羅雨 吳靜 張?jiān)? 王存祖 張家明

[摘要] 目的 分析顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)（DC）患者骨瓣面積的大小與預(yù)后結(jié)果之間的關(guān)系，探討DC對(duì)早期存活患者遠(yuǎn)期療效的影響。 方法 選取108例顱腦外傷后行DC治療，且存活≥1周的患者為研究對(duì)象，按照術(shù)后6個(gè)月Glasgow預(yù)后結(jié)果分級(jí)（GOS）將樣本分為預(yù)后較好組和較差組，比較兩組性別，年齡，入院時(shí)GCS評(píng)分，骨瓣面積，創(chuàng)傷性硬膜外出血，創(chuàng)傷性硬膜下出血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷，顱腦損傷范圍，瞳孔大小等臨床相關(guān)因素有無差異。 結(jié)果 108例患者中預(yù)后較好組83例，較差組25例。單因素分析顯示兩組的年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、瞳孔及骨瓣面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，預(yù)后較差組的骨瓣面積明顯較大（P<0.05）。結(jié)論 在顱腦外傷行DC治療患者中，骨瓣面積是影響預(yù)后結(jié)果的獨(dú)立因素，骨瓣面積越大，遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果可能越差。預(yù)防性地?cái)U(kuò)大骨瓣面積，來達(dá)到降低顱壓以改善預(yù)后結(jié)果的做法并不可取。

[關(guān)鍵詞] 顱腦外傷;去骨瓣減壓術(shù);骨瓣面積;遠(yuǎn)期療效;預(yù)后結(jié)果

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）35-0013-03

Analysis of correlation between decompressive bone flap area and prognosis of patients with craniocerebral trauma

LUO Yu1? ?WU Jing2? ?ZHANG Yun1? ?WANG Cunzu3? ?ZHANG Jiaming1

1.Department of Emergency Medicine， Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi? ?214001， China; 2.Department of Tuberculosis， Yangzhou Third People′s Hospital in Jiangsu Province， Yangzhou? ?225001， China; 3.Department of Neurosurgery， The Northern Jiangsu People′s Hospital， Yangzhou? ?225001， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between the area of the bone flap and the prognosis of patients undergoing decompressive craniectomy（DC） for craniocerebral trauma， and to explore the effect of DC on the long-term curative effect of early surviving patients. Methods A total of 108 patients who were treated with DC after craniocerebral trauma and survived for ≥one week were selected as the research objects. According to Glasgow Outcome Scale （GOS） at 6 months after operation， the objects were divided into the better prognosis group and the worse prognosis group. The gender， age， Glasgow coma scale score at admission， bone flap area， traumatic epidural hemorrhage， traumatic subdural hemorrhage， brain contusion and laceration， craniocerebral injury area and pupil size were compared between the two groups. Results Among 108 patients， 83 cases had good prognosis and 25 had poor prognosis. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， GCS score at admission， pupil and bone flap area between the two groups （P<0.05）.Among them， the bone flap area in the poor prognosis group was significantly larger （P<0.05）. Conclusion In patients with craniocerebral trauma treated with DC， the area of bone flap is an independent factor affecting the prognosis. The larger the area of bone flap， the worse the long-term prognosis may be. It is not advisable to expand the area of bone flap preventively to reduce intracranial pressure and improve the prognosis.

[Key words] Craniocerebral trauma; Decompressive craniectomy; Bone flap area; Long-term curative effect; Prognostic outcome

去骨瓣減壓術(shù)（Decompressive craniectomy，DC）是治療顱腦外傷患者常用的手術(shù)方式，作用是擴(kuò)大顱腔體積，降低顱內(nèi)壓，達(dá)到救治危重患者，降低患者致死率、致殘率的目的[1-2]。骨瓣面積與減壓效果息息相關(guān)，一般認(rèn)為兩者間呈正比，所以，臨床上神經(jīng)外科醫(yī)師往往采取大骨瓣減壓的方式[3]。然而，有關(guān)骨瓣面積的大小對(duì)患者預(yù)后的影響，目前還沒有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行深入的研究。理論上，骨瓣面積越大，患者預(yù)后可能越好。但事實(shí)上，骨瓣面積越大，可能給患者帶來更多的并發(fā)癥，尤其是中晚期并發(fā)癥，包括腦積水、硬膜下積液等，這些將會(huì)影響到患者最終的預(yù)后結(jié)果[4]。所以，深入了解骨瓣面積與預(yù)后間的相關(guān)性，在臨床實(shí)際工作中顯得至關(guān)重要[5]。本文納入DC術(shù)后存活≥1周的患者作為研究樣本，研究骨瓣面積與預(yù)后間的相關(guān)性，深入闡述DC對(duì)早期存活患者的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月在我院神經(jīng)外科治療的顱腦創(chuàng)傷患者病歷，納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦創(chuàng)傷者;②DC治療者;③術(shù)后存活≥1周者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他重要臟器損傷且危及生命者;②未滿18周歲者[7]。

1.2 方法

研究入組人員年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、骨瓣面積、創(chuàng)傷性硬膜外出血、創(chuàng)傷性硬膜下出血、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、顱腦損傷范圍，瞳孔大小等臨床相關(guān)因素。骨瓣面積按照公式A=π×[（d/22）+h2]進(jìn)行計(jì)算，其中d為骨瓣最長徑，h為骨瓣最長徑層面上表皮至該徑最大垂直距離[8]。

術(shù)后6個(gè)月Glasgow預(yù)后結(jié)果分級(jí)（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：死亡者計(jì) 1 分;植物生存者計(jì) 2 分;重度病殘，意識(shí)清楚但生活不能自理者計(jì)3分;中度病殘，生活能自理者計(jì) 4 分;恢復(fù)良好，正常生活但有輕度神經(jīng)障礙者計(jì)5分[9]。定義GOS 4～5分為預(yù)后較好組83例，GOS 1～3分為預(yù)后較差組25例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，隨后對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

入組樣本總量108例，其中男70例，女38例。年齡（53.70±15.00）歲。入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分者71例，>8分者37例。雙側(cè)瞳孔正常且等大者84例，雙側(cè)瞳孔不等大者18例，雙側(cè)瞳孔散大者6例。樣本中大部分病例存在1種以上的顱腦損傷，其中腦挫裂傷者94例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血者93例，創(chuàng)傷性硬膜下出血者89例，創(chuàng)傷性硬膜外出血者29例。行單側(cè)DC治療者96例，雙側(cè)DC治療者12例。骨窗面積平均為（123.51±40.23）cm2。額、顳、頂、枕處存在1處損傷者7例，多處損傷者101例。

2.2 預(yù)后結(jié)果影響因素分析

108例患者中，預(yù)后結(jié)果較好者83例（76.85%），較差者25例（23.15%），其中死亡13例（12.04%）。預(yù)后結(jié)果單因素分析顯示年齡，入院時(shí)GCS評(píng)分，瞳孔以及骨瓣面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余相關(guān)因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

在本組病例中將預(yù)后較好組和較差組進(jìn)行比較，單因素分析結(jié)果顯示骨瓣面積有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.53，P<0.05）。同時(shí)存在顯著性差異的還有年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分和瞳孔改變。

DC術(shù)后，外界大氣壓作用于骨窗腦表面，在一定程度上可能使顱內(nèi)壓發(fā)生顯著變化，從而引起蛛網(wǎng)膜下腔壓力相應(yīng)的發(fā)生改變[10]。有學(xué)者認(rèn)為腦脊液被蛛網(wǎng)膜顆粒吸收是依賴于蛛網(wǎng)膜下腔壓力的，即蛛網(wǎng)膜下腔壓力越高，腦脊液被蛛網(wǎng)膜顆粒吸收的速度越快，反之亦然[11-13]。DC術(shù)后患者顱內(nèi)壓和蛛網(wǎng)膜下腔壓力發(fā)生改變，使患者的腦脊液吸收速度發(fā)生相應(yīng)的變化，破壞了腦脊液吸收的動(dòng)態(tài)平衡，最終造成交通性腦積水[21-22]。

骨瓣面積越大，術(shù)后腦膨出的發(fā)生率可能越高。可能機(jī)制是DC術(shù)后患者存在顱骨缺損，使顱內(nèi)壓下降、腦灌注壓恢復(fù)，進(jìn)而造成腦血流量迅速增加，引起腦組織嚴(yán)重充血水腫或彌漫性腫脹，最終使腦組織沿著缺損的骨窗膨出。另外，DC術(shù)后顱內(nèi)壓銳減，使顱內(nèi)喪失調(diào)節(jié)功能的小血管因血管內(nèi)外壓力差急劇改變而破裂出血形成顱內(nèi)血腫，骨瓣面積越大，血管破裂的可能性越大[14-15]。所以，骨瓣面積越大，術(shù)后腦膨出的發(fā)生率可能越高。

腦膨出可能引起對(duì)側(cè)硬膜下積液的發(fā)生，可能的機(jī)制是隨著骨瓣面積的不斷增大，腦組織容易經(jīng)骨窗膨出，且膨出的腦組織體積也會(huì)相應(yīng)的增大，容易從大腦鐮下“牽引”對(duì)側(cè)的大腦半球，使對(duì)側(cè)大腦半球凸面與硬腦膜之間形成負(fù)壓，造成腦脊液在硬腦膜下聚集形成硬腦膜下積液，這可能是DC合并對(duì)側(cè)硬腦膜下積液的重要原因[23]。

上述相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)使患者病情加重，住院時(shí)間相應(yīng)延長，且墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率相應(yīng)的增高，患者黃金康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間的錯(cuò)過率也相應(yīng)增高，使患者的預(yù)后結(jié)果相應(yīng)變差[16-20]。

本研究選取DC術(shù)后存活≥1周的患者，主要基于二方面考慮：①存活小于1 周患者，大多是腦損傷很重，或者合并有全身多發(fā)性損傷，或者因預(yù)后差，家屬放棄治療等情況，此類患者不能真正反映DC的治療效果;②骨瓣面積的大小對(duì)預(yù)后結(jié)果的影響往往與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，尤其是中晚期并發(fā)癥，如腦積水，硬膜下積液等，病程應(yīng)在1 周以上。因此，本研究選擇存活≥1 周的患者，預(yù)后指標(biāo)選擇傷后6個(gè)月GOS評(píng)分。

綜上所述，骨瓣面積是影響預(yù)后結(jié)果的危險(xiǎn)因素，即骨瓣面積越大，遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果可能越差。去骨瓣減壓術(shù)的關(guān)鍵不在于骨瓣面積越大越好，而在于減壓是否充分，關(guān)鍵在于顱底部位要充分減壓，以減輕對(duì)下丘腦及腦干的直接壓迫。預(yù)防性地?cái)U(kuò)大骨瓣面積，來達(dá)到降低顱壓改善預(yù)后結(jié)果的做法并不可取。這一結(jié)果對(duì)臨床工作的啟示是：在行顱腦外傷手術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者腦腫脹程度，綜合考慮是否采取DC手術(shù)治療，施行DC過程中，盡可能顱底充分減壓，在滿足病情需要的基礎(chǔ)上，盡可能減小骨瓣面積，可能對(duì)改善預(yù)后有一定的幫助。

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（收稿日期：2021-07-30）