后疫情時代建立健全醫(yī)療保障長效機制的思考

蔡小丹

【摘要】新冠肺炎疫情發(fā)生后，各項第一時間出臺的臨時性醫(yī)保支持政策和舉措，打消了患者就醫(yī)的顧慮和醫(yī)療單位醫(yī)?？己说膲毫Γ_保醫(yī)患雙方都不會因為費用問題而耽誤救治，同時避免了異地人口流動導(dǎo)致疫情蔓延的趨勢，解決了疫情防控各方的后顧之憂。但從健康中國戰(zhàn)略出發(fā)，要更好地應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，就必須建立健全相關(guān)醫(yī)保支付措施和手段，以及醫(yī)療保障的長效機制。

【關(guān)鍵詞】 新冠肺炎;醫(yī)療保障;長效機制

公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公共健康嚴(yán)重受到損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、重大動物疫情，以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件，具有不確定性和突發(fā)性，往往超出傳統(tǒng)的認(rèn)知范疇，影響也難以預(yù)測。此次新冠肺炎疫情就是一起傳染性極強且影響具有高度不確定性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。習(xí)近平總書記指出：“這次新冠肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。對我們來說，這是一次危機，也是一次大考。”我國各方力量積極應(yīng)對，各級醫(yī)療保障部門按照國家統(tǒng)一部署，在各自崗位完成了應(yīng)有的工作，并在迅速防控疫情方面發(fā)揮了重要的作用。

疫情初期，國家醫(yī)療保障局就會同財政部發(fā)布《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，對于確診患者的醫(yī)療費用，在按規(guī)定由醫(yī)保支付后個人部分由財政補助。對于確診的異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算。確診患者使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目，符合診療方案的均臨時性納入醫(yī)保支付范圍。疑似患者（含異地就醫(yī)患者）發(fā)生的醫(yī)療費用，在按醫(yī)保支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由就醫(yī)地財政補助和保障，中央財政給予適當(dāng)補助。同時對收治患者較多的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付部分資金以減輕醫(yī)療機構(gòu)墊付壓力，且各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算，確保了收治醫(yī)院不因政策影響患者救治。

各項第一時間出臺的醫(yī)保支持政策和舉措，打消了患者就醫(yī)的顧慮和醫(yī)療單位醫(yī)保考核的壓力，確保醫(yī)患雙方都不會因為費用問題而耽誤救治，同時避免了異地人口流動導(dǎo)致疫情蔓延的趨勢，解決了疫情防控各方的后顧之憂。但從健康中國戰(zhàn)略出發(fā)，還需要建立和健全醫(yī)療保障的長效機制，讓醫(yī)療保障體系更加完善。

一、建立醫(yī)療保障應(yīng)急資金儲備長效機制

原則上重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的醫(yī)療支出是公共衛(wèi)生財政預(yù)算支出項目，涉及財政、衛(wèi)健、監(jiān)督、教育等多個部門。根據(jù)《預(yù)算法》的規(guī)定，“各級一般公共預(yù)算應(yīng)當(dāng)按照本級一般公共預(yù)算支出額的百分之一至百分之三設(shè)置預(yù)備費，用于當(dāng)年預(yù)算執(zhí)行中的自然災(zāi)害等突發(fā)事件處理增加的以及其他難以預(yù)見的開支”，但是預(yù)備費并不等于財政應(yīng)急資金，主要還是用于彌補短收年份預(yù)算執(zhí)行的收支缺口，而不是專門針對突發(fā)公共事件而儲備的。醫(yī)保資金支付目前支付服務(wù)范圍包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生防治、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等方面。但醫(yī)保資金來源于地方統(tǒng)籌，總額有限且各地差異明顯，對于重大公共衛(wèi)生事件單靠醫(yī)保資金支付是杯水車薪。所以在此次重大公共衛(wèi)生事件之后，伴隨各項臨時而效果顯著的醫(yī)療保障政策和措施以及財政手段，必然要求建立起獨立的醫(yī)療保障應(yīng)急資金儲備長效機制。

醫(yī)療保障儲備資金可以采取中央和地方兩級財政統(tǒng)籌，也可以采取發(fā)行應(yīng)急保障資金專項債券的形式統(tǒng)籌，甚至可以采取發(fā)行公共事件應(yīng)急保障彩票的形式籌集。綜合考量公共財政、公共衛(wèi)生以及醫(yī)療保障和應(yīng)急保障等在全民健康保障和應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)中的不同角色，形制上可以探索在現(xiàn)有醫(yī)保部門醫(yī)療救助資金基礎(chǔ)上建立應(yīng)急公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救助及保障專項資金，在沒有重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時作為公共衛(wèi)生等應(yīng)急物資儲備資金使用。其中部分作為循環(huán)資金可用于支付和監(jiān)督公共衛(wèi)生預(yù)防體系建設(shè)?；蛘咛剿髟卺t(yī)療保障體系之外建立綜合層級的公共應(yīng)急儲備資金體系，通過統(tǒng)籌管理應(yīng)用于各項突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

疫情期間醫(yī)療保障中對流動人口的治療費用部分需由所在地地方財政預(yù)先墊付，但由于各級地方財政的不均衡性，醫(yī)保資金結(jié)余度不等，一部分地區(qū)存在明顯壓力。所以各級地方政府在今后財政規(guī)劃管理中，對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的收支要提高預(yù)算的合理性和準(zhǔn)確性，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資的不確定性模擬分析工作，同時建立收支風(fēng)險預(yù)警機制，確保醫(yī)保資金的可持續(xù)發(fā)展。

二、健全醫(yī)療保障信息管理長效機制

2016年隨著國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》的發(fā)布，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度開始全面整合。但由于目前主要以地方統(tǒng)籌為主，所以醫(yī)保檔案信息等主要也是以地區(qū)為單位形成獨立管理機制，異地醫(yī)保報銷是就診人先行墊付后回醫(yī)保所在地報銷。而此次重大公共衛(wèi)生事件中流動人口，特別是臨時流動人口在所在地醫(yī)保支付問題凸顯，雖然臨時性規(guī)定可以由所在地財政墊付，但歸根結(jié)底需要由醫(yī)保所在地來完成協(xié)同支付。這種情況下就需要醫(yī)保信息系統(tǒng)的跨地區(qū)整合，同時建立完備的異地醫(yī)保保障措施流程以及基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務(wù)新機制。

隨著5G等信息技術(shù)的快速發(fā)展，信息化與生產(chǎn)生活各方面交匯融合，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的各行各業(yè)信息數(shù)據(jù)呈爆發(fā)式增長。2019年12月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家政務(wù)信息化項目建設(shè)管理辦法》，將政府信息化提上議事日程。醫(yī)保部門要實現(xiàn)快速有效便捷的醫(yī)療保障服務(wù)體系就要建立國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)，加快建設(shè)全國統(tǒng)一的基于醫(yī)保信息身份唯一性的信息平臺，逐步實現(xiàn)數(shù)據(jù)同質(zhì)化。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息化目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是實現(xiàn)統(tǒng)一的系統(tǒng)架構(gòu)、統(tǒng)一的編碼、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范，并形成統(tǒng)一的存儲結(jié)構(gòu)和識別方式，利用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)科學(xué)分析，兼容不同政策和不同需求。除了完成醫(yī)保支付服務(wù)的信息化建設(shè)，還要利用統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)加強對醫(yī)療機構(gòu)、藥品機構(gòu)的監(jiān)督，通過信用評價體系建設(shè)，完善三醫(yī)聯(lián)動機制，真正發(fā)揮醫(yī)療保障服務(wù)健康中國的積極作用。

三、建立健全醫(yī)保專業(yè)化管理長效機制

此次疫情暴露出我國現(xiàn)階段基層醫(yī)療資源不足、基本醫(yī)療服務(wù)能力不夠、醫(yī)療資源分布不均等諸多問題。相較醫(yī)療、醫(yī)藥部門，作為社會保障體系的醫(yī)療保障部門改革較晚，醫(yī)保從業(yè)人員數(shù)量不足，專業(yè)人才相對匱乏，醫(yī)保的支付、監(jiān)管體系和機制均不健全。傳統(tǒng)醫(yī)保體系目前僅能夠保障居民疾病發(fā)生后情形，被動地通過基金支付補償或救助，降低居民就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并通過采取不同形式的醫(yī)保支付方式協(xié)助控制醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的不合理增長。隨著居民就醫(yī)需求不斷提高、人口老齡化的加劇以及隨著疾病譜中慢性病的增加，傳統(tǒng)的醫(yī)保功能已無法適應(yīng)當(dāng)前社會發(fā)展的新需求，而在健康中國建設(shè)中需要充分發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動的協(xié)同機制，醫(yī)療保障是關(guān)鍵的著力點和監(jiān)督把控機制，構(gòu)建一個更加科學(xué)全面、具有專業(yè)管理趨勢的全民醫(yī)保制度迫在眉睫。

黨的十九大報告提出“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，明確了新時代社會保障事業(yè)發(fā)展的六方面要求。醫(yī)療保障部門要加大人才隊伍建設(shè)，尤其是懂業(yè)務(wù)懂醫(yī)療懂保險的跨專業(yè)復(fù)合型人才培養(yǎng)。同時繼續(xù)發(fā)揮在購買基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)中的主動作用，通過擴大基本醫(yī)療服務(wù)范圍、加大基本醫(yī)療服務(wù)話語權(quán)、降低相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格，達(dá)到降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，滿足廣大居民日益增長的基本衛(wèi)生服務(wù)需求的目的。還要因勢利導(dǎo)，提供不同種類的支付比例需求，按照不同疾病標(biāo)準(zhǔn)，引入多種保險支付平臺，合理引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層下沉，做實分級診療，實現(xiàn)強基層的目標(biāo)。同時加強內(nèi)外監(jiān)管，建立健全醫(yī)保信用監(jiān)管系統(tǒng)，加強整體性醫(yī)保信息系統(tǒng)規(guī)劃和建設(shè)，將不同種類醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)均納入系統(tǒng)中，通過與內(nèi)部信息同步實現(xiàn)醫(yī)保實時監(jiān)控和考核，控制醫(yī)療費用的不合理增長，協(xié)同監(jiān)督深化衛(wèi)生體制改革，促成“健康中國”偉大戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

四、促進醫(yī)療保險新業(yè)態(tài)可持續(xù)發(fā)展

此次疫情中，國家醫(yī)保局會同財政部共同聚焦發(fā)力醫(yī)療救治資金問題，及時有效地通過臨時性措施解決了確診和疑似病人的救治費用顧慮和流動人口中確診及疑似病人的治療負(fù)擔(dān)。但總體上醫(yī)療保障仍局限于確診和疑似病人的即時救治，而無法將非確診或疑似患者治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用以及可能產(chǎn)生的后續(xù)康復(fù)費用或后遺癥治療費用納入臨時醫(yī)療保障體系?；颊咧荒芡ㄟ^自身的社會醫(yī)療保險報銷后其余部分由個人自行負(fù)擔(dān)或通過商業(yè)保險等其他救助渠道獲得賠付。而傳統(tǒng)的醫(yī)療險產(chǎn)品中又都明確將“甲類及乙類法定傳染病”列為免責(zé)條款和責(zé)任免除范疇。雖然在此次重大公共衛(wèi)生事件中，各保險企業(yè)也都適時推出相關(guān)臨時性險種以應(yīng)對疫情期間醫(yī)療救助費用，但多數(shù)僅起到宣傳作用，實際效果不大且不符合保險業(yè)精算的規(guī)則設(shè)定。

要實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)，醫(yī)療保障、保險就應(yīng)該適應(yīng)多元、公平、高效的趨勢。基本醫(yī)療保障領(lǐng)域要更加關(guān)注醫(yī)保覆蓋人群和疾病譜的廣度，將更多的基本醫(yī)療需求和保障納入醫(yī)保范圍，確保醫(yī)療保障的公平性和覆蓋廣度。而在重特大疾病補償保障以及大病救助領(lǐng)域，在關(guān)注覆蓋廣度的同時要逐步隨著醫(yī)保信息化的加強擴大醫(yī)保覆蓋的深度，在人民群眾關(guān)心的領(lǐng)域全程參與疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)，以最高的效能化解診療經(jīng)濟風(fēng)險，護佑居民健康。針對公共衛(wèi)生事件加大醫(yī)保救助資金池，同時可以依據(jù)身份同一性的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立基于互聯(lián)網(wǎng)的重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)保救助渠道，作為特殊情況下醫(yī)療救助保障的手段和措施。另外可以基于醫(yī)保救助，協(xié)同增加部分商業(yè)化保險，根據(jù)不同需求和層次實現(xiàn)多渠道多維度醫(yī)保覆蓋。同時可以根據(jù)《中華人民共和國慈善法》在醫(yī)保信息同質(zhì)化基礎(chǔ)上建立慈善統(tǒng)籌資金池，用于重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急補充，提高應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件的能力，減少對財政的依賴程度，降低倉促狀態(tài)下資金統(tǒng)籌過程中的弊端。

五、建立適應(yīng)健康新需求的醫(yī)保服務(wù)長效機制

此次疫情發(fā)生后，醫(yī)保部門及時貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強新冠肺炎疫情防控的決策部署，為解決部分慢性病、特殊病種病人的購醫(yī)購藥需求以及疫情期間為了減少人員聚集和交叉感染風(fēng)險，采取了一些特殊時期的特殊舉措。各地不斷提升信息化水平，加強遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)提供“不見面”醫(yī)藥服務(wù)，拓展網(wǎng)上診療購藥，并將慢性病藥品購買限期提高至三個月，加強醫(yī)療弱勢群體在疫情期間的醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障。

疫情之后醫(yī)保部門還要繼續(xù)強化危機意識，積極做好應(yīng)對公共衛(wèi)生事件三醫(yī)聯(lián)動的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”中長期規(guī)劃和準(zhǔn)備工作。堅持問題導(dǎo)向和全民健康思維，積極結(jié)合新基建建設(shè)，規(guī)范和強化醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)和進程，對符合規(guī)定的在線處方藥費、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費等實現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算納入醫(yī)保支付范圍，逐步實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)無卡辦理和遠(yuǎn)程辦理，加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和考核，通過加快全國互聯(lián)互通的醫(yī)保信息化進程，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)方面及時改進和創(chuàng)新，推動和支持無接觸式“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，確保醫(yī)患安全，為參保人員和醫(yī)藥、醫(yī)療機構(gòu)開辟一條三醫(yī)聯(lián)動的現(xiàn)代科技通道。

此次新冠肺炎疫情對社會發(fā)展的方方面面都產(chǎn)生了長遠(yuǎn)的影響，醫(yī)療保障作為社會基本保障，更應(yīng)該在各種環(huán)境下做好應(yīng)對復(fù)雜局面的政策研究，統(tǒng)籌抓好各項醫(yī)療保障制度長期化改革工作，以適應(yīng)新的局面和新的國內(nèi)外形勢下人民健康需求和健康中國戰(zhàn)略需要。

參考文獻(xiàn)：

[1]王和.突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理的保險思考[N].中國銀行保險報，2020-02-03.

[2]國家醫(yī)療保障局，財政部.關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知[EB/OL].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/1/23/art_37_2284.html，2020-01-23.

[3]郭文.我國財稅體制改革背景下公共財政體系的完善與可持續(xù)性研究[J].山西農(nóng)經(jīng)，2017（5）：97-98.

[4]李立明.新中國公共衛(wèi)生60年的思考[J].中國公共衛(wèi)生管理，2014，30（3）：311-315.

[5]仇雨臨，吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016，37（10）：30-36.

[6]楊顯，高廣穎，要鵬韜.醫(yī)保差異化報銷政策對患者流向影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2018，37（4）：28-32.

[7]2016年3月16日中華人民共和國第十二屆全國人民代表大會第四次會議通過《中華人民共和國慈善法》[J].中國民政，2016（13）：4-5.

（作者單位：宿遷市第一人民醫(yī)院醫(yī)保處）