徐嘉，陳彥華，王鳳銘，管東輝，李曉陽

1 山東省文登整骨煙臺醫(yī)院，山東煙臺264003；2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院；3 山東中醫(yī)藥大學

隨著現(xiàn)代社會和交通運輸水平的不斷發(fā)展，好發(fā)于老年患者的股骨頸骨折發(fā)病年齡日益年輕化，中青年的股骨頸骨折多見于車禍、高處墜落等高能量損傷，約占骨折疾病發(fā)病率的3.58%［1］。因骨折部位血供的特殊性和骨折后血管損傷，以及保守治療長期臥床帶來的墜積性肺炎、壓瘡等諸多并發(fā)癥，對于中青年股骨頸骨折患者應首選手術治療。本研究通過對比兩種內固定方式在中青年股骨頸骨折中的療效差異，明確其優(yōu)缺點，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年9 月—2019 年9 月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院的股骨頸骨折患者80例，年齡18～55（46.5±4.3）歲，Pauwels 分型Ⅲ型，Garden 分型Ⅲ型。納入標準：年齡18～55 歲；自受傷時間至手術時間在2周以內，屬于新鮮骨折，符合Garden 分型的Ⅲ型；身體情況可耐受手術，無明顯手術禁忌證；術后定期門診隨訪，能積極配合功能鍛煉者；受傷前患肢可正?；顒诱?。排除標準：病理性骨折；合并其他部位骨折者。采用雙盲原則將患者隨機分為兩組各40 例，其中觀察組男27 例、女13例，年齡（45.5 ± 3.6）歲；對照組男25 例、女15 例，年齡（44.8±4.4）歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前拍攝X 線、CT 三維重建以明確骨折類型及斷端移位情況，應用活血化瘀消腫藥物對癥治療，4 200 U 低分子肝素皮下注射以預防下肢血栓，靜滴或口服止疼藥物。

觀察組采用股骨近端鎖定接骨板聯(lián)合空心加壓螺釘固定。硬腰聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢置于牽引床上，持續(xù)牽引下行手法閉合復位，C 型臂正側位透視見骨折斷端復位滿意。取髖關節(jié)外側入路，切口自髂前上棘外下方1 cm 處，斜向外下方，長約5 cm，沿闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進入，將股直肌向內側牽拉，顯露并結扎旋股外側動脈升支，切開關節(jié)囊，探查骨折斷端位置。清理斷端嵌插游離骨折塊、淤血及軟組織，于股骨近端外側平小粗隆水平放置一枚股骨近端鎖定加壓接骨板；在保持頸干角及前傾角情況下，沿股骨頸軸線于接骨板上鎖定孔中成“品”形平行打入3 枚導針至股骨頭軟骨下0.5 cm；正側位透視見導針位置良好，均位于股骨頸內，頸干角及前傾角滿意；分別測量導針長度，依次打入長度合適的3 枚空心螺釘，再次透視確定螺釘及接骨板位置良好。沖洗刀口，清點器械紗布無誤后，縫合切口，無菌敷料包扎，刀口內置引流條或引流管一根。

對照組采用傳統(tǒng)螺釘固定。麻醉、復位方法同觀察組。經透視確認骨折斷端復位滿意后，于髖關節(jié)前外側確定進針點，以克氏針沿股骨頸軸線方向成“品”形依次平行打入3 枚導針至股骨頭軟骨下0.5 cm，術中透視確定導針位置滿意且都位于股骨頸內，測量導針長度，打入長度合適的3枚空心螺釘并拔除導針。后續(xù)處理同觀察組。

1.3 術后處理 術后拍攝髖關節(jié)X線正側位片，定期復查血常規(guī)、CRP及血沉。給予活血化瘀、消腫止痛藥物，術后24 h 內常規(guī)預防性應用抗生素。刀口處定期換藥直至術后2 周拆線，注意觀察刀口處有無紅腫及滲血滲液情況，術后48 h 內拔除引流條或引流管。鼓勵患者術后于床上行患肢肌肉主動收縮活動，預防下肢血栓形成并促進肢體腫脹消退及預防患肢肌肉萎縮。術后定期門診復查X線片。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術相關指標，包括入院至手術前圍手術期準備時間、手術時間、術中出血量、切口長度及術中透視次數(shù)；記錄術前、術后1年、術后2 年的髖關節(jié)功能Harris 評分；記錄術后2 年的骨折愈合情況，以及退釘、不愈合、股骨頭壞死的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用-x± s 表示，組間比較采用t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 兩組術前圍手術期準備時間、術中出血量差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。觀察組手術時間短于對照組，切口長度長于對照組，術中透視次數(shù)少于對照組（P 均＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組手術前后Harris評分比較 術前及術后1年觀察組與對照組的Harris 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。術后2 年觀察組Harris 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后Harris評分比較（分±s）

表2 兩組手術前后Harris評分比較（分±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 骨折愈合情況 80 例內固定寄留時間均超過2年。術后2年隨訪，對照組發(fā)生退釘5例、不愈合2例、股骨頭壞死8例，觀察組分別為1、1、3例，觀察組退釘、不愈合、股骨頭壞死的發(fā)生率均低于對照組（P均＜0.05）。

3 討論

股骨頭血供主要由支持帶動脈、股骨滋養(yǎng)動脈和圓韌帶動脈組成，而其中的后上支持動脈對保持股骨頭良好血供起到了尤為重要的作用［2］。股骨頭及股骨頸因其特殊的解剖結構和血供特點，當股骨頸發(fā)生骨折時，股骨頭血供受到破壞，旋股內與外側動脈環(huán)容易遭到損壞而發(fā)生股骨頭壞死［3］。青壯年的股骨頸骨折多因受到巨大外力而導致，所造成的骨折多會有明顯移位，這對維持股骨頭頸血供是極為不利的。所以有學者提出在青壯年股骨頸骨折中提倡盡早手法復位，恢復頭頸的對合關系，減少對股骨頭頸血供的破壞［4］。

在生物力學方面，秦素等［5］研究發(fā)現(xiàn)，主流的3枚加壓空心釘之間因無相互聯(lián)系而不能成為整體，導致股骨頸骨折術后出現(xiàn)退釘、股骨頸短縮等諸多問題。秦月鵬等［6］認為，Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折剪切應力較大，空心螺釘無法提供足夠的穩(wěn)定支持，可能會導致后期較高的不良事件發(fā)生。周述清等［7］對國內外針對股骨頸骨折內固定治療的生物力學研究的相關文獻進行綜述分析，認為釘板結合的固定系統(tǒng)力學性能更佳，建議Pauwels Ⅲ型患者采用釘板系統(tǒng)固定。BASSO 等［8］對尸體研究結果表明，鎖定鋼板結合拉力螺釘能夠使股骨頸的抗剪切力更強，能更好地減少沿股骨頸軸向方向的移位，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

SHAH 等［9］研究認為，對于骨質條件良好，術后功能要求較高的患者，應盡可能采取閉合或切開復位行內固定的方法，保留自身髖關節(jié)功能是治療的首選。而中青年患者因生活工作等對髖關節(jié)活動較多，傳統(tǒng)空心釘治療股骨頸骨折術后出現(xiàn)骨折不愈合及退釘斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生率相對更高。張晟［10］報道，在Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者，其骨折端承受了更多的垂直方向的剪切引力，傳統(tǒng)空心釘強度不足以維持斷端的穩(wěn)定，不應將其作為手術的第一選擇。而鎖定鋼板將鋼板、空心釘和股骨結合為一體，大大減少了這些并發(fā)癥的發(fā)生，且能有效減少股骨頸的旋轉和短縮。曾劍文等［11］采用股骨近端空心釘鎖定鋼板治療中青年股骨頸骨折，認為該方案操作簡單、股骨頭壞死率低，可為中青年股骨頸骨折提供有效治療。

鎖定鋼板聯(lián)合加壓空心螺釘通過鋼板放置位置就可確定螺釘位置，減少了術中定位導針的反復操作，在一定程度上減少了術中透視的次數(shù)，避免了反復透視造成的射線輻射，同時簡化了手術步驟，節(jié)約了手術時間。但由于觀察組需要置入鋼板，無法滿足閉合手術的要求，切口相對對照組要長一些，這在一定程度上增加了切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥的風險。但對照組刀口極小，風險相對較低，有一定的優(yōu)勢。只要術中注重對軟組織的保護，術后嚴格外科換藥，在長期來看均能獲到良好的愈合。雖然觀察組切口相對較長，但術后止血充分，并未發(fā)生明顯的術中術后出血增多表現(xiàn)。這說明觀察組除了刀口增大，一定程度上加重了患者損傷外，兩組的預后并沒有明顯差異。

本研究顯示，兩組術前與術后1 年的髖關節(jié)評分差異不明顯，術后2年才逐漸出現(xiàn)差異；表明有無鎖定鋼板在術后1 年的差異并不明顯，但隨著時間延長，應用鎖定鋼板的優(yōu)勢逐漸明顯。在骨折愈合方面，兩組術后2 年均出現(xiàn)了退釘、不愈合、股骨頭壞死的情況，相對而言觀察組遠期并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低。傳統(tǒng)的3 枚空心釘固定方式，無論是“品”形布局還是“一”形布局，空心釘之間均缺乏穩(wěn)固的聯(lián)系，增加了后期退釘?shù)陌l(fā)生概率。而解剖板可以將3 枚空心螺釘連接成一個整體，強化了抵抗剪切力的能力，減少了退釘?shù)目赡苄?。骨折不愈合主要與股骨頸解剖結構相關，因此兩組差異不大。對照組股骨頭壞死的發(fā)生率高于觀察組，可能與以下兩方面因素有關：其一，單純空心釘固定抗剪切力弱，容易發(fā)生退釘，在正常負重情況下，退釘后加重了股骨頭塌陷的可能性，進而造成壞死；其二，手術時間較長，導針反復多次置入才能達到滿意的位置，加重了股骨頭頸內的血運破壞。

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折本身為不穩(wěn)定型骨折，股骨頭壞死可能性較高，術后并發(fā)癥較多，在選擇內固定物時應慎重考慮，鎖定鋼板聯(lián)合加壓空心螺釘?shù)男g式為股骨頸骨折提供了一項新的選擇。本研究結果表明，鎖定鋼板的介入能夠將整個手術簡單化，減少了不必要的操作，增強了內固定物的整體性，在一定程度上提升了抗剪切力的能力，防止退釘，降低股骨頭壞死發(fā)生的可能，為臨床治療中青年股骨頸骨折提供了一種新的選擇，臨床醫(yī)生可結合患者實際情況，選取更合適的治療方式。本研究不足之處在于隨訪時間較短，仍存在一定的局限性，有待繼續(xù)長期觀察隨訪。