黃曉，黃宇，李富林，黃文文，莫冰峰，黃戈，尹東

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021

肱骨髁上骨折是常見的兒童骨折之一，好發(fā)于5～7 歲兒童［1］。閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是治療GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的首選方法［2］，但該手術(shù)方法對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，存在穿針失敗率高、血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)以及反復(fù)穿針加重組織損傷、增加透視次數(shù)、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等弊端［3-4］。本研究對(duì)行閉合復(fù)位的肱骨髁上骨折患兒在經(jīng)皮穿針內(nèi)固定時(shí)應(yīng)用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器輔助穿針，觀察其療效及并發(fā)癥，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016 年6 月—2019 年6月收治的肱骨髁上骨折患兒106 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤12歲；②骨折時(shí)間≤2周；③單側(cè)閉合性伸直型骨折；④Gartland 分型Ⅱ型或Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并血管、神經(jīng)損傷；多發(fā)傷；病理性骨折；存在手術(shù)禁忌證（如凝血功能異常、嚴(yán)重先天性心臟病、白血病等）；依從性較差不能按時(shí)參加隨訪或失訪者。將患者隨機(jī)分為兩組各53 例，觀察組男35 例、女18例，年齡（5.32 ± 2.71）歲，Gartland 分型Ⅱ型19 例、Ⅲ型34 例；對(duì)照組男37 例、女16 例，年齡（5.64 ±2.91）歲，Gartland 分型Ⅱ型17 例、Ⅲ型36 例。兩組性別、年齡、骨折類型具有可比性。本研究已通過倫理學(xué)審查，患兒家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 復(fù)位 采用全身麻醉C 臂機(jī)透視下手法閉合復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，兩助手分別握持肱骨近端及前臂近端，屈肘30°～50°位對(duì)抗?fàn)恳?，矯正重疊移位后，術(shù)者合掌從內(nèi)外擠壓，矯正側(cè)方移位；同時(shí)固定近端、旋轉(zhuǎn)前臂矯正旋轉(zhuǎn)畸形；而后逐步屈肘至90°位，同時(shí)雙拇指前頂，加大屈肘矯正前后移位；適當(dāng)外展擠壓，使骨折斷端橈側(cè)嵌插或稍橈偏以防止術(shù)后尺偏畸形。維持屈肘位，C 臂透視證實(shí)復(fù)位滿意后，準(zhǔn)備穿針。

1.2.2 固定 采用經(jīng)皮交叉克氏針固定，GartlandⅡ型骨折采用內(nèi)外側(cè)各1 枚克氏針固定，GartlandⅢ型骨折采用外側(cè)2枚、內(nèi)側(cè)1枚克氏針交叉固定。觀察組借用膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建中所使用的脛骨點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器輔助穿針固定，設(shè)計(jì)克氏針交叉固定角度及走向，設(shè)定交叉點(diǎn)位于骨折線上方，交叉角度為40°～50°，利用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器在預(yù)設(shè)好的進(jìn)針點(diǎn)及出針點(diǎn)進(jìn)行精確置針。先進(jìn)行外側(cè)穿針固定，內(nèi)側(cè)穿針固定時(shí)為防止損傷尺神經(jīng)，可切一0.3～0.5 cm小口置入定位器導(dǎo)向套筒進(jìn)行神經(jīng)及軟組織保護(hù)（見圖1）。置針完成后，C 臂透視證實(shí)復(fù)位滿意、固定牢靠，剪斷針尾折彎留置皮外，無菌棉墊覆蓋保護(hù)。對(duì)照組克氏針固定方式與觀察組一致，采用傳統(tǒng)徒手經(jīng)皮穿針固定，內(nèi)側(cè)穿針時(shí)術(shù)者將拇指放置于尺神經(jīng)溝內(nèi)以防止損傷神經(jīng)。

圖1 術(shù)中定位器使用

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予90°位石膏固定3 周；密切觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況；囑被動(dòng)或主動(dòng)行握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X 線，拆除石膏后開始行肘關(guān)節(jié)免負(fù)重屈伸功能鍛煉，4～6周視復(fù)查X線檢查情況拔除克氏針。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄穿針成功率（克氏針置入數(shù)/穿針次數(shù)）、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，觀察并發(fā)癥（術(shù)后尺神經(jīng)損傷、骨化性肌炎）的發(fā)生情況。隨訪記錄骨折臨床愈合時(shí)間及術(shù)后6 個(gè)月Flynn 功能評(píng)分。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［5］：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?dòng)；③X 線檢查顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，連續(xù)觀察2 周骨折處不變形。Flynn 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］：患側(cè)提攜角和功能喪失度同健側(cè)對(duì)比（優(yōu)0°～5°，良6°～10°，一般11°～15°，差＞15°）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿針情況比較 所有患兒均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。觀察組置入克氏針（2.64±0.48）枚，穿針次數(shù)（2.96 ± 0.81）次，穿針成功率89.17%；對(duì)照組置入克氏針（2.68 ± 0.47）枚，穿針次數(shù)（3.98 ± 1.17）次，穿針成功率67.30%。觀察組穿針成功率高于對(duì)照組（P均＜0.01）。

2.2 兩組透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。觀察組透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組（P均＜0.01），兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組發(fā)生尺神經(jīng)損傷4例、輕度骨化性肌炎2 例，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重后遺癥；觀察組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組骨折愈合時(shí)間、Flynn 功能評(píng)分比較 隨訪6～18（9.96±2.56）個(gè)月。術(shù)后3～8周所有患兒骨折均達(dá)到臨床愈合，觀察組和對(duì)照組的臨床愈合時(shí)間分別為（4.19 ± 1.19）、（3.96 ± 1.02）周，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月Flynn 功能評(píng)分，觀察組優(yōu)49 例、良3 例、一般1 例，優(yōu)良率98.11%；對(duì)照組優(yōu)46 例、良4 例、一般3 例，優(yōu)良率94.34%。兩組功能評(píng)分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

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3 討論

兒童肱骨髁上水平截面解剖扁平而寬闊，當(dāng)發(fā)生移位的肱骨髁上骨折（GartlandⅡ、Ⅲ型）時(shí)，由于骨折端接觸面積小，單純外固定往往較難維持骨折的穩(wěn)定性，易發(fā)生尺偏、內(nèi)旋畸形［7］。因此，對(duì)于GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，治療的關(guān)鍵在于骨折良好的復(fù)位固定及早期功能鍛煉。閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)可避免切開復(fù)位所造成的局部軟組織損傷，最大限度地保留骨膜，同時(shí)可提供可靠的固定，有利于術(shù)后骨折端的愈合和及早進(jìn)行功能鍛煉，是目前臨床治療GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的首選方法［2，8］。但該術(shù)式對(duì)術(shù)者復(fù)位技術(shù)及克氏針穿針經(jīng)驗(yàn)要求較高，良好的復(fù)位需要合理的克氏針構(gòu)型來維系，而穿針的成功率則關(guān)系著手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)、透視的次數(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生率等。如何提高克氏針置針的精準(zhǔn)度及成功率，對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量具有重要意義。

克氏針的構(gòu)型在GartlandⅡ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折治療一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，其中交叉固定是主流的固定方式。LEE 等［9］研究認(rèn)為，內(nèi)外髁交叉克氏針固定在內(nèi)外翻應(yīng)力測(cè)試及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力測(cè)試中的穩(wěn)定性最佳。多項(xiàng)研究推薦采用交叉克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折［10-11］。本研究結(jié)果顯示，采用交叉克氏針固定后，兩組術(shù)后6個(gè)月的Flynn 功能評(píng)分優(yōu)良率分別達(dá)到98.11%、94.34%，療效滿意。

雖然內(nèi)外側(cè)交叉固定可維持骨折端穩(wěn)定，但容易造成醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷［12-13］。肱骨髁上骨折后患兒肘關(guān)節(jié)軟組織腫脹，尺神經(jīng)和骨性標(biāo)志經(jīng)皮確定難度加大，內(nèi)側(cè)克氏針徒手經(jīng)皮置入可能直接穿刺、絞傷或神經(jīng)周圍軟組織纏繞、牽拉而使得尺神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。文獻(xiàn)報(bào)道，閉合復(fù)位內(nèi)外側(cè)交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折的尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為0～6%［14］，本研究對(duì)照組徒手經(jīng)皮穿針尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為7.55%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折的另一與操作相關(guān)的并發(fā)癥為骨化性肌炎，其發(fā)生的主要原因在于反復(fù)復(fù)位、反復(fù)多次穿針等人為因素［15］。本研究中，對(duì)照組2 例患兒術(shù)中徒手經(jīng)皮穿針準(zhǔn)確率差，需要反復(fù)多次穿針以力爭(zhēng)達(dá)到穩(wěn)定固定，而反復(fù)穿針過程中，復(fù)位的骨折端因難以維持理想位置而需要多次調(diào)整復(fù)位，術(shù)后復(fù)查時(shí)出現(xiàn)了骨化性肌炎改變。本研究觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為0，表明點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器可顯著提高克氏針穿針成功率，避免反復(fù)復(fù)位，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究所用定位器為施樂輝公司生產(chǎn)的膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中所使用的脛骨定位器，其具有點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、角度可調(diào)范圍大、取材方便、應(yīng)用輕巧等特點(diǎn)，與徒手經(jīng)皮穿針相比，其在閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折術(shù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)穿針可以預(yù)先設(shè)定出入點(diǎn)，避開重要神經(jīng)及血管組織，內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)入針點(diǎn)位于尺神經(jīng)間溝前側(cè)，同時(shí)利用定位器上的套筒作為軟組織保護(hù)套，將其置入抵達(dá)骨面，從而避免克氏針刺傷及絞傷神經(jīng)。其次，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器可以根據(jù)需要任意調(diào)節(jié)進(jìn)出針角度，可按手術(shù)計(jì)劃的理想穿針構(gòu)型進(jìn)行穿針，實(shí)現(xiàn)理想的交叉角度以及多維度三角立體穩(wěn)定構(gòu)架，保證固定的可靠度。再則，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器可以做到精確定位置針，大大提高了穿針的成功率，避免多次無效穿針及因此而誘發(fā)的骨折再次移位、反復(fù)復(fù)位，導(dǎo)致軟組織損傷加重、術(shù)后骨化性肌炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大等問題。同時(shí)，穿針成功率的提高也意味著C 臂透視次數(shù)減少，患兒及術(shù)者的射線暴露量降低，手術(shù)時(shí)間縮短，減少副損傷，有助于術(shù)后更好地康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，穿針成功率高于對(duì)照組，驗(yàn)證了該方法的可行性。

綜上所述，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位器輔助穿針用于兒童肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)可提高克氏針穿針成功率，避免反復(fù)復(fù)位，減少無效穿針及透視次數(shù)，降低射線對(duì)患兒及術(shù)者的危害；同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少副損傷并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。該方法療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。