前不久,我科室一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生因胃癌死亡,僅24歲。發(fā)病前一周,患者還在打籃球,因上腹不適去做胃鏡,發(fā)現(xiàn)胃印戒細(xì)胞癌并廣泛轉(zhuǎn)移,沒(méi)多久就并發(fā)肺栓塞而死亡。而他還不是我見(jiàn)過(guò)的最年輕的胃癌患者,目前,我診治過(guò)的最年輕的胃癌患者是19歲。
在我國(guó)最常見(jiàn)的癌癥里,胃癌排名第二,患者數(shù)占全世界胃癌患者數(shù)的40%。雖然胃癌的高發(fā)年齡在50~80歲,但近年來(lái)19~35歲的年輕胃癌患者數(shù)量比30年前翻了一番,國(guó)內(nèi)胃癌發(fā)病越來(lái)越年輕化,且以惡性程度高的胃癌居多。
為什么會(huì)有這么多的胃癌患者?哪些屬于高發(fā)人群?研究顯示,胃癌更偏愛(ài)以下幾類人:
1.40歲以上的男性。40歲以上的胃癌患者占胃癌總患者數(shù)96%以上,而男性患胃癌的幾率為女性的2倍多。
2.重口味者。尤其是習(xí)慣吃高鹽、腌制、煙熏、特別燙的食物,或進(jìn)食新鮮蔬菜較少者。
3.生活習(xí)慣不好者。比如長(zhǎng)期吸煙、飲酒、不愛(ài)運(yùn)動(dòng)、肥胖等人群。
4.幽門(mén)螺桿菌感染者。幽門(mén)螺桿菌是被公認(rèn)的頭號(hào)胃癌致癌因子,據(jù)研究,根除幽門(mén)螺桿菌可降低39%的胃癌發(fā)病率。
5 .胃有問(wèn)題的人。有胃癌癌前疾病,如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、做過(guò)胃部手術(shù)的人,或有胃癌癌前病變者,如腸化生、異形增生(又稱為上皮內(nèi)瘤變)。
6.家族有腫瘤疾病史者。在兩三代直系親屬中,有得過(guò)消化系統(tǒng)腫瘤或者其他腫瘤者,其得胃癌的幾率會(huì)更高。
7.有相關(guān)疾病者。比如惡性貧血者常常伴有萎縮性胃炎。
此外,出生在胃癌高發(fā)區(qū),或在高發(fā)區(qū)生活過(guò)的人,患胃癌的幾率也較高。
需明確的是,胃癌發(fā)病原因尚未完全清楚,目前一般認(rèn)為是多因素、多步驟、多階段發(fā)展過(guò)程,可由遺傳、地理環(huán)境、飲食、幽門(mén)螺桿菌、精神等多種因素引起,其中環(huán)境、飲食、幽門(mén)螺桿菌是主要因素。
環(huán)境因素 現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展伴隨著環(huán)境的破壞,空氣、水源、食品安全等問(wèn)題十分嚴(yán)峻,無(wú)不向人們的健康發(fā)出挑戰(zhàn)。改善環(huán)境水質(zhì),盡量減少農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)的污染,對(duì)預(yù)防胃癌有重大作用。
飲食因素 長(zhǎng)期食用腌酸菜、咸菜、咸魚(yú)、咸肉等食物容易誘發(fā)胃癌,這類食品中含有大量亞硝酸鹽,進(jìn)一步可轉(zhuǎn)變成具有極強(qiáng)致癌性的亞硝胺和亞硝酰胺類物質(zhì)。煙熏燒烤食物在制作過(guò)程中,燃料不完全燃燒時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量的多環(huán)芳烴類化合物,其中很多都具有強(qiáng)弱不同的致癌性。環(huán)境潮濕食物易發(fā)霉,真菌毒素污染為強(qiáng)致癌物質(zhì)。
因此,建議人們應(yīng)低鈉飲食,少吃腌制、煙熏、燒烤食物,拒絕霉變食物。
幽門(mén)螺桿菌感染 幽門(mén)螺桿菌感染已被多項(xiàng)研究證實(shí)是腸型胃癌(絕大多數(shù)胃癌是腸型胃癌)發(fā)生的必要條件(不是唯一條件),也就是說(shuō)沒(méi)有幽門(mén)螺桿菌感染,發(fā)生胃癌的可能性很小。研究表明,幽門(mén)螺桿菌感染者較非感染者胃癌發(fā)病率增高4~8倍,根除幽門(mén)螺桿菌可以降低39%的胃癌發(fā)病率。
因此,單從預(yù)防胃癌角度出發(fā),幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者都要及早予以根除,尤其在胃黏膜萎縮、腸化之前根除,價(jià)值更大。
癌前病變 最常見(jiàn)的胃癌發(fā)生模式是:慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌。慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、殘胃、胃息肉等,這些都是“胃癌前疾病”,在發(fā)病過(guò)程中都有可能發(fā)生胃黏膜腸上皮化生或異型增生,進(jìn)一步有演變?yōu)榘┑目赡堋?/p>
胃黏膜腸上皮化生、異型增生,稱為“胃癌前病變”,就是容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變,其是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成胃癌過(guò)程中的交界性病理變化。尤其是異型增生是胃癌的前一步,根據(jù)細(xì)胞的異型程度,分為輕、中、重度(10年癌變率:輕度異型增生2.5%~11%,中度異型增生14%~35%,重度異型增生10%~83%),重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時(shí)很難區(qū)分。
因此,對(duì)胃癌前疾病要及時(shí)、正規(guī)治療,以防惡化;對(duì)胃癌前病變,更要足夠重視,密切隨訪;對(duì)中重度異型增生及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療,以防進(jìn)一步惡變。國(guó)內(nèi)指南指出:
(1)不伴有腸化和上皮內(nèi)瘤變的萎縮性胃炎患者可酌情進(jìn)行內(nèi)鏡和病理隨訪。
(2)中、重度萎縮或伴有腸化的萎縮性胃炎患者應(yīng)1年左右隨訪1次。
(3)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,每6個(gè)月左右隨訪1次;高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者需立即復(fù)查胃鏡和病理,證實(shí)后行內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)治療。
吸煙酗酒 煙草中所含尼古丁可直接刺激胃黏膜,誘發(fā)胃炎、胃潰瘍形成,并延緩其愈合,進(jìn)一步導(dǎo)致惡變。酒精可直接損傷胃黏膜,破壞其屏障,促進(jìn)胃酸分泌,誘發(fā)胃炎、胃潰瘍。胃黏膜慢性損傷會(huì)誘發(fā)胃癌。
因此,戒煙禁酒對(duì)預(yù)防胃癌也很重要,尤其原有胃病的患者更應(yīng)戒煙禁酒,這對(duì)治療胃病、防止復(fù)發(fā)很重要。
遺傳因素 有研究表明,與胃癌患者有血緣關(guān)系的親屬,其胃癌發(fā)病率較一般人群高4倍。因此,直系親屬中有惡性腫瘤病史,尤其有胃癌家族史者,更應(yīng)重視對(duì)胃癌的預(yù)防,定期胃鏡檢查,早發(fā)現(xiàn)早治療。
精神心理因素 調(diào)查顯示,孤獨(dú)、抑郁、精神崩潰、壓力過(guò)大等會(huì)使胃癌危險(xiǎn)性明顯升高。因此,保持心情愉快、減少壓力,對(duì)防止胃癌也很重要。
職業(yè)因素 胃癌發(fā)生也與其職業(yè)有關(guān),如長(zhǎng)期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑及金屬行業(yè)工人,胃癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。長(zhǎng)期接觸放射線、放射性物質(zhì)的特殊人員胃癌風(fēng)險(xiǎn)也較大。對(duì)高危職業(yè)者,必須做好相應(yīng)的防護(hù)措施。
EB病毒感染 EB病毒是引起鼻咽癌及淋巴瘤等惡性疾病的主要致病源,目前認(rèn)為也與胃癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。但最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),EB病毒并不是胃癌的直接致癌因素,而是由于其他的基因組變異使得EB病毒得以進(jìn)入惡性細(xì)胞。
胃癌的預(yù)后與診斷時(shí)機(jī)密切相關(guān)。早期胃癌5年生存率超過(guò)90%,而且部分早期胃癌可在胃鏡下治愈。中晚期胃癌即使經(jīng)過(guò)外科為主的綜合性治療,5年生存率仍低于30%。但在我國(guó),發(fā)現(xiàn)的胃癌極大多數(shù)為中晚期胃癌,早期胃癌發(fā)現(xiàn)率低于10%,遠(yuǎn)低于日本的70%、韓國(guó)的55%。那么,怎樣才能發(fā)現(xiàn)早期胃癌呢?建議如下:
1.35歲以上,幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者,應(yīng)做胃鏡檢查。
2.40歲以上的人如果從未做過(guò)胃鏡,即使幽門(mén)螺桿菌陰性,也應(yīng)馬上去檢查1次;如果檢查沒(méi)問(wèn)題,也無(wú)癥狀,此后可3~5年復(fù)查1次胃鏡。
3.有腫瘤疾病家族史的人,要比家族中患癌成員的最小年齡提前10年左右,做專業(yè)的腫瘤篩查,針對(duì)胃癌應(yīng)做胃鏡檢查,每隔3年做1次,具體可根據(jù)醫(yī)生建議。
4.慢性萎縮性胃炎患者,應(yīng)每1~2年復(fù)查1次胃鏡。
5.病理活檢證實(shí)伴有腸化生的患者,應(yīng)每年復(fù)查1次胃鏡;
6.病理活檢證實(shí)有輕中度不典型增生(即低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)的患者,應(yīng)3~6個(gè)月復(fù)查1次胃鏡。
7.病理活檢證實(shí)有重度不典型增生(即高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)的患者,這已經(jīng)是早期胃癌了,應(yīng)立即內(nèi)鏡下治療。
在治療上,需根據(jù)胃癌處于早期、進(jìn)展期、后期的不同階段,確定不同的治療手段。目前臨床上一般有以下幾種:
1.藥物治療
·存在食欲不振、消化不良時(shí),應(yīng)用促消化、改善食欲的藥物,如多潘立酮。
·反酸時(shí),應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜藥物,如奧美拉唑。
·疼痛嚴(yán)重時(shí)應(yīng)考慮使用嗎啡等藥物鎮(zhèn)痛。
·化療造成的惡心、嘔吐等可使用地塞米松預(yù)防或緩解。
2.手術(shù)治療
目前臨床上關(guān)于胃癌的手術(shù)治療主要分為根治性手術(shù)和非根治性手術(shù),應(yīng)根據(jù)治療目的和患者的情況選擇合適的手術(shù)方式。
根治性手術(shù)包含標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)、改良手術(shù)和擴(kuò)大手術(shù):
標(biāo)準(zhǔn)手術(shù):主要目的為根治腫瘤,應(yīng)切除2/3的胃,并做區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。
改良手術(shù):腫瘤早期的患者可考慮選擇該手術(shù),該手術(shù)方式的胃切除范圍較小,且僅針對(duì)必要的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。
擴(kuò)大手術(shù):若患者胃癌分期較晚,可選擇胃全切術(shù),必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合切除周圍組織器官,同時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)的清掃。
非根治性手術(shù)包含姑息手術(shù)和減瘤手術(shù):
姑息手術(shù):以解決因胃癌引起的并發(fā)癥為目的,如出現(xiàn)胃癌出血,應(yīng)行止血手術(shù);出現(xiàn)腸梗阻,應(yīng)行胃腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)等。
減瘤手術(shù):若患者存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移或者腹膜轉(zhuǎn)移等因素,但沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可選擇該手術(shù)方式處理,但臨床意義目前存在爭(zhēng)議。
3.放射治療
放療對(duì)于胃癌的治療具有重要作用,多適用于局部晚期的腫瘤患者。放療的同時(shí)可以配合化療,增強(qiáng)治療效果,減少局部復(fù)發(fā)。放療后患者可能出現(xiàn)一些惡心、嘔吐、乏力、骨髓抑制等反應(yīng),應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥處理。
4.化學(xué)藥物治療
早期胃癌且不伴有任何轉(zhuǎn)移灶者,術(shù)后一般不需要化療。盡管胃癌對(duì)化療不夠敏感,但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療仍有一定作用。
5.靶向治療
靶向治療可以單純針對(duì)癌細(xì)胞,對(duì)于正常組織細(xì)胞影響很小,對(duì)于惡性腫瘤的治療具有重要作用。
此外,還有內(nèi)鏡治療、中醫(yī)中藥治療及免疫治療等??傊?,胃癌的治療主要是以外科為主的綜合治療,需根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化綜合治療。
對(duì)于惡性腫瘤患者,應(yīng)該在手術(shù)后,或者在醫(yī)院治療以后,做永久性的隨訪。隨訪的頻率:早期胃癌,3年之內(nèi)每半年復(fù)查1次,3年以后可以每年復(fù)查1次。對(duì)于一些進(jìn)展期的胃癌,或者是中晚期胃癌在2年之內(nèi),每3個(gè)月復(fù)查1次;2~5年內(nèi)每半年復(fù)查1次;5年以后,每年復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目主要有:
1.血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)。一般建議在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及其后每年進(jìn)行。包括血常規(guī)、電解質(zhì)、葡萄糖、鐵蛋白、肝功能、血脂、維生素B12、葉酸、維生素B1、鋅、銅。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的缺乏,需相應(yīng)的膳食補(bǔ)充劑治療。
2.血腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),如CEA、CA724,當(dāng)胃癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)增高。
3.腹部增強(qiáng)CT檢查,可顯示胃癌累及胃壁向腔內(nèi)和腔外生長(zhǎng)的范圍、附近的解剖關(guān)系以及有無(wú)轉(zhuǎn)移。
4.患者應(yīng)1~2年做1次胃鏡檢查,觀察殘胃、吻合口情況,有無(wú)局部復(fù)發(fā)。
總之,抗癌是一場(chǎng)持久戰(zhàn),我們無(wú)需談癌色變,但對(duì)癌癥患者來(lái)說(shuō),后續(xù)的康復(fù),不只是用藥和隨訪那么簡(jiǎn)單。醫(yī)學(xué)的每一次進(jìn)步,都將使患者收獲幫助,家人無(wú)微不至的關(guān)懷,社會(huì)的包容與接納,更是伴隨他們堅(jiān)強(qiáng)走下去的信心來(lái)源。
胃癌手術(shù)后,食物在體內(nèi)的走行發(fā)生變化,患者非常有必要進(jìn)行飲食調(diào)整。
(1)術(shù)后早期輔助口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑??诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑,就是在進(jìn)食的食物以外,再經(jīng)口補(bǔ)充能提供多種宏量和微量營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),可以是液體、半固體或者粉劑。胃癌全胃切除后,推薦在術(shù)后應(yīng)用2~3個(gè)月作為過(guò)渡,直到可以適應(yīng)正常經(jīng)口進(jìn)食為止。
(2)循序漸進(jìn)。術(shù)后少了胃,要讓消化道有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程,不管吃什么都要逐漸加量,適應(yīng)期大約需要3個(gè)月。
(3)規(guī)律進(jìn)食時(shí)間。定時(shí)定量進(jìn)餐,堅(jiān)持少食多餐,以每天5~6餐為宜,正餐跟喝湯間隔30分鐘。
(4)切小塊、多燉煮、細(xì)嚼慢咽。在食物進(jìn)入腸道之前應(yīng)盡量通過(guò)烹飪和充分咀嚼把食物變成食糜,以彌補(bǔ)胃機(jī)械性消化缺失的不足,對(duì)于較粗糙不易消化的食物,更應(yīng)細(xì)嚼慢咽。