李明，曹亮，王德勇，袁娟，張?zhí)m

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇蘇州215101

肛腸疾病包括肛周膿腫、痔瘡、肛瘺等，為臨床常見病，目前主要采用手術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉既能發(fā)揮腰麻起效迅速、肌松效果確切的優(yōu)勢，又可通過硬膜外麻醉有效控制麻醉平面，是肛腸手術(shù)的重要麻醉方案［1-3］。但肛管、肛周皮膚神經(jīng)豐富，痛覺敏感，炎癥或手術(shù)刺激肛周皮膚可引起外括約肌及肛提肌痙攣收縮，引起劇烈疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)，單純硬膜外麻醉難以滿足臨床需求。老年患者由于系統(tǒng)退行性改變，免疫力低下，加上分泌物增多，術(shù)后活動減少，加之中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)等重要系統(tǒng)儲備功能下降，易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，因此對麻醉要求較高。超前鎮(zhèn)痛是指針對外周、脊髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)各鎮(zhèn)痛靶點進行阻斷或干涉，從而達到超前鎮(zhèn)痛效果，預(yù)防術(shù)后疼痛。地佐辛為臨床超前鎮(zhèn)痛的常用藥物，可產(chǎn)生與嗎啡相似的鎮(zhèn)痛作用［4］。本研究對老年肛腸手術(shù)患者采用地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉，觀察其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果以及對細胞免疫功能和血清炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月—2019年12月在我院行肛腸手術(shù)的老年患者82例。納入標準：年齡≥60 歲；符合手術(shù)指征；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：具有麻醉禁忌證；合并凝血功能異常；麻醉藥品依賴者；嚴重心腦血管疾??；術(shù)前認知功能障礙或免疫功能異常者。采用簡單隨機化法將患者分為觀察組和對照組各41 例。觀察組男18 例、女23 例，年齡60～78（68.91 ± 4.10）歲，BMI 17～25（21.60 ± 1.09）kg/m2，ASA 分級Ⅱ級25例、Ⅲ級16 例，疾病類型為混合痔16 例、內(nèi)痔9 例、外痔8 例、低位肛瘺4 例、高位肛瘺2 例、肛周膿腫2例，合并高血壓18 例、糖尿病7 例、慢性阻塞性肺疾病9 例、高脂血癥10 例；對照組男20 例、女21 例，年齡60～79（69.34 ± 4.02）歲，BMI 18～26（22.01 ±1.04）kg/m2，ASA 分級Ⅱ級27 例、Ⅲ級14 例，疾病類型為混合痔17 例、內(nèi)痔8 例、外痔10 例、低位肛瘺3例、高位肛瘺2例、肛周膿腫1例，合并高血壓16例、糖尿病8 例、慢性阻塞性肺疾病10 例、高脂血癥12例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級、疾病類型、合并癥具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 對照組行腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，于L3～4或L4～5椎間隙穿刺，穿刺至硬膜外間隙，采用腰麻針刺破硬脊膜抵達蛛網(wǎng)膜下隙，見腦脊液流出，回抽暢通，緩慢注入0.5%布比卡因2～3 mL。觀察組行地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉方法同對照組，麻醉平穩(wěn)后靜注0.2 mg/kg地佐辛。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 血流動力學(xué) 兩組麻醉前（T0）、切皮后5 min（T1）、術(shù)畢時（T2）、術(shù)后1 h（T3）均采用飛利浦IntelliVue 心電監(jiān)護儀監(jiān)測血流動力學(xué)指標，記錄平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.3.2 血清細胞免疫功能 兩組麻醉前以及術(shù)后1、12、24 h采集肘靜脈血3 mL，3 500 r/min離心10 min，取上層血清，使用流式細胞儀檢測血清CD4+、CD8+T淋巴細胞比例，并計算CD4+/CD8+。

1.3.3 血清炎癥細胞因子 兩組麻醉前以及術(shù)后1、12、24 h采集肘靜脈血3 mL，3 500 r/min離心10 min，取上層血清，使用全自動生化分析儀、酶聯(lián)免疫法測定血清TNF-α、SIL-2R、IL-6水平。

1.3.4 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（RSS）、視覺模擬評分（VAS） 兩組于術(shù)后1、12、24 h 分別采用RSS 評估鎮(zhèn)靜效果，采用VAS評估鎮(zhèn)痛效果。RSS評價標準：煩躁不安為1 分；清醒，安靜合作為2 分；嗜睡，但指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒為4分；入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍為5 分；深睡，對呼叫無反應(yīng)為6分。VAS評價標準：在紙上面劃一條10 cm長橫線，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，患者自主于代表自身疼痛強度點上做標記，尺子測量無疼痛點與標記間距離確定評分，評分越高疼痛越嚴重。

1.3.5 麻醉情況 記錄患者的麻醉時間、拔管時間和蘇醒時間。

1.3.6 不良反應(yīng) 于患者蘇醒期觀察躁動、血壓增高、心動加速、惡心嘔吐等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標比較 見表1。

2.2 兩組細胞免疫功能指標比較 見表2。

2.3 兩組炎癥反應(yīng)指標比較 見表3。

2.4 兩組RSS、VAS比較 見表4。

表1 兩組MAP、HR比較（±s）

表1 兩組MAP、HR比較（±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，△P＜0.05。

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表2 兩組細胞免疫功能指標比較（±s）

表2 兩組細胞免疫功能指標比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，△P＜0.05。

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表3 兩組炎癥反應(yīng)指標比較（pg/mL，±s）

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標比較（pg/mL，±s）

注：與本組麻醉前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，△P＜0.05。

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2.5 兩組麻醉情況比較 見表5。

2.6 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)躁動1 例、惡心嘔吐1例、血壓增高1例、心動過速0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%；對照組分別為2、4、2、2 例及24.39%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

肛腸手術(shù)由于其操作區(qū)域的部位敏感等特殊性，麻醉效果直接影響手術(shù)進程甚至術(shù)后恢復(fù)效果，因此對麻醉要求較高。老年患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)等重要系統(tǒng)儲備功能下降，易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，故進一步完善麻醉方案尤為重要。地佐辛是一種新型阿片受體激動—拮抗劑，具有清除率高、半衰期短等特點，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型μ受體依賴，且可降低惡心、嘔吐發(fā)生率，同時對κ 受體有拮抗作用，可作用于5-羥色胺能轉(zhuǎn)運體、去甲腎上腺素能轉(zhuǎn)運體，抑制神經(jīng)末梢再攝取5-羥色胺及去甲腎上腺素，提高傳入神經(jīng)末梢疼痛閾值，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；且具有輕度鎮(zhèn)靜作用，有助于降低術(shù)后躁動風(fēng)險［5-7］。研究指出，地佐辛具有一定的呼吸抑制作用，但存在一定“封頂效應(yīng)”，能有效確保其用藥安全性［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組T3、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的RSS 高于對照組，VAS 低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，T1、T2、T3時MAP、HR 水平低于對照組，提示地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉對老年肛腸手術(shù)患者能有效提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，分析主要與地佐辛的超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用能有效減少麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷對機體的影響有關(guān)。

表4 兩組RSS、VAS比較（分，±s）

表4 兩組RSS、VAS比較（分，±s）

注：與本組術(shù)后1 h 比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，△P＜0.05。

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表5 兩組麻醉時間、拔管時間及蘇醒時間比較（min±s）

表5 兩組麻醉時間、拔管時間及蘇醒時間比較（min±s）

注：兩組間比較，P均＞0.05。

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麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛均會引起細胞免疫抑制。CD4+T 淋巴細胞是輔助T 細胞，可輔助其他細胞參與免疫應(yīng)答，分泌淋巴因子激活其他細胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，CD8+T 淋巴細胞為免疫抑制細胞，會刺激免疫抑制因子分泌，CD4+/CD8+是反應(yīng)機體免疫功能及相關(guān)預(yù)后的重要指標［9］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 時血清CD4+、CD8+T 淋巴細胞及CD4+/CD8+水平較T0時降低，表明兩種方式均會導(dǎo)致一定程度免疫抑制，但觀察組高于對照組，表明地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年肛腸手術(shù)患者能減輕對免疫功能的影響。分析原因在于，地佐辛可通過拮抗μ 受體，減少對T淋巴細胞、巨噬細胞等抑制，從而保護機體免疫功能，從而降低免疫功能損害。

隨著患者免疫功能下降，加之手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛等因素影響，機體炎癥因子釋放顯著增加［10］。TNF-α 由單核—巨噬細胞分泌，具有殺傷或抑制腫瘤細胞，提高中性粒細胞吞噬能力，刺激機體局部炎癥反應(yīng)［11］。IL-6 作為機體重要自分泌和旁分泌生長因子，為炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵成分，能直接作用于腫瘤細胞，誘導(dǎo)急性期反應(yīng)及新生血管生成，影響T 淋巴細胞功能，誘發(fā)免疫應(yīng)答［12］。SIL-2R 是一種低親和力受體，具有調(diào)節(jié)免疫細胞增殖及功能的作用，從而抑制機體免疫反應(yīng)［13］。動物實驗顯示，地佐辛可能抑制NF-κB 信號通路減輕切口痛大鼠脊髓炎癥反應(yīng)［14］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、12、24 h 時血清TNF-α、SIL-2R、IL-6 水平較麻醉前增高，但觀察組低于對照組。這表明地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年肛腸手術(shù)患者，可減輕對炎癥細胞因子的影響，但具體作用機制，仍需進一步深入探究。

綜上所述，地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉對老年肛腸手術(shù)患者能有效提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減輕對細胞免疫功能及炎癥細胞因子的影響，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)。