Zessys椎間孔成型術(shù)與傳統(tǒng)椎間孔成型術(shù)治療遠(yuǎn)處脫垂型腰椎間盤突出癥的臨床療效比較

王松茂，徐永輝，胡軍華，侯秀偉，裴 勇，高利峰，鄭笑臣，吳廣良

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱常見的退行性疾病，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)的有效性及微創(chuàng)性已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可[1]。但對于遠(yuǎn)處脫垂型LDH，由于關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎體后緣等骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，椎間孔下視野有限，無法徹底減壓而導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。近年來隨著椎間孔成型技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者進(jìn)行了大膽的治療嘗試，如偏心成型、經(jīng)椎弓根入路等，取得了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，但同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如工具斷裂、神經(jīng)損傷、反復(fù)多次成型等[3～5]。Zessys椎間孔成型是在椎間孔偏心成型的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步改進(jìn)，錨定穿刺部位后再根據(jù)臨床需要對椎間孔進(jìn)行定向定量成型，使治療更加精準(zhǔn)、便捷，減少副損傷。本研究旨在比較分析Zessys椎間孔成型術(shù)與傳統(tǒng)的偏心或同軸椎間孔成型方式治療遠(yuǎn)處脫垂型LDH的療效，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017-08～2019-02我院收治的34例遠(yuǎn)處脫垂型LDH患者的臨床資料。其中17例采用Zessys椎間孔成型術(shù)治療(A組)，另17例采用傳統(tǒng)椎間孔成型術(shù)治療(B組)，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合遠(yuǎn)處脫垂型LDH診斷[2]，癥狀體征與影像學(xué)檢查結(jié)果一致；(2)腰痛伴單側(cè)下肢放射痛，腿痛為主；(3)單節(jié)段腰椎間盤突出；(4)經(jīng)保守治療無緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎不穩(wěn)；(2)腰椎管狹窄；(3)合并局部炎癥、腫瘤、畸形及其他不能耐受手術(shù)者；(4)椎間盤嚴(yán)重鈣化。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術(shù)方法 患者俯臥位，胸腰部兩側(cè)墊枕，腹壁懸空。常規(guī)消毒鋪巾后透視定位穿刺靶點(diǎn)，局部浸潤麻醉，透視引導(dǎo)下完成穿刺，同時進(jìn)行深筋膜、關(guān)節(jié)突周圍及纖維環(huán)的麻醉。置入導(dǎo)絲，做一長約0.7 mm的皮膚切口。(1)A組：逐層套筒擴(kuò)張軟組織后用2.5克氏針替換導(dǎo)絲、一級導(dǎo)棒，并錨定于靶點(diǎn)位置，取出擴(kuò)張?zhí)淄?，沿克氏針置入合適大小的Zessys成型系統(tǒng)(見圖1)。根據(jù)需要，調(diào)整管道方向，用環(huán)鋸進(jìn)行峽部、上關(guān)節(jié)突尖部、基底部或椎弓根上緣的精準(zhǔn)成型(見圖2)。(2)B組：在逐層套筒擴(kuò)張的同時進(jìn)行逐級成型。成型完成后置入工作通道并透視確認(rèn)通道位置。連接椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，清除脫出的髓核組織，部分髓核一次無法完全取出，可旋轉(zhuǎn)鏡頭調(diào)整視野在彈簧鉗輔助下去除游離髓核組織，然后處理原位突出椎間盤組織，纖維環(huán)成型。鏡下確認(rèn)硬膜囊搏動良好，神經(jīng)根松弛，患肢變輕松，取出脫出物量與影像學(xué)相符，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后次日可在腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動，術(shù)后3周以休息為主，術(shù)后3個月內(nèi)避免持重物、久坐久站。

圖1 Zessys成型系統(tǒng)照片

圍繞穿刺點(diǎn)(紅點(diǎn))進(jìn)行選擇性成型(黃點(diǎn)、藍(lán)點(diǎn))

1.3觀察指標(biāo) 兩組分別比較術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第6個月患者的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分(評分越高疼痛越嚴(yán)重)[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評分(評分越高功能障礙越嚴(yán)重)[7]、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese Orthopaedic Association Score，JOA)評分(評分越低表明功能障礙越明顯)[8]，綜合評估手術(shù)效果及病情恢復(fù)情況。比較兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量等指標(biāo)。

3.1LDH是脊柱外科常見的退變性疾病，部分患者經(jīng)保守治療可得到緩解，但對于保守治療無效的患者，手術(shù)治療不可避免。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)人體解剖通道進(jìn)行，具有局麻下操作、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到患者及大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師的歡迎。局麻下手術(shù)，麻醉風(fēng)險大大降低，適合不能耐受全麻手術(shù)的患者，也更符合快速康復(fù)外科的理念[9]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在治療LDH中具有優(yōu)越性[1,10～17]，但針對特殊類型的LDH，如遠(yuǎn)處脫垂型LDH，因椎間孔特殊的解剖結(jié)構(gòu)，不進(jìn)行髓核脫出方向的椎間孔成型，鏡下視野相對局限，甚至無法完成手術(shù)[18]。且由于椎間孔局部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，初學(xué)者盲目穿刺置管很容易損傷周圍重要組織且無法達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，需要一定的學(xué)習(xí)過程。Lee等[2]認(rèn)為脫出超過下位椎弓根中部或上位椎弓根下緣者不宜采用椎間孔入路手術(shù)。但椎間孔入路作為目前腰椎最微創(chuàng)的手術(shù)入路，有著后路手術(shù)難以替代的優(yōu)點(diǎn)[1]，如對硬膜后方結(jié)構(gòu)的保護(hù)可大大降低術(shù)后的粘連、局麻下手術(shù)、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)安全性高等[19]。因此有些學(xué)者特別強(qiáng)調(diào)靶向穿刺、椎間孔擴(kuò)大成型、鏡下動力系統(tǒng)等[4,20]的重要性，但這會增加手術(shù)時間及透視損傷，甚至出現(xiàn)工具斷裂、內(nèi)臟損傷等情況。如何縮短學(xué)習(xí)曲線，增加PELD在遠(yuǎn)處脫垂型LDH的應(yīng)用，術(shù)中更加精準(zhǔn)的椎間孔成型，減少周圍組織破壞，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，是值得每一個臨床醫(yī)師思考的問題。鑒此，周躍教授團(tuán)隊研發(fā)的Zessys雙通道偏心椎間孔成型技術(shù)則帶來了新的思路。

3.3在治療過程中，通過克氏針將Zessys成型套管錨定與目標(biāo)位置附近，可將需要成型部位與出行神經(jīng)根隔離開，減少成型過程中對出行神經(jīng)根的騷擾，根據(jù)需要選擇大小不同的環(huán)鋸?fù)ㄟ^旋轉(zhuǎn)套管進(jìn)行目標(biāo)部位的靶向成型，不用反復(fù)透視，成型更快，可定量、定向?qū)﹃P(guān)節(jié)突進(jìn)行成型，手術(shù)更為精準(zhǔn)，更加安全高效。避免反復(fù)多次穿刺成型，對神經(jīng)根和硬膜囊牽拉刺激較少，手術(shù)的安全性更高。尤其在復(fù)雜LDH患者中優(yōu)勢更加明顯，可快速進(jìn)行椎間孔穿刺，精準(zhǔn)的椎間孔成型，降低手術(shù)難度，安全性較高。各種經(jīng)椎間孔技術(shù)的區(qū)別主要在于靶點(diǎn)不同，楊式脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Yeung Endoscopic Spine System,YESS)技術(shù)的目標(biāo)靶點(diǎn)在椎間盤、經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Transforaminal Endoscopic Spine System,TESSYS)技術(shù)的目標(biāo)靶點(diǎn)在上關(guān)節(jié)突尖部。在穿刺技術(shù)不熟練的情況下，穿刺到達(dá)靶點(diǎn)位置很困難，需要反復(fù)透視，調(diào)整穿刺角度，限制了椎間孔鏡技術(shù)的開展。但Zessys通道的使用，可簡化穿刺過程，只要穿刺到達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)位置附近即可，通過旋轉(zhuǎn)調(diào)整通道，即可快速完成通道的放置，縮短了學(xué)習(xí)曲線。

2 結(jié)果

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS、ODI、JOA評分比較 兩組術(shù)后VAS、ODI評分均呈下降趨勢，JOA評分呈上升趨勢。兩組術(shù)后第3天、第6個月的VAS、ODI評分顯著低于術(shù)前(P<0.05)，JOA評分顯著高于術(shù)前(P<0.05)。但兩組在術(shù)前及術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS、ODI、JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.1兩組術(shù)中情況比較 A組手術(shù)時間短于B組,術(shù)中透視次數(shù)少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS、ODI、JOA評分比較分]

可見，“概念語法隱喻”的提出是合理的，而且是系統(tǒng)功能語言學(xué)理論（尤其是有關(guān)科學(xué)語言）的重要組成部分。接下來我們就結(jié)合前面的分析從“概念”“語法”和“隱喻”三個方面來探討其界定或判定問題。

?術(shù)前MRI提示遠(yuǎn)處脫垂的髓核；?術(shù)中取出的脫垂髓核組織；?術(shù)后復(fù)查MRI見脫垂髓核組織去除徹底，減壓充分；?、?術(shù)后復(fù)查CT見椎間孔成型的部位及大小符合預(yù)期

3 討論

3.2本研究結(jié)果顯示，對于遠(yuǎn)處脫垂型LDH患者，Zessys椎間孔成型術(shù)與傳統(tǒng)椎間孔成型術(shù)獲得的術(shù)后臨床效果相當(dāng)，兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)的VAS、ODI、JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。無論采用哪種術(shù)式，只要完成了髓核摘除、椎管減壓、神經(jīng)根松解，術(shù)后均可取得滿意療效。椎間孔逐級成型技術(shù)需要較高的手術(shù)技巧，學(xué)習(xí)曲線較長，要求術(shù)者對穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行相對精準(zhǔn)的穿刺，且成型過程中調(diào)整相對困難，因此穿刺時間、術(shù)中透視次數(shù)均較多。而通過Zessys椎間孔成型工具輔助椎間孔成型，可降低對穿刺靶點(diǎn)的要求，初學(xué)者更容易上手，可根據(jù)手術(shù)需要完成相對大范圍的椎間孔成型需求，因此手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)可相應(yīng)減少。

2.3典型病例介紹 患者為45歲男性，左下肢放射痛2月余，院外經(jīng)保守治療無效。影像學(xué)檢查提示L4/5巨大椎間盤脫出，予Zessys椎間孔精準(zhǔn)成型術(shù)治療，于椎弓根上緣與關(guān)節(jié)突腹側(cè)交界處一次完成成型操作，椎間孔鏡下摘除脫出髓核，患者癥狀術(shù)后即刻緩解，無副損傷發(fā)生。術(shù)后復(fù)查見髓核減壓充分，椎間孔成型符合預(yù)期。見圖3。

農(nóng)業(yè)機(jī)械化是河南省發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的重要物質(zhì)支撐，在替代人力、節(jié)本增效、集成應(yīng)用農(nóng)業(yè)技術(shù)和推進(jìn)規(guī)模經(jīng)營等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。河南省農(nóng)機(jī)部門聚焦科技創(chuàng)新，瞄準(zhǔn)農(nóng)業(yè)綠色發(fā)展、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)模經(jīng)營和全程機(jī)械化需求，以構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、區(qū)域化、規(guī)?；娜虣C(jī)械化生產(chǎn)體系為牽引，解決“有沒有”與解決“好不好”并重，以短板機(jī)具、高端產(chǎn)品、智能裝備為主攻方向，全力推進(jìn)農(nóng)機(jī)化科技創(chuàng)新，大力增加高效、節(jié)本、綠色、智能機(jī)械的有效供給，提升技術(shù)集成配套和推廣應(yīng)用水平。

宜科參展“2018德國紐倫堡國際電氣自動化展（SPS）”，主要展示了自動化及工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)兩大技術(shù)領(lǐng)域的創(chuàng)新成就。在自動化方面，宜科始終以產(chǎn)品為出發(fā)點(diǎn)，堅持對產(chǎn)品進(jìn)行性能改善和技術(shù)提升，部分自主研發(fā)產(chǎn)品已達(dá)國際先進(jìn)水平。此次SPS展會上以傳感器和被動連接系統(tǒng)產(chǎn)品為重點(diǎn)展示內(nèi)容，這些產(chǎn)品均在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行了改造與升級，使其更加適應(yīng)歐洲市場的需求，更具市場競爭力。

綜上所述，對于遠(yuǎn)處脫垂型LDH，Zessys椎間孔成型術(shù)可達(dá)到與傳統(tǒng)椎間孔成型術(shù)相近的療效，且可簡化手術(shù)流程，成型部位更加精準(zhǔn)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中透視次數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，有一定局限性，所得結(jié)論仍需進(jìn)一步通過多中心、前瞻性研究予以證實(shí)。

2.4.2 蕁麻疹，全身蟻?zhàn)吒?本組患者中有3例出現(xiàn)面部、腿和全身癢，遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈推注治療，同時護(hù)理人員告知患者切忌用手抓和熱敷，因?yàn)檫@樣做雖然會暫時獲得舒緩，但反而使血管收縮緊張，溫度升高，釋放出更多過敏原。并囑患者勿食用油炸、辛辣等刺激性食物，以免引起體內(nèi)熱性反應(yīng)，加重過敏癥狀。