應(yīng)對方式在急性創(chuàng)傷病人領(lǐng)悟社會(huì)支持與創(chuàng)傷后成長中的中介作用

葉秋霞，溫志英，范子勤

隨著工業(yè)、交通和城市化建設(shè)的飛速發(fā)展，急性創(chuàng)傷的發(fā)病率不斷上升，急性創(chuàng)傷也逐漸成為威脅人們健康及生命安全的主要危險(xiǎn)之一。急性創(chuàng)傷事件作為一種嚴(yán)重的突發(fā)的應(yīng)激性生活事件，會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理情緒，而大部分急性創(chuàng)傷病人需要接受手術(shù)治療，進(jìn)一步加重病人的心理負(fù)擔(dān)，影響病人治療和康復(fù)。創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)指的是個(gè)體與經(jīng)歷的危機(jī)事件抗?fàn)幍倪^程及結(jié)果，在此過程中發(fā)生積極的改變[1]。PTG作為一種積極的心理變化，已經(jīng)受到越來越多學(xué)者的重視[2-4]。社會(huì)支持是指個(gè)體能夠從擁有的社會(huì)關(guān)系中得到精神上及物質(zhì)上的支持或幫助，它調(diào)節(jié)著壓力和身心健康的關(guān)系[5]。應(yīng)對方式是指在環(huán)境中面對挫折或壓力時(shí)個(gè)體所采取的行為方式和認(rèn)知評價(jià)[6]。由于應(yīng)激源不同，病人所采取的應(yīng)對方式也不同。刺激程度較輕，機(jī)體會(huì)處于緊張狀態(tài)，應(yīng)對力提高。刺激程度較大，超過了病人心理和情感的承受力，可能導(dǎo)致個(gè)體應(yīng)對不良。有研究報(bào)告顯示，良好的社會(huì)支持和積極的應(yīng)對方式可以有效正向預(yù)測病人的急性創(chuàng)傷后成長水平[7-8]。目前國內(nèi)對于急性創(chuàng)傷病人的研究多數(shù)集中于焦慮、抑郁等負(fù)性情緒方面，而方式對急性創(chuàng)傷病人PTG影響因素的相關(guān)研究較少。因此，本研究主要探討急性創(chuàng)傷病人應(yīng)對方式在社會(huì)支持和PTG之間的中介效應(yīng)，以期為護(hù)理人員采用何種措施對病人進(jìn)行心理干預(yù)提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，抽取2017年2月—2019年2月在本院急診科接診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的212例急性創(chuàng)傷病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡>18歲，小學(xué)及以上文化水平；②急性創(chuàng)傷病人出院后超過1個(gè)月；③能閱讀理解問卷內(nèi)容并能獨(dú)立或在調(diào)查員的協(xié)助下完成問卷；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往精神疾病者或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；②伴有心、肝、腎等器官疾病及惡性腫瘤等。

1.2 調(diào)查方法 本次研究采用橫斷面調(diào)查法，所有的調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，向病人介紹本次調(diào)查目的和意義，征得被調(diào)查者的同意。①調(diào)查問卷：本次研究采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)支付方式、手術(shù)方式、疾病種類及并發(fā)癥等。②醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷：本次研究采用沈曉紅等[9]翻譯修訂的醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷評估病人應(yīng)對方式，該量表包括8個(gè)條目的面對應(yīng)對、7個(gè)條目的回避應(yīng)對、5個(gè)條目的屈服應(yīng)對上述3個(gè)維度得分越高說明病人在應(yīng)對疾病時(shí)越傾向于采用此種方式應(yīng)對。該量表Cronbach′s α系數(shù)是0.87。③領(lǐng)悟社會(huì)支持量表：本次研究采用姜乾金[10]修訂的中文版領(lǐng)悟社會(huì)支持量表來評估病人的社會(huì)支持情況。該量表主要包括感受來自家庭、朋友和其他人的社會(huì)支持程度，共12個(gè)條目，分7級評分，總分0～84分，得分與社會(huì)支持度成正相關(guān)。該量表Cronbach′s α系數(shù)是0.92。④創(chuàng)傷后成長量表：本次研究采用汪際等[11]修訂的創(chuàng)傷后成長量表來評估病人創(chuàng)傷后成長情況。該量表主要分為人際關(guān)系、個(gè)人力量、新的可能性、對生活的欣賞、精神變化5個(gè)維度，共計(jì)21個(gè)條目，采用6級評分法，滿分105 分，分?jǐn)?shù)與創(chuàng)傷后成長水平呈正相關(guān)。該量表Cronbach′s α系數(shù)0.92。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件錄入調(diào)查問卷，所得到的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson及多元逐步回歸分析；采用溫忠麟等[12-13]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程，采用AMOS 23.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長得分 創(chuàng)傷后成長得分為(67.18±12.28)分，不同人口學(xué)特征病人創(chuàng)傷后成長得分比較(見表1)

2.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持、應(yīng)對方式與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析 領(lǐng)悟社會(huì)支持、應(yīng)對方式中面對維度與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)(r=0.583、0.624，P<0.01)；應(yīng)對方式中回避維度、屈服維度與創(chuàng)傷后成長呈負(fù)相關(guān)(r=-0.382、-0.511，P<0.01)；其余各維度相關(guān)性見表2。

2.3 急性創(chuàng)傷病人應(yīng)對方式作為中介變量的回歸分析 領(lǐng)悟社會(huì)支持能夠直接影響急性創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷水平 (β=0.357,P<0.001)，對面對應(yīng)對方式產(chǎn)生正向影響(β=0.181,P<0.001)，對回避應(yīng)對方式產(chǎn)生負(fù)向影響(β=-0.142,P<0.001) 。領(lǐng)悟社會(huì)支持和三種應(yīng)對方式可以同時(shí)影響病人的創(chuàng)傷后成長，其中領(lǐng)悟社會(huì)支持、面對應(yīng)對、回避應(yīng)對方式的影響效果較大(β=0.354,P<0.001;β=0.091,P<0.05;β= 0.241,P<0.001;β=-1.258,P<0.001)。見表3。

表1 不同人口學(xué)特征急性創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長得分比較

表2 急性創(chuàng)傷病人社會(huì)支持、應(yīng)對方式與創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析

表3 應(yīng)對方式作為中介變量的回歸分析結(jié)果

2.4 應(yīng)對方式在急性創(chuàng)傷病人領(lǐng)悟社會(huì)支持與創(chuàng)傷后成長之間的中介效應(yīng) 本次研究中將領(lǐng)悟社會(huì)支持設(shè)為預(yù)測變量，將應(yīng)對方式設(shè)為中介變量，將創(chuàng)傷后成長設(shè)為因變量，將人口學(xué)特征和臨床資料設(shè)為協(xié)變量，得出如圖1所示的結(jié)構(gòu)方程模型圖。從圖中采用極大似然法檢驗(yàn)?zāi)Ｐ秃蛿?shù)據(jù)的擬合情況來看，最終得出以領(lǐng)悟社會(huì)支持為自變量，以面對應(yīng)對、回避應(yīng)對及屈服應(yīng)對為中介變量，它們共同作用于創(chuàng)傷后成長的結(jié)構(gòu)方程模型圖。模型圖中領(lǐng)悟社會(huì)支持→屈服應(yīng)對→創(chuàng)傷后成長的路徑系數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明不存在中介效應(yīng)。模型擬合結(jié)構(gòu)顯示，χ2/dF=2.46，GFI=0.962，AGFI=0.922，NFI=0.958，TLI= 0.962，CFI=0.973，IFI=0.974，RMSEA=0.067，上述指數(shù)在可接受范疇內(nèi)，說明模型圖擬合較好。領(lǐng)悟社會(huì)支持對創(chuàng)傷后成長的直接效應(yīng)為0.462，面對應(yīng)對對創(chuàng)傷后成長的間接效應(yīng)為0.146、回避應(yīng)對為0.031，總效應(yīng)為0.639，面對應(yīng)對間接效應(yīng)占總效應(yīng)的22.85%，回避應(yīng)對間接效應(yīng)占總效應(yīng)的4.85%。進(jìn)一步應(yīng)用Bootstrap程序檢驗(yàn)病人應(yīng)對方式在心理韌性與社會(huì)心理適應(yīng)之間的中介效應(yīng)，并設(shè)置2000迭代的Bootstrap 自抽樣次數(shù)，(置信區(qū)間為95%，上下限的區(qū)間不包含0)，說明中介效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 病人在應(yīng)對方式中介效應(yīng)上的分析

注：e1～e11圖中數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)，P均<0.05圖1 面對、回避應(yīng)對方式中介模型的結(jié)構(gòu)方程

3 討論

急性創(chuàng)傷的發(fā)生不僅給病人及家庭帶來巨大的壓力，更是一種較深的心理刺激源，影響了病人的身心及社會(huì)狀況，易使病人采取不良應(yīng)對[14]。領(lǐng)悟社會(huì)支持能力是一種個(gè)人自覺在社會(huì)中被尊重、被理解及被支持的情緒感受，可以降低病人的心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解其精神壓力，改變應(yīng)對方式[15]。

從本次研究結(jié)果可知，急性創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長總分為(67.18±12.28)分，處于中等水平。高于骨折病人創(chuàng)傷后成長水平(63.71±14.47)分和喉癌病人創(chuàng)傷后成長水平(53.58±7.01)分。說明急性創(chuàng)傷病人除了經(jīng)歷手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷，同時(shí)也要經(jīng)歷手術(shù)治療后不可避免地影響人體生理功能及心理上的創(chuàng)傷，導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，但病人努力調(diào)整自我的心態(tài)，會(huì)出現(xiàn)許多積極的改變，幫助病人提高了對手術(shù)治療后的信心和自我認(rèn)同感。從本次研究結(jié)果可知，年齡大的女性、文化程度低、無配偶、家庭經(jīng)濟(jì)收入低、開腹手術(shù)及有并發(fā)癥的病人創(chuàng)傷后成長水平較低，與王梓芳等[16]的研究結(jié)果相符合，提示護(hù)理人員應(yīng)將有以上特征的人群作為重點(diǎn)干預(yù)對象，進(jìn)行專業(yè)心理指導(dǎo)，有利于病人產(chǎn)生積極改變。

從本次研究結(jié)果可知，領(lǐng)悟社會(huì)支持與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)(P<0.01)，這表明來自親屬、朋友或其他人的支持有利于提高病人創(chuàng)傷后成長水平，這與王秀麗等[17]的研究結(jié)果一致。因此，良好的社會(huì)支持可以提高急性創(chuàng)傷病人的應(yīng)激能力，改善因手術(shù)創(chuàng)傷對病人的負(fù)面影響。因此，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)病人家屬、朋友多關(guān)心病人需求，給予其相應(yīng)支持，使其感受到他人的關(guān)心，產(chǎn)生積極心理變化[18-19]。應(yīng)對方式作為影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的關(guān)鍵點(diǎn)，雖然不能直接改變病人軀體病癥，但是卻能明顯改善病人的心理狀況。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)對方式中面對維度與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)，應(yīng)對方式中回避維度、屈服維度與創(chuàng)傷后成長呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，說明積極的應(yīng)對方式對提高病人創(chuàng)傷后成長水平的提高具有促進(jìn)作用，而消極的應(yīng)對方式不利于病人創(chuàng)傷后成長水平的提高。可能是因?yàn)?，積極的應(yīng)對方式能夠使病人積極樂觀地面對疾病，解決面臨的問題，增強(qiáng)了病人的自我能動(dòng)性，從而緩解了手術(shù)創(chuàng)傷帶來的痛苦和壓力，促進(jìn)其心理上的成長[20]；回避與屈服是消極的應(yīng)對方式，對手術(shù)治療這一應(yīng)激事件采取淡漠或無能為力的態(tài)度，消極情緒難以宣泄，阻礙了個(gè)人力量的提升，進(jìn)而影響治療。因此，護(hù)理人員還應(yīng)增強(qiáng)對病人心理健康進(jìn)行教育和疏導(dǎo)，引導(dǎo)病人采取積極的應(yīng)對策略來促進(jìn)心理健康。 從本次對中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果可知：①領(lǐng)悟社會(huì)支持對急性創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長水平產(chǎn)生直接的影響，說明不同領(lǐng)悟社會(huì)支持的病人其創(chuàng)傷后成長水平不同。因此，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評估病人的社會(huì)支持系統(tǒng)，關(guān)注重點(diǎn)人群，幫助病人開發(fā)可利用的社會(huì)支持資源，提高其社會(huì)支持水平，進(jìn)而提高病人創(chuàng)傷后成長水平[21]。②領(lǐng)悟社會(huì)支持又通過面對應(yīng)對、回避應(yīng)對間接影響急性創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長水平。有研究指出，病人的應(yīng)對方式是心理應(yīng)激的重要變量，與個(gè)體的身心健康影響程度有著直接的關(guān)系[22-23]。積極的應(yīng)對方式使病人從疾病中發(fā)現(xiàn)自身心理積極變化，產(chǎn)生正向的心理成長，進(jìn)而提高創(chuàng)傷后成長水平。消極的應(yīng)對方式加重了病人負(fù)性情緒，降低了病人解決困難的信心，也不利于病人創(chuàng)傷后的成長。本研究結(jié)果表明，面對應(yīng)對間接效應(yīng)占總效應(yīng)的22.85%，回避應(yīng)對間接效應(yīng)占總效應(yīng)的4.85%，面對應(yīng)對所占的效應(yīng)量最大，這提示在臨床護(hù)理工作中要更加注重對積極應(yīng)對方式的引導(dǎo)，避免病人采用消極的應(yīng)對方式。

總之，急性創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后的成長水平為中等，而領(lǐng)悟社會(huì)支持及應(yīng)對方式對病人創(chuàng)傷后成長水平起著重要的作用，且應(yīng)對方式在領(lǐng)悟社會(huì)支持和創(chuàng)傷后成長之間存在部分中介效應(yīng)，引導(dǎo)病人采取積極的應(yīng)對方式有利于提高病人創(chuàng)傷后成長水平。