jí)醫(yī)院，綜合診療水平比其他區(qū)域醫(yī)院水平高，光澤縣由于毗鄰江西省，因距離較遠(yuǎn)的原因，轉(zhuǎn)診本院的人數(shù)較少。由于本病是本地區(qū)常見(jiàn)疾病，具有一定的區(qū)域性，分析十個(gè)縣級(jí)市恙蟲(chóng)病的分布情況發(fā)現(xiàn)各地區(qū)均有恙蟲(chóng)病發(fā)生，總體發(fā)生率并沒(méi)有很大的差異，延平區(qū)的恙蟲(chóng)病患者人數(shù)最多，為了進(jìn)一步的了解本區(qū)域的流行病學(xué)情況，最好是能結(jié)合南平市疾病預(yù)防控制中心的具體數(shù)字來(lái)分析，這樣能更全面地反映本地區(qū)的分布情況。

眾所周知，本病的發(fā)病機(jī)制主要與恙螨幼蟲(chóng)叮咬后引起局部感染，叮咬部位立克次體不斷的繁殖，如果不及時(shí)治療，就隨血流入侵到鄰近組織器官，最終造成立克次體血癥［6］。立克次體死亡后可以釋放出大量的有毒物質(zhì)，大量的炎癥因子導(dǎo)致全身炎性病變，細(xì)胞壞死，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)膿毒血癥，毒素的釋放量、致病力與病情的嚴(yán)重輕重有密切關(guān)系，局部的炎癥病變?nèi)菀讓?dǎo)致潰瘍和焦痂的形成［7］。由于毒素可以播散到全身多個(gè)臟器，所以可能會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，最為常見(jiàn)的就是中毒性肝炎、腎功能不全、支氣管肺炎、心肌炎等［8］。本文分析了260 例恙蟲(chóng)病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)老年患者明顯存在肝功能和腎功能的異常，如果基礎(chǔ)疾病比較多，還容易合并肺部感染等，所以老年患者的病程相對(duì)會(huì)比較長(zhǎng)，治療難度與青年組和中年組比較會(huì)更大，死亡率以及轉(zhuǎn)正率更高。同時(shí)還分析了各組焦痂分布的具體情況，其中，腋窩腹股溝陰囊處是較為常見(jiàn)的分布部位，有少部分患者還會(huì)出現(xiàn)多處的焦痂形成，主要與該部位的汗腺分泌密度有關(guān)系，這與立克次體的生活習(xí)性有密切的關(guān)系，所以要注意個(gè)人的衛(wèi)生。由于外斐試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性率低，故對(duì)恙蟲(chóng)病的診斷實(shí)質(zhì)上并不如特異性的臨床表現(xiàn)價(jià)值高［9］。如果只是一味的追求實(shí)驗(yàn)室的診斷往往容易造成疾病的漏診，延誤患者的病情，所以提高對(duì)本病的臨床認(rèn)識(shí)至關(guān)重要，外斐試驗(yàn)對(duì)南平地區(qū)的恙蟲(chóng)病的診斷只能作為參考。

260 例患者確診后給予四環(huán)素類(lèi)抗生素治療，大多數(shù)患者在短期內(nèi)癥狀就可以得到明顯的改善，同時(shí)，給予對(duì)癥處理各組織器官的功能也明顯改善［10］。有極少部分患者由于轉(zhuǎn)診至本院時(shí)已存在多臟器衰竭，治療難度比較大，轉(zhuǎn)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)治療后仍存在效果不佳，提示本病一旦發(fā)展為危重癥病例，死亡率就非常高，所以早期診斷，早期治療是非常關(guān)鍵的措施，90%的患者住院，1～2 周后癥狀均緩解痊愈，出院后隨訪并沒(méi)有再次復(fù)發(fā)，也說(shuō)明本病感染后機(jī)體可獲得一定的免疫。

南平地區(qū)恙蟲(chóng)病流行高峰為春秋季節(jié)，臨床表現(xiàn)多樣，老年患者預(yù)后較差，建議相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)當(dāng)?shù)嘏R床醫(yī)師對(duì)恙蟲(chóng)病臨床診療培訓(xùn)，降低誤診率。此外還應(yīng)對(duì)高發(fā)地區(qū)進(jìn)行恙蟲(chóng)病的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和防治。