留成勝 謝偉 吳向科 鄭建平 李旱雨 聶俊 祝軍峰

脛骨平臺骨折是常見損傷，占膝關(guān)節(jié)周圍骨折26.1%，發(fā)病率呈逐年增加趨勢［1］。累及后柱脛骨平臺骨折多由高能損傷導(dǎo)致，由于對此類骨折的認(rèn)識不夠充分，結(jié)果造成骨折無法復(fù)位或復(fù)位不良，甚至發(fā)生內(nèi)固定失效，出現(xiàn)骨折治療失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥［2-3］。目前，骨折的手術(shù)治療常采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口和“漂浮體位”完成，不斷變換患者體位，操作繁瑣，增加感染風(fēng)險［4］。本文探討懸掛體位結(jié)合數(shù)字化技術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年1月本院應(yīng)用懸掛體位結(jié)合數(shù)字化技術(shù)治療累及后柱脛骨平臺骨折患者21例，男16例，女5例；年齡21～63歲，平均42.8歲。左側(cè)12例、右側(cè)9例。交通傷12例、高處墜落傷5例、摔傷3例、砸傷1例。合并腰椎骨折5例、合并同側(cè)腓骨頭頸部骨折7例；均為新鮮閉合性骨折。行常規(guī)X線及CT檢查，明確診斷合并后柱脛骨平臺骨折。Schatzker分型：V型13例、Ⅵ型8例。三柱理論分型：后柱+外側(cè)柱骨折5例，后柱+外側(cè)柱+內(nèi)側(cè)柱三柱骨折16例。受傷至手術(shù)時間為3～14 d。

1.2 方法 （1）術(shù)前：所有患者進(jìn)行患膝螺旋CT掃描，數(shù)據(jù)以Dicom格式導(dǎo)入Mimics17.0軟件進(jìn)行三維重建，觀察骨折特點(diǎn)及移位程度，精準(zhǔn)測量骨折塌陷深度和骨塊移位距離，在三維模型上進(jìn)行手術(shù)模擬及鋼板預(yù)彎，確定骨折復(fù)位順序、復(fù)位高度、復(fù)位后脛骨平臺形態(tài)、鋼板植入位置及螺釘固定位置。（2）術(shù)中：患者仰臥于可透視手術(shù)床，采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，拆卸手術(shù)床尾健側(cè)擱腳板，健側(cè)腘窩處墊硅膠墊懸掛于床沿，擱腳板放置患肢，患肢綁止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。選擇后內(nèi)側(cè)弧形切口，外旋髖膝關(guān)節(jié)，顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方，切口起自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣，弧形沿脛骨內(nèi)側(cè)嵴延伸長約12 cm；全層筋膜皮瓣，保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)，上段鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)并向外牽開，顯露脛骨后側(cè)窗；沿鵝足前緣銳性分離，保護(hù)鵝足腱和膝內(nèi)側(cè)副韌帶，顯露脛骨內(nèi)側(cè)窗。進(jìn)行前外側(cè)切口，首先內(nèi)旋下肢，起自關(guān)節(jié)間隙上2 cm，腓骨小頭前緣，弧形經(jīng)過Gerdy結(jié)節(jié)止于脛骨結(jié)節(jié)外下3 cm長約12～14 cm；全層筋膜皮瓣，顯露并縱行切開髂脛束和小腿前外側(cè)筋膜，保留脛骨外側(cè)嵴大約5 mm筋膜，剝離脛前肌。然后，根據(jù)術(shù)前數(shù)字化技術(shù)規(guī)劃和手術(shù)演示進(jìn)行骨折復(fù)位：外旋屈曲膝關(guān)節(jié)，通過脛骨后側(cè)窗顯露后柱骨折，后內(nèi)側(cè)柱骨塊大多較完整，將皮質(zhì)推頂復(fù)位，3.5 mm預(yù)彎重建鋼板固定；后外側(cè)骨塊復(fù)位后塌陷關(guān)節(jié)面需行開窗植骨，后外側(cè)放置重建或T型支撐鋼板；內(nèi)側(cè)柱通過內(nèi)側(cè)窗復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意，放置重建鋼板或內(nèi)側(cè)柱解剖型鋼板固定；切開外側(cè)半月板脛骨韌帶，懸吊半月板，脛骨髁前外側(cè)開窗，直視下復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)面，聯(lián)合后側(cè)窗復(fù)位后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面，開窗復(fù)位通道植入同種異體骨或自體髂骨并夯實，克氏針臨時固定，透視復(fù)位滿意，放置脛骨近端外側(cè)解剖型鋼板及植入螺釘固定；檢查膝關(guān)節(jié)伸直位及屈曲30°下內(nèi)外翻應(yīng)力試驗陰性，重建外側(cè)半月板脛骨韌帶，并常規(guī)放置負(fù)壓引流管。（3）術(shù)后：無須關(guān)節(jié)制動，給予預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、抗凝等對癥處理；術(shù)后第1天行肌肉等長收縮，術(shù)后1～2天開始醫(yī)生指導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉，術(shù)后第48 h拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后3～4天開始膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，術(shù)后8周扶拐部分負(fù)重步行，術(shù)后4～5個月完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第2天及1、3、6、12個月進(jìn)行X線檢查，觀察評估骨折復(fù)位、固定及愈合情況，采用膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分。術(shù)后1、3、6、12周，術(shù)后6、9、12個月及之后的每半年進(jìn)行隨訪，檢查記錄膝關(guān)節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，末次隨訪采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評價膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

21例患者均采用懸掛體位結(jié)合數(shù)字化技術(shù)治療，手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間115～260 min，平均（178.3±40.2）min；手術(shù)出血量140～350 ml，平均（229.0±65.8）ml。20例患者切口Ⅰ期愈合，1例切口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合，未發(fā)生深部感染。膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分：優(yōu)8例，良12例，可1例，優(yōu)良率95.2%（20/21）。HSS評分：優(yōu)16例，良4例，可1例，優(yōu)良率95.2%（20/21）。21例均獲隨訪，隨訪時間6～42個月，平均（20.7±10.6）個月。骨折均愈合，無畸形愈合，無內(nèi)固定松動及斷裂，無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。1例出現(xiàn)行走時疼痛，休息時無疼痛。術(shù)后末次隨訪，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度100°～140°，平均（129.0±10.6）°，伸直活動度-5°～10°，平均（0.5±3.8）°。見圖1。

圖1 采用懸掛體位結(jié)合數(shù)字化技術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折

3 討論

臨床根據(jù)三柱理論分型，將伴隨平臺后側(cè)皮質(zhì)破裂的骨折定義為后柱骨折。生物解剖學(xué)及力學(xué)研究顯示，脛骨內(nèi)髁凹面結(jié)構(gòu)受到股骨髁方向上外力為“爆破效果樣”，大多出現(xiàn)劈裂骨折，脛骨外側(cè)呈凸面結(jié)構(gòu)，后外方有腓骨頭阻擋，受到股骨髁外力為“碾壓蛋殼樣”，大多出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷［5］。陳昌勝等［6］報道脛骨平臺后柱骨折，后內(nèi)側(cè)柱劈裂骨折多見，后外側(cè)柱壓縮性骨折多見，后柱骨折采用后內(nèi)側(cè)入路治療。由于累及后柱的骨折類型復(fù)雜，處理棘手，治療中易出現(xiàn)骨折顯露困難、復(fù)位及固定不良，出現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)采用仰臥位，后柱骨折塊不能實現(xiàn)直視復(fù)位和內(nèi)固定。邱偉建等［4］采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口和“漂浮體位”，治療三柱骨折取得較好臨床效果，但存在術(shù)中透視角度不佳而造成復(fù)位良好假象，并且手術(shù)步驟繁瑣，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，也會增加感染的風(fēng)險。

本組采用懸掛體位，屈髖、屈膝外旋患肢，通過后內(nèi)側(cè)切口對脛骨平臺后柱骨折進(jìn)行直視下復(fù)位固定，通過伸直位內(nèi)旋患肢通過前外側(cè)切口對外側(cè)脛骨平臺進(jìn)行直視下復(fù)位及固定。懸掛體位，方便患者體位擺放，不需臥位墊不需醫(yī)護(hù)人員改變體位，患者舒適度亦較漂浮體位或俯臥位高；可以避免二次消毒或術(shù)中多次消毒，縮短手術(shù)時間及創(chuàng)口暴露時間，降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率和感染風(fēng)險；通過旋轉(zhuǎn)患肢可以清晰顯露脛骨平臺三柱，直視骨折移位及塌陷程度，利于骨折復(fù)位、固定；解決“漂浮”體位不能達(dá)到“聯(lián)合調(diào)整復(fù)位及固定”的問題；方便手術(shù)透視操作，健側(cè)懸掛，標(biāo)準(zhǔn)仰臥位正側(cè)位X線透視不需抬高患肢，可以同時解讀透視X線影像，觀察骨折復(fù)位效果。懸掛體位，適用于肋骨多發(fā)骨折、脊柱骨折、骨盆骨折等不宜變換體位的多發(fā)傷。若術(shù)中需聯(lián)合使用關(guān)節(jié)鏡，懸掛體位便于關(guān)節(jié)鏡操作，實現(xiàn)聯(lián)合復(fù)位，提高復(fù)位質(zhì)量。

三柱骨折，采用X線二維圖像無法準(zhǔn)確描述，CT三維重建結(jié)構(gòu)存在遮擋，又不能充分評估骨折特點(diǎn)。結(jié)合數(shù)字化技術(shù)，可以直觀、立體地展現(xiàn)骨折相互位置及毗鄰關(guān)系，360°觀察骨折形態(tài)及特點(diǎn)，準(zhǔn)確評估骨折移位程度和具體細(xì)節(jié)［7-9］。通過3D骨骼重建，模擬手術(shù)操作，預(yù)測修復(fù)結(jié)果，且醫(yī)師可反復(fù)進(jìn)行修復(fù)模擬進(jìn)而強(qiáng)化手術(shù)思維，實現(xiàn)手術(shù)參與者模擬修復(fù)信息共享，為患者制定個性化最佳治療方案［10］。數(shù)字化技術(shù)，實現(xiàn)傷者定制手術(shù)，具有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、精準(zhǔn)復(fù)位、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)［11］。借助數(shù)字化技術(shù)，可以減少軟組織剝離，優(yōu)化鋼板安放位置，確保螺釘分布合理，不僅保證內(nèi)固定力學(xué)強(qiáng)度，且可以有效保護(hù)組織血供，降低感染風(fēng)險，同時減少患者和外科醫(yī)師接觸輻射的時間［12］。本資料結(jié)果顯示，數(shù)字化技術(shù)輔助手術(shù)，可以全面評估患者損傷，根據(jù)手術(shù)模擬方案，實現(xiàn)鋼板可靠固定，提高骨折復(fù)位準(zhǔn)確率和手術(shù)效果，術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)Rasmussen評分及HSS評分優(yōu)良率均為95.2%，與既往文獻(xiàn)報告相似［4］。

本資料結(jié)果顯示，采用懸掛體位結(jié)合數(shù)字化技術(shù)輔助治療脛骨平臺后柱骨折，具有操作方便、同步透視、復(fù)位精準(zhǔn)度高、手術(shù)時間縮短、出血量減少、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，但髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)障礙病例，需改變體位實現(xiàn)固定，該方法值得臨床推廣。