王琦，劉愛(ài)賢，張文毅，耿繼飛，李紅雙

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京100144；2 北京航空總醫(yī)院；3 泰安市中醫(yī)醫(yī)院

格林—巴利綜合征（GBS）是一種以周?chē)窠?jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變，小血管周?chē)牧馨图?xì)胞與巨噬細(xì)胞炎性反應(yīng)為特點(diǎn)的免疫介導(dǎo)的周?chē)陨窠?jīng)病變。本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，大多數(shù)研究認(rèn)為可能與病原菌感染等免疫炎癥反應(yīng)損傷有關(guān)［1-2］。本病多急性或亞急發(fā)病，病程有一定的自限性，多數(shù)患者經(jīng)治療后可痊愈，少數(shù)重癥患者可因累及呼吸肌及腦神經(jīng)導(dǎo)致死亡。目前GBS 的治療以血漿置換和免疫球蛋白治療為主，糖皮質(zhì)激素已不作為GBS 的常規(guī)用藥。GBS 屬中醫(yī)學(xué)的“痿證”范疇，多因正氣虧損，陽(yáng)氣虛弱，溫化失調(diào)，無(wú)以溫分肉，腠理、皮毛、肌膚等所致，病位主要涉及肝腎肺脾，以脾腎兩臟尤為重要。脾的主要生理功能為主運(yùn)化、升清與統(tǒng)攝血液，“在體合肉而主四肢”。人體肌肉是否強(qiáng)壯與脾臟關(guān)系密切，而脾臟又有賴于腎陽(yáng)的溫煦。若腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)，則運(yùn)化失司，則肌肉不得濡養(yǎng)，致肢體萎廢不用，而成痿證。故痿證因于陽(yáng)虛者，治療上不僅要扶脾陽(yáng)，還要溫腎陽(yáng)。本研究對(duì)急性GBS 患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液和丙種球蛋白，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年1 月—2020 年1 月泰安市中醫(yī)醫(yī)院收治的83例住院急性GBS 患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合美國(guó)國(guó)立研究院及中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。年齡10～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：米勒費(fèi)雪綜合征；病情嚴(yán)重，影響呼吸功能；慢性GBS；妊娠及哺乳期；精神障礙或不配合。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“痿證”脾腎陽(yáng)虛型臨床表現(xiàn)為全身無(wú)力，倦怠嗜臥，胸悶氣憋，動(dòng)易喘促，泛吐清涎，畏寒肢冷，腰脊酸軟，苔薄白，舌體胖大，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。將患者隨機(jī)分成觀察組42 例和對(duì)照組41例，觀察組男23 例、女19 例，年齡（31.5 ± 6.2）歲，病程2～6（3.5 ± 1.1）d，病情程度輕型（四肢肌力3級(jí)及以上，可獨(dú)立行走）39例、中型（四肢肌力3級(jí)以下、1 級(jí)以上，不能行走）3 例；對(duì)照組男22 例、女18例，年齡（31.2±6.5）歲，病程2～7（3.2±1.2）d，輕型39 例、中型2 例。兩組性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括心電監(jiān)護(hù)、呼吸道管理，吸氧、B族維生素及營(yíng)養(yǎng)支持，合并感染者給予抗感染治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予大劑量免疫球蛋白靜脈滴注，劑量為0.4 g/（kg·d），輸注速度3～4 mL/min，連續(xù)5 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參附注射液60 mL 加入5%葡萄糖或生理鹽水250 mL中靜脈輸注，每天1次，連續(xù)10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療起效時(shí)間和住院時(shí)間 以呼吸肌麻痹以及延髓性麻痹、顱神經(jīng)癱等癥狀及體征開(kāi)始好轉(zhuǎn)，四肢的肌力開(kāi)始恢復(fù)且無(wú)進(jìn)展趨勢(shì)為治療起效。

1.3.2 肢體運(yùn)動(dòng)功能 評(píng)價(jià)治療前及治療6 周后的肢體運(yùn)動(dòng)功能，參照Hughus 標(biāo)準(zhǔn)，將肢體運(yùn)動(dòng)功能分為0～6 級(jí)。0級(jí)：健康；1 級(jí)：輕度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，但能跑動(dòng)；2 級(jí)：可獨(dú)立走5 m；3 級(jí)：能在扶持下行走5 m；4級(jí)：臥床或坐輪椅；5級(jí)：需要輔助呼吸；6級(jí)：死亡。

1.3.3 中醫(yī)癥狀療效 治療6 周后，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］，參照2002年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)癥狀療效評(píng)定。療效指數(shù)=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。療效指數(shù)≥95%為痊愈，70%～＜95%為顯效，30%～＜70%為有效，＜30%為無(wú)效。

1.3.4 總體療效［5］治療6周后評(píng)價(jià)總體療效。痊愈：四肢肌力達(dá)4級(jí)以上，顱神經(jīng)不受累；顯效：四肢肌力達(dá)3 級(jí)以上但仍低于正常，呼吸肌麻痹及感覺(jué)障礙較前改善；有效：四肢肌力有改善但在3 級(jí)以下，累及顱神經(jīng)，且有呼吸肌麻痹；無(wú)效：治療后癥狀未改善甚至加重或死亡。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察治療過(guò)程中患者是否出現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，包括心動(dòng)過(guò)速、過(guò)敏反應(yīng)、皮疹、頭痛、呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療起效時(shí)間和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療起效時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組治療起效時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較（例）

2.3 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 觀察組痊愈19 例，顯效11 例，有效8 例，無(wú)效4 例，總有效率90.48%；對(duì)照組分別為15、10、7、9 例及78.05%。觀察組中醫(yī)癥狀總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組總體療效比較 觀察組痊愈23例，顯效9例，有效6例，無(wú)效4例，總有效率90.48%；對(duì)照組分別為18、9、8、6 例及85.37%。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng)情況 兩組治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

GBS是一種免疫介導(dǎo)的急性周?chē)陨窠?jīng)組織病變，主要以四肢對(duì)稱性的遲緩性癱瘓、肌肉疼痛、肢體遠(yuǎn)端的感覺(jué)異常、出汗、手足腫脹等為主要表現(xiàn)，有時(shí)可累及顱神經(jīng)，誘發(fā)面癱、吞咽困難、聲音嘶啞等臨床癥狀。GBS 的發(fā)病率較高，為（0.6～1.9）/10萬(wàn)人，男性略高于女性，各年齡組均可發(fā)病。目前GBS的一線治療方案為免疫球蛋白靜脈滴注和血漿置換［6］。二者療效相當(dāng)，免疫球蛋白靜脈滴注相對(duì)血漿置換更加安全，不需要特殊的設(shè)備，不良反應(yīng)較小，且簡(jiǎn)單易行，臨床廣泛［7-10］。研究顯示，GBS發(fā)病2 周內(nèi)盡早應(yīng)用免疫球蛋白可顯著提高治療效果，改善患者預(yù)后［11］。

GBS 屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虛損為主。腎為先天之本，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，“五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)”，故有“脾陽(yáng)源于腎陽(yáng)”之說(shuō)。腎陽(yáng)不足，腎精血虧虛，不能濡養(yǎng)諸末，筋骨肌肉。脾為后天之本，為水谷生化之源，后天失養(yǎng)，則脾不能為胃行其津液，氣血不足，故四肢不用，疲軟乏力，發(fā)為痿證［12］?！端貑?wèn)》云：“四肢者皆稟于胃，不得至經(jīng)，必因于脾，乃得于稟也。而今脾病則不為胃行其津液，四肢不稟水谷氣，……筋骨肌肉，則無(wú)氣以生，故不用焉?！薄毒霸廊珪?shū)·痿證》指出：“元?dú)鈹?，則精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者，亦不少矣。”參附注射液主要由人參和附子組成，人參性味甘平，微溫，歸肺、脾經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)益脾肺的功效；附子味辛、甘，大熱，歸腎、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)火壯陽(yáng)、袪寒除濕等功效。兩藥相合，具有溫腎健脾、助陽(yáng)益氣之功，可明顯改善脾腎陽(yáng)虛型痿癥患者四肢不溫、無(wú)力等癥狀?，F(xiàn)代藥理研究表明，參附注射液含有人參皂苷、人參多糖、烏頭類生物堿等有效成分［13］，其治療GBS 的作用機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：①改善心肌供血，增加心肌收縮力，增加心排血量，并能顯著降低氧耗，改善微循環(huán)，增加組織血氧供應(yīng)；②抑制血小板和紅細(xì)胞聚集，改善血液流變學(xué)，加快血液流速，改善組織血液供應(yīng)；③促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖、蛋白質(zhì)的攝取和利用，提高患者整體的營(yíng)養(yǎng)狀況，利于肢體功能恢復(fù)；④調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，提高機(jī)體免疫力，有利于患者康復(fù)［14-15］。⑤此外，烏頭類生物堿還具有止痛作用，對(duì)緩解GBS 的肌肉疼痛有明顯效果。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后肢體運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)均較治療前改善，觀察組較對(duì)照組改善更明顯。觀察組中醫(yī)癥狀療效和總體療效的總有效率均高于對(duì)照組，治療起效時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短。表明參附注射液聯(lián)合丙種球蛋白治療急性GBS 可明顯改善患者的肌無(wú)力情況，起效快，能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，改善其預(yù)后，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。