用“左甲”，講究多

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，它分泌的甲狀腺素是維持人體正常代謝和生長發(fā)育所必需的激素，可影響全身器官系統(tǒng)的功能和代謝狀態(tài)。如果體內(nèi)甲狀腺素水平過低或過高，就會相應(yīng)發(fā)生甲狀腺功能減退（甲減）或亢進(jìn)（甲亢），并引起各種癥狀，即罹患了甲狀腺疾病。

主要用于甲減，也能用于甲亢

甲狀腺功能減退癥是由于各種原因?qū)е碌募谞钕偎禺a(chǎn)生不足或作用減弱，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)包括嗜睡、記憶力減退、容易疲勞、全身水腫，甚至出現(xiàn)黏液水腫性心肌病甲減的治療以甲狀腺激素替代治療為基礎(chǔ)，常用的藥物有左甲狀腺素鈉片和甲狀腺片。

其中，左甲狀腺素鈉片主要用于甲狀腺功能減退癥的替代治療，但臨床上一些甲亢患者也在使用左甲狀腺素鈉。這是為什么呢？

事實上，用于甲亢時，并非單用左甲狀腺素鈉，它只作為抗甲狀腺藥物的輔助用藥，是有使用條件的，即左甲狀腺素鈉并非甲亢的直接治療用藥。也可以說，左甲狀腺素鈉是一種補救型治療，目的在于預(yù)防抗甲狀腺藥物過量導(dǎo)致的甲減，以避免體內(nèi)甲狀腺素的過度波動。這類患者的抗甲狀腺藥物劑量常較難調(diào)整，抗甲狀腺藥稍微多一點，容易出現(xiàn)甲狀腺功能減低；而抗甲狀腺藥物稍減一點，就容易出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。當(dāng)抗甲狀腺藥用量偏大時，雖可達(dá)到快速控制甲亢的目的，不良反應(yīng)也相應(yīng)增多，如肝功損傷、白細(xì)胞減少等，若同時給予左甲狀腺素鈉，則可更好地平衡甲狀腺素水平。但輔用的左甲狀腺素鈉也不能長期使用，更重要的是調(diào)整抗甲亢藥物的劑量。就是說，通過減少抗甲亢藥物劑量，同時也減少左甲狀腺素鈉用量，進(jìn)而可降低不良反應(yīng)發(fā)生。因此，甲亢治療時通常應(yīng)盡可能使用劑量適當(dāng)?shù)目辜卓核幬?，以預(yù)防藥源性甲減的發(fā)生。

少量開始，長期用藥

左甲狀腺素鈉進(jìn)入人體后，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強，具有維持人體正常生長發(fā)育、促進(jìn)代謝、增加產(chǎn)熱和提高交感-腎上腺系統(tǒng)感受性等作用。

服用左甲狀腺素鈉需從小劑量開始。成人起始劑量為每日25～50μg（微克），每隔2～4周增加25～50μg，直至維持正常代謝為止，一般維持劑量為每日50～200μg。老年人或有心血管疾病者，起始藥量宜更低，藥量調(diào)整時間也需適當(dāng)延長（起始量可減為12.5μg，每隔3～4周增加12.5～25μg）。服藥之后要密切觀察是否有心率加快、心律不齊、血壓改變等情況發(fā)生，必要時暫緩加量或減少用量。兒童患者的用量，根據(jù)患兒的年齡、體重情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，具體遵醫(yī)囑。

此外，服用左甲腺素鈉還有以下注意事項：

1.長期服藥。左甲狀腺素鈉既可以用于甲狀腺功能減退（甲減），也可以用于甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）。對于甲減患者，本藥主要用于機體甲狀腺素分泌不足的替代補充療法，需終生治療；對于甲亢患者，服用本藥可以減輕突眼、甲狀腺腫大，以及防止抗甲狀腺治療時造成的甲減。但甲亢的病程很長，需要長期治療，未經(jīng)醫(yī)生允許，不得擅自停藥。

2.注意規(guī)格劑量的不同。左甲狀腺素鈉有25μg、50μg、100μg等不同的規(guī)格劑量。患者在服藥的時候不要只關(guān)注服藥片數(shù)，在購買藥物時也要留意是否與自己以前服用的藥物規(guī)格劑量相同；如果不同，則需要換算成自己需要的劑量。不同藥廠生產(chǎn)的左甲狀腺素鈉片，其工藝、輔料并不完全相同，可能會有吸收的差異。因此，若服藥期間更換為其他的生產(chǎn)廠家，要注意對甲功（甲狀腺功能）的監(jiān)測。

3.做好定期復(fù)查。初次用藥時及每次調(diào)整劑量后，要在1個月后復(fù)查甲功，由醫(yī)生根據(jù)檢驗結(jié)果進(jìn)行藥量的調(diào)整。待甲狀腺功能指標(biāo)穩(wěn)定后，每3個月監(jiān)測1次甲功即可?；颊咂綍r也要注意自我監(jiān)護：如果用藥后1～2周出現(xiàn)精神不振、易于疲勞、情緒消極等情況，可能是藥量不足，發(fā)生了甲減癥狀；如果出現(xiàn)精神亢奮、脾氣暴躁、睡眠質(zhì)量下降等情況，則考慮藥量過大，出現(xiàn)了甲亢癥狀。不論何種情況，都需要及時向醫(yī)生反饋，由醫(yī)生決定是否進(jìn)行藥量調(diào)整。

空腹服用減少食物的影響

左甲狀腺素鈉每日服用1次即可，但服藥時機較為講究。人體甲狀腺素在清晨分泌最多，所以一般建議在早起時服用，可以摸擬人體正常的甲狀腺素分泌。另外，食物會影響左甲狀腺素的吸收，所以一定要空腹服藥，在服藥30～60分鐘后方可進(jìn)食。豆類、奶類食物對藥物吸收的影響最為嚴(yán)重，所以服藥時間最好與進(jìn)食豆、奶類食物間隔4小時以上；金屬離子也會影響本藥吸收，所以要與鈣、鐵含量高的食物進(jìn)食時間間隔2小時以上。

對于早起后需要趕時間吃早餐的人，不能保證服藥后30分鐘的空腹時間，也可以改為睡前服藥。但睡前服藥會造成甲狀腺激素輕微偏高，使身體處于輕微甲亢狀態(tài)，可能會降低睡眠質(zhì)量。對于這種情況，建議晚上提前半小時睡覺，早晨早起半小時吃藥。

除了食物的影響，服用左甲狀腺素鈉還要注意藥物之間的相互影響：

1.降膽固醇藥，如考來烯胺、考來替泊會抑制左甲狀腺素鈉的吸收，所以左甲狀腺素鈉應(yīng)在服用考來烯胺、考來替泊4～5小時前服用。

2.含金屬離子藥，如含鋁、鐵、鈣等金屬離子的藥物會降低左甲狀腺素鈉的作用，因此如果與硫酸鋁、氧化亞鐵、碳酸鈣等含金屬離子的藥物同服，需要間隔至少2小時以上。

3.抑制胃酸藥，如H2受體阻滯劑（西米替丁、雷尼替丁等）和質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等）會造成胃酸分泌減少，導(dǎo)致左甲狀腺素鈉吸收減少，需要增加藥量。

4.肝藥酶誘導(dǎo)藥，如抗癲癇藥中的卡馬西平、苯妥英鈉、巴比妥鹽，抗結(jié)核藥中的利福平，這些藥物具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，會加速左甲狀腺素鈉的代謝，使體內(nèi)作用時間縮短，血藥濃度下降。與這些藥物同服時，需要增加左甲狀腺素鈉的劑量。

5.雌激素，如服用雌二醇成分避孕藥以及更年期采用激素替代療法的女性，對甲狀腺素的需求量增加，可適當(dāng)增加左甲狀腺素鈉的劑量。

6.水楊酸鹽（如阿司匹林）、雙香豆素，大劑量的呋塞米、苯妥英等會從血漿蛋白中置換出左甲狀腺素，使游離型的左甲狀腺素增多，導(dǎo)致后者作用增加，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)減少左甲狀腺素鈉的劑量。

7.降糖藥，左甲狀腺素鈉會降低降糖藥物的作用，糖尿病患者需要服用左甲狀腺素鈉時，應(yīng)注意監(jiān)測血糖水平。如有變化，需要調(diào)整降糖藥物的劑量。

8.抗凝血藥，左甲狀腺素鈉會增加雙香豆素類抗凝藥物（如華法林）的作用，所以與抗凝藥物合用時，應(yīng)定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，必要時調(diào)整抗凝藥物的劑量。

用藥答疑

一、左甲狀腺素鈉漏服如何處理？

1.偶爾漏服一天：左甲狀腺素鈉在人體的代謝周期很長，半衰期為7天，在服藥之后一個月左右會達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，偶爾一天漏服，不會對血藥濃度造成過大的改變，也不會產(chǎn)生身體不適。如果在漏服當(dāng)天發(fā)現(xiàn)，即本該在早晨服藥，結(jié)果晚上才想起，可以盡快補服。如果在漏服當(dāng)天沒有發(fā)現(xiàn)，如在第二天早晨才發(fā)現(xiàn)，則不必介意，繼續(xù)服用正常藥量即可，可以不用補服。

2.連續(xù)多天漏服：如果連續(xù)多天漏服，則應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)后，連續(xù)多天服用2倍的劑量，直到補夠所漏服的劑量。如每天需要服用1片藥的患者，在第1、2、3天連續(xù)漏服，那么就要在第4、5、6天，連續(xù)3天每天都要服用2片藥，把漏服的藥量補回來，在第7天再恢復(fù)為每天服用1片藥。

如果在補服的過程中出現(xiàn)怕熱、多汗、易激動等甲亢癥狀，或是有心血管疾病，不能耐受雙倍藥量者，可以追加平時的一半藥量，或是追加四分之一藥量，然后延長補服持續(xù)時間，直至把漏服的藥量補回來。具體可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

二、左甲狀腺素鈉有哪些副作用？

左甲狀腺素鈉與人體天然生成的甲狀腺素具有相同的生理活性，在正常治療量的時候，通常不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。極少數(shù)超敏體質(zhì)者可能會對藥物中的輔料產(chǎn)生過敏反應(yīng)，需要禁用。

左甲狀腺素鈉的副作用，通常為藥物服用過量所導(dǎo)致，表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心悸、腹瀉、嘔吐、震顫、興奮、頭痛、不安、失眠、多汗、潮紅、體重減輕、骨骼肌痙攣等。當(dāng)出現(xiàn)藥物過量的反應(yīng)時，可以減少每日藥量，或是停藥數(shù)日，等上述癥狀消失之后，再小心地重新開始藥物治療。

三、左甲狀腺素是激素嗎？

嚴(yán)格地說，左甲狀腺素是激素，但它與人們通常所說的糖皮質(zhì)激素（如地塞米松、可的松）完全是兩碼事，它沒有使人發(fā)胖等不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑服用是沒有危害的，但也要防止過量。

而濫用糖皮質(zhì)激素則危害要大得多。如把其當(dāng)退熱藥用，甚至當(dāng)首選經(jīng)驗用藥，大劑量長期用，驟停驟減，配伍不當(dāng)，給藥途徑錯誤等，不僅可干擾或掩蓋病情，使病情反復(fù)或惡化，也可導(dǎo)致人體水電解質(zhì)紊亂和高血壓，出現(xiàn)庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡等，誘發(fā)消化性潰瘍；出現(xiàn)肌無力、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、骨折或股骨頭壞死等；引起神經(jīng)過敏、激動、失眠、情感改變、精神病、自殺傾向，甚至誘發(fā)癲癇、白內(nèi)障和青光眼等；妊娠期間服用激素還可引起胎兒發(fā)育遲緩。可見，濫用激素十分有害，對患者影響巨大。因此，使用糖皮質(zhì)激素時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物種類、劑型、用法用量及不良反應(yīng)預(yù)防等，以保障患者用藥安全、有效。

四、右甲狀腺出問題為何用左甲狀腺素鈉？

有患者說，我查出的是右甲狀腺出了問題，而醫(yī)生卻要我用左甲狀腺素鈉，這是為什么？

左甲狀腺素鈉中的“左”，不是指人體左右方位的“左”，而是“左旋”的意思。左甲狀腺素鈉是左旋甲狀腺素鈉的簡稱，其片劑商品名有優(yōu)甲樂、雷替斯或加衡等。

與左旋對應(yīng)的右旋，都是化學(xué)概念，指的是“手性分子”在化學(xué)結(jié)構(gòu)上鏡像對稱卻不能完全重合的兩個對映體分子，兩者分子式相同，物理性質(zhì)相同，但化學(xué)性質(zhì)卻有差異。這兩個立體異構(gòu)體互為實物和鏡像關(guān)系，作為藥物時，就稱“手性藥物”，一個叫左旋體，一個叫右旋體，好比人的左手和右手，相似而不相同，不能疊合。

左旋或右旋異構(gòu)體，其物理性質(zhì)基本相似，僅僅是旋光性有差別，有時被稱為R-型或S-型（右旋）、L-型或D-型（左旋）。有時，左旋或右旋異構(gòu)體在藥理活性、體內(nèi)過程（吸收、分布、代謝和排泄）、毒性等方面有顯著差異。這類異構(gòu)體也有互相轉(zhuǎn)化等復(fù)雜問題。手性藥物在藥效方面就可能存在4種情況：1.只有一種異構(gòu)體有藥理活性；2.兩者都有相等或相近的藥理活性；3.兩者具有不同的藥理活性；4.兩者藥理活性相同但不相等。如L-多巴（左旋多巴，商品名：美多巴）有治療帕金森病活性，但R-多巴無藥理活性；普萘洛爾的兩個對映異構(gòu)體的體外活性相差約98倍；沙利度胺（反應(yīng)停）的R型對映體有緩解妊娠反應(yīng)及鎮(zhèn)靜作用，而S型則是一種強力致畸劑。不巧的是，安全有效的R型沙利度胺有時還會在體內(nèi)酶的催化下轉(zhuǎn)換為有致畸作用的S型。

研究發(fā)現(xiàn)，除了少數(shù)動物或昆蟲的器官內(nèi)含有少量的右旋氨基酸，組成生命體的幾乎都是左旋氨基酸，而無右旋氨基酸。比如，人體就由左旋氨基酸組成，它不能有效代謝右旋分子。因此，很多藥物是左旋的，比如左氧氟沙星、左炔諾孕酮、左甲狀腺素鈉、左亞葉酸鈣、左西替利嗪等。

那么，有沒有右甲狀腺素鈉？答案是，真有右甲狀腺素鈉片，可用于治療高脂蛋白血癥，但并不常見。此外，臨床也有右旋糖酐等藥物。