1例宮頸癌放射性直腸炎合并深靜脈血栓患者的護(hù)理

沛縣人民醫(yī)院腫瘤一科 江蘇徐州 221600

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科生殖器官惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，目前已位居?jì)D科惡性腫瘤第二位[1]，嚴(yán)重威脅女性健康，而放射治療聯(lián)合同步化療已被廣泛應(yīng)用于中晚期宮頸癌的臨床治療[2]，但盆、腹腔惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，仍不可避免地有50%～70%的患者發(fā)生放射性腸炎[3]，但當(dāng)前尚未有特效的治療方法及藥物，我科于2019-09-16日收治了一例宮頸癌放射治療后出現(xiàn)了放射性直腸炎、下肢深靜脈血栓患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上通過(guò)改良灌腸法、抗凝、預(yù)防并發(fā)癥等護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者女67 歲因“無(wú)明顯誘因陰道不規(guī)則出血一月”2019年2月25日來(lái)我院就診，取宮頸活檢示:宮頸鱗狀上皮呈CIN Ⅲ級(jí)。完善各項(xiàng)檢查，定于02-27 行宮頸LEP 刀治療術(shù)，術(shù)后病理示：“宮頸”鱗狀細(xì)胞癌(ⅡB 期)。術(shù)后行TP 方案化療五周期后，患者再次出現(xiàn)陰道出血，于2019-08-09 行日盆腔放射治療，放療DT:50Gy/25f，放療后半月患者感冒伴大便3-4 次/日未予重視，感冒癥狀逐漸減輕但腹瀉逐漸加重至8-10 次/日，伴里急后重感、黏液膿樣便。于2019-9-16日因“放射性直腸炎，下肢深靜脈血栓”收治入院。

2 住院經(jīng)過(guò)

9月16日患者因“放射性直腸炎，下肢深靜脈血栓”收入院，腸鏡示：放射性直腸炎Ⅱ級(jí)。右下肢腫脹一天，右下肢彩超示：腘靜脈內(nèi)充滿低回聲，未見(jiàn)血流信號(hào)。白細(xì)胞12.3*109/L ↑，D-二聚體5.2mg/L ↑，白蛋白32g/L ↓，自解粘液膿樣便8-10 次/日，腹部疼痛，疼痛評(píng)分5 分，給予地佐辛5mg 肌肉注射，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10g 靜滴qd，康復(fù)新液+思密達(dá)聯(lián)合灌腸qd，促進(jìn)粘膜修復(fù)，抗炎、補(bǔ)充維生素藥物應(yīng)用；請(qǐng)介入科會(huì)診，遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉注射液4000Axa IU q12h 皮下注射、血塞通、川穹嗪靜脈給藥，囑患者絕對(duì)臥床休息2 周，患肢抬高制動(dòng)20-30°，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用深靜脈血栓專用墊制動(dòng)患肢。

9月20日患者自解粘液膿樣便6-8 次，里急后重感較前減輕，康復(fù)新液+思密達(dá)繼續(xù)保留灌腸。患者肛周糞水樣皮炎伴疼痛，遵醫(yī)囑給予復(fù)合氧化鋅軟膏涂抹。復(fù)查右下肢彩超示：腘靜脈內(nèi)充滿低回聲，其內(nèi)見(jiàn)少許血流信號(hào)，查白細(xì)胞9.5*109/L，D-二聚體 5.1mg/L ↑。再次請(qǐng)介入科會(huì)診意見(jiàn)：暫不需行介入治療，繼續(xù)抗凝藥物應(yīng)用。

9月24日患者自解粘液膿樣5-6 次，再次復(fù)查右下肢彩超示:腘靜脈內(nèi)充滿低回聲，其內(nèi)見(jiàn)部分血流信號(hào)。右下肢腫脹較前減輕，查D-二聚體3.9mg/L ↑?；颊咭蚧疾r(shí)間長(zhǎng)，心情焦慮，予心理護(hù)理。

9月28日自解大便3-4 次，黃色軟便，?？祻?fù)新液+思密達(dá)保留灌腸?；贾蚁轮[脹明顯減輕，復(fù)查大生化示：白蛋白39g/L ↓，停人血白蛋白靜滴，囑患者增加高蛋白食物的攝入。

3 護(hù)理措施

3.1 病情觀察

3.1.1 常規(guī)觀察：觀察患者生命體征，制作大便評(píng)估量表，及時(shí)記錄患者大便情況如：次數(shù)、性質(zhì)、量、顏色、性狀的變化，做到動(dòng)態(tài)評(píng)估，每天觀察患者肛周皮膚糞水樣皮炎癥狀有無(wú)減輕，每天測(cè)量體重，有無(wú)腹瀉引起的營(yíng)養(yǎng)不良使體重減輕，每天定時(shí)測(cè)量右下肢周長(zhǎng)，并做好記錄，觀察患肢皮膚溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察有無(wú)靜脈血栓脫落造成肺栓塞的呼吸困難及氣短癥狀。

3.1.2 用藥的觀察：患者腘靜脈深靜脈血栓，給予抗凝藥物依諾肝素鈉注射液4000Axa IU q12h 皮下注射、血塞通、川穹嗪靜脈給藥，觀察用藥后皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)，有無(wú)牙齦出血。

3.2 腹瀉的護(hù)理

3.2.1 給予改良灌腸法給予保留灌腸，藥物使用康復(fù)新+思密達(dá)灌腸灌腸液溫度：灌腸前，將灌腸液加溫至37～39℃，避免過(guò)冷或過(guò)熱的灌腸液對(duì)腸粘膜刺激，減輕患者舒適度，灌腸時(shí)機(jī)：遵醫(yī)囑早上將3g思密達(dá)加入50 mL生理鹽水中保留灌腸，晚上睡前先用生理鹽水400ml 不保留灌腸，待患者不再排便后，再給予康復(fù)新液50ml 每天保留灌腸1 次，灌腸工具：用一次性吸痰管連接50ml 注射器，一次性吸痰管比一次性灌腸袋插入的管腔較小，用石蠟油充分潤(rùn)滑后更加減小了對(duì)直腸的刺激，且一次性注射器更能較好的控制灌腸的速度，減輕患者舒適度，更能增加保留灌腸時(shí)間，插管的時(shí)動(dòng)作輕柔，邊注射邊與患者交流，詢問(wèn)患者有無(wú)不適感，采用與患者聊天的方法，轉(zhuǎn)移患者注意力，告知患者通過(guò)深呼吸放松、減輕便意，盡量延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間2-6h。灌腸體位:臀部墊高10cm，一次性吸痰管插入深度8-15cm，可使灌腸劑在腸內(nèi)盡量長(zhǎng)時(shí)間保留。有利于藥效持續(xù)作用，取床頭抬高45-60°半俯臥位和半坐臥位相互交替，每個(gè)體位至少保持15分鐘后輪轉(zhuǎn)到下一體位，注入藥液時(shí)，速度要緩慢盡量延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間2-6h。

3.3 心理護(hù)理

3.3.1 患者進(jìn)入病區(qū)后，責(zé)任護(hù)士向患者介紹入院須知、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)環(huán)境、病房設(shè)施、留取標(biāo)本及送檢時(shí)間等，減輕患者的陌生感，給予健康宣教使患者了解科室的常規(guī)宣教和注意事項(xiàng)。

3.3.2 講解疾病相關(guān)知識(shí)，讓患者了解自己疾病，提高患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，減輕患者心里壓力向患者介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心，指導(dǎo)患者進(jìn)行慢呼吸法，肌肉放松法進(jìn)行心理放松，與患者家屬溝通，給予患者更多的關(guān)愛(ài)，利用親情降低患者焦慮感，責(zé)任護(hù)士熟練各種操作，鎮(zhèn)定自若，言語(yǔ)親切，給患者做好解釋工作，讓患者有安全感，取得患者理解配合。

3.4 飲食護(hù)理

3.4.1 患者為放射性直腸炎引起的腹瀉且患者白蛋白低因此給予個(gè)性化飲食指導(dǎo)患者腹瀉時(shí)：給予飲食指導(dǎo)少渣、低脂、易消化、低纖維素的流質(zhì)飲食如雞蛋羹、菜湯、魚(yú)湯，少食多餐，避免生冷刺激的食物，避免刺激胃腸道加重腹瀉，腹瀉緩解時(shí)給予半流質(zhì)飲食如：菜泥、肉泥，增加高蛋白食物攝入如：雞肉、魚(yú)肉雞蛋白，避免食產(chǎn)氣食物如：牛奶、豆?jié){，忌食生冷食物：如：各種冷飲，冰鎮(zhèn)水果。

3.4.2 提供安靜舒適的就餐環(huán)境，避免異味產(chǎn)生的刺激，影響患者食欲，進(jìn)食時(shí)避免外人打擾。

4 護(hù)理評(píng)價(jià)

患者于2019-10.1日患者大便形狀正常每天2-3 次，患者住院期間未出現(xiàn)栓子脫落，2019.9.20 腹痛較前減輕，疼痛評(píng)分維持在2 分以下，2019年9.28日患者的情緒有所改善焦慮評(píng)分由61 分降至54 分，10.1日體重由55KG 降到52KG，白蛋白41g/L，9.28 患者肛周皮膚皮疹消退，9.20日基本掌握疾病相關(guān)知識(shí)及放療注意事項(xiàng)，患者住院期間未出現(xiàn)出血。

5 小結(jié)

5.1 對(duì)盆腔放療后放射性直腸炎及深靜脈血栓患者，應(yīng)該動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者生命體征，嚴(yán)密觀察患者不良反應(yīng)，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)不斷探索改變護(hù)理方式，在醫(yī)生指導(dǎo)下以查閱文獻(xiàn)為支撐點(diǎn)改良創(chuàng)新有利于患者康復(fù)的護(hù)理方法，減輕患者痛苦，提高患者舒適度，加速患者早日康復(fù)。

5.2 通過(guò)綜合性護(hù)理干預(yù)及改良骨科肢具應(yīng)用于下肢DVT 肢體制動(dòng)，限制患肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，保證了患者轉(zhuǎn)運(yùn)中患肢的制動(dòng)，預(yù)防血栓脫落。

5.3 對(duì)盆腹腔照射的患者要進(jìn)行遠(yuǎn)期反應(yīng)的隨訪，加強(qiáng)學(xué)習(xí)放射治療理論知識(shí)，彌補(bǔ)自身不足。