王蔚蔚

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷(Pressure Injury，PI)，損傷部位的模式或形狀通常與所使用的醫(yī)療器械形狀一致[1]。ICU內(nèi)病人通常病情嚴(yán)重，并且經(jīng)常使用更多的醫(yī)療設(shè)備，在使用部位常發(fā)生不同程度的MDRPI。在ICU內(nèi)因使用醫(yī)療器械而導(dǎo)致的皮膚壓力性損傷有近1/3[2],主要與病人長時間不動，且管理層面忽視了與醫(yī)療器械相關(guān)的監(jiān)控及處理等有關(guān)。

MDRPI已經(jīng)作為美國醫(yī)院獲得性壓力性損傷質(zhì)量報告指標(biāo)之一[3]，其臨床特點、發(fā)生機制、影響因素和風(fēng)險評估等與傳統(tǒng)的骨隆突處壓力性損傷有所不同，在ICU內(nèi)占院內(nèi)獲得性壓力性損傷比率較高[4]。有研究指出，MDRPI的患病率為0.85%～34.00%[5-6]，Coyer等[7]針對483例ICU病人壓力性損傷的調(diào)查結(jié)果顯示：MDRPI的發(fā)生率為3.1%，占院內(nèi)獲得性壓力性損傷的31.25%。劉亞紅等[5]針對ICU病人的調(diào)查，壓力性損傷發(fā)生率3.79%，其中與醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷占43.5%。壓力性損傷對于 ICU重癥病人來說是一個持續(xù)存在的醫(yī)源性并發(fā)癥，可導(dǎo)致疼痛、功能缺失、感染等，增加住院日與醫(yī)療費用[8]。本文綜述ICU醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的影響因素及對策，為臨床護理提供參考。

1 影響因素

1.1 護理因素 ICU 護士作為與病人接觸最多的臨床護理人員，其對MDRPI的認(rèn)知程度，直接決定了對MDRPI的識別、預(yù)防和處理，與病人疾病的轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。在ICU病房，大多數(shù)護士更注重人工氣道的管理，生命體征的監(jiān)測以及配合醫(yī)生的治療，而忽視了MDRPI的預(yù)防與治療。護士在使用器械過程中未正確操作及固定，未進行皮膚評估，未明確移除設(shè)備及進行器械周圍皮膚評估的時機，都增加了壓力性損傷的風(fēng)險[9]。護士知識結(jié)構(gòu)陳舊、缺乏預(yù)防意識，采取經(jīng)驗性護理，不遵循預(yù)防指南，一些護理管理者仍存在錯誤的知識理念，對不再推薦使用的治療方法不了解，這些因素都增加了壓力性損傷發(fā)生的危險[10-11]。王香香等[12]采用Colaizzi′S現(xiàn)象學(xué)分析法提煉出3個ICU護士對MDRPI認(rèn)知的主題:缺乏客觀的風(fēng)險評估工具、相關(guān)知識欠缺、防范意識薄弱。在MDRPI的記錄中，有63%案例報告[6]，沒有記錄器械定期重置、清潔、器械周圍皮膚檢查，而且如何記錄缺乏相關(guān)臨床指南。與此同時，醫(yī)護及不同團隊之間缺少有效的溝通也是造成MDRPI的因素[13-14]。從以上因素來看，筆者認(rèn)為護士的認(rèn)知結(jié)構(gòu)較重要，只有護士充分認(rèn)識MDRPI，在護理工作中運用預(yù)見性思維進行風(fēng)險評估，有舉足輕重的作用。

1.2 評估工具 MDRPI的預(yù)防和護理建立在系統(tǒng)的護理評估基礎(chǔ)上[9]。目前，國際上常用的壓力性損傷風(fēng)險評估量表有Braden量表、Norton量表及Waterlow量表，但都不包括對器械的直接評估。有研究[15-16]報告，已逐步建立針對不同疾病，不同治療階段病人的風(fēng)險評估量表，但目前尚未見針對 MDRPI發(fā)生的風(fēng)險評估工具[17]。研究提示，Braden量表可能在一定程度上可以預(yù)測MDRPI的發(fā)生[2]，但其不包括對醫(yī)療器械的直接評估，敏感度、特異性需要更深入的研究。評估工具對于MDRPI的識別十分重要，如何通過風(fēng)險評估識別MDRPI的高危因素及高風(fēng)險病人，以便為ICU病人提供皮膚干預(yù)措施，是迫切需解決的問題。

1.3 病人因素

1.3.1 高發(fā)人群 ICU病人大多病情嚴(yán)重且需制動，診療過程中往往會使用到更多的醫(yī)療器械，加之使用鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑等可能妨礙病人的壓力感受能力和應(yīng)對組織缺血的運動意識；同時，病情危重的病人往往身體虛弱并缺乏力量去改變身體位置，這些都使 MDRPI 的風(fēng)險增加[8]。Apold等[6]指出，當(dāng)病人出現(xiàn)神經(jīng)病變、語言障礙、表達受損、昏迷等情況時，MDRPI發(fā)生的風(fēng)險最高?？赡苁且驗榇祟惒∪藷o法好地進行自主活動，對身體受器械壓力以及移開器械的需要難以表達，導(dǎo)致醫(yī)療器械長時間壓迫局部皮膚而造成壓力性損傷。Coyer等[7]發(fā)現(xiàn)白種人、超重、壓力性損傷高風(fēng)險以及ICU住院時間長(≥2周)的病人MDRPI發(fā)生率更高。年齡、性別、入院診斷、BMI、住院期間手術(shù)、水腫、糖尿病和血清白蛋白水平在壓力性損傷和非壓力性損傷病人之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，然而，沒有獨立的危險因素可以幫助早期識別 MDRPI高風(fēng)險病人[12]。

1.3.2 好發(fā)部位 MDRPI的發(fā)生部位可見于頭面部、頸部、背部、背側(cè)，四肢關(guān)節(jié)等與醫(yī)療器械接觸部位，其中最常見的是頭面部和頸部[5-7,18]，頭頸部發(fā)生率較高的部位依次為鼻、嘴/唇、頸部、耳朵[13]。其中面部MDRPI多為管道設(shè)備引起[5,13]，頸部多為外固定設(shè)備引起，如系帶、頸托[5,7]，其他部位如呼吸道MDRPI多與通氣裝置有關(guān)，背部及背側(cè)與監(jiān)護裝置有關(guān)，而四肢關(guān)節(jié)與外固定和保護等裝置有關(guān)[7,13]。

1.4 器械因素

1.4.1 常見器械 日常使用的可引起MDRPI的醫(yī)療器械主要包括：氧氣運輸和監(jiān)控設(shè)備(如面罩、鼻導(dǎo)管、脈沖血氧監(jiān)測儀、BiPAP呼吸機面罩)、喂養(yǎng)管(如胃管、空腸管)、氣管內(nèi)設(shè)備(如氣管插管、氣切管道和繩結(jié)/帶) 、尿道和腸道輔助排泄管道(留置導(dǎo)尿管和糞便控制導(dǎo)管)、肌肉骨骼康復(fù)裝置(如頸托夾板和吊帶)。據(jù)統(tǒng)計，MDRPI的發(fā)生率因不同類型的醫(yī)療器械出現(xiàn)差異化，其中最常見的為頸托或者吊帶所引起，占22%，其他如氧氣管，占13%，彈力襪，占12%，鼻胃管，占8%[6]。Coyer等[7]調(diào)查顯示，超過50%的病人在治療過程中均使用到的醫(yī)療器械包括：外周靜脈置管、連續(xù)加壓設(shè)備、血壓套袖、導(dǎo)尿管、血氧飽和度探頭和心電監(jiān)護連線，而氣管管道和鼻胃管的使用是MDRPI的主要原因。

1.4.2 器械使用的時間和數(shù)量 Ackland等[19]對使用頸托的病人發(fā)生頸托相關(guān)性壓力性損傷的危險因素，通過多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)頸托使用超過5 d，發(fā)生壓力性損傷的概率為 38%～55%，使用時間每增加1 d，壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險增加66%。有研究[2]報告，入住ICU第11天病人，MDRPI發(fā)生率較第1天增加7倍。小兒ICU住院時間>14 d是醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險因素，新生兒持續(xù)正壓通氣使用天數(shù)>5 d是MDRPI發(fā)生的風(fēng)險因素[20]。Newnam等[21]報告，醫(yī)療器械放置時間>3 d，嬰幼兒皮膚損傷風(fēng)險更高。醫(yī)療器械使用時間越長，MDRPI發(fā)生風(fēng)險越高[2,20-21]。同時,MDRPI的發(fā)生與同時使用醫(yī)療器械的數(shù)量有關(guān)。Black等[13]指出，醫(yī)療器械的使用每增加1種，MDRPI發(fā)生風(fēng)險增加2.4倍。

1.4.3 器械特點 當(dāng)醫(yī)療器械由較硬、彈性差、活動度小的材料制成時，容易產(chǎn)生摩擦力并增加局部組織壓力。醫(yī)療器械的設(shè)計也非常重要，若易對病人皮膚直接產(chǎn)生壓力時，也容易發(fā)生MDRPI。多項研究發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)易導(dǎo)致MDRPI的器械有呼吸輔助設(shè)備(氣管插管、氣管切開、鼻面罩等)、血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備、固定器、頸托、抗血栓襪、營養(yǎng)管等[13]。不正確的使用儀器，放置和固定不當(dāng)都會導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生[7,22]，當(dāng)醫(yī)療器械選擇不當(dāng)，如大小不適的醫(yī)療器械會產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，阻礙局部的體液回流，引起更大的皮膚損傷風(fēng)險。

2 預(yù)防對策

2.1 加強培訓(xùn)，提高臨床護理認(rèn)知 2016年最新的壓力性損傷指南中指出，相對MDRPI的積極治療，預(yù)防的意義更為關(guān)鍵[23]。王香香等[12]認(rèn)為應(yīng)加強ICU護士對MDRPI的認(rèn)識，構(gòu)建危險評估工具，增強防范意識，正確落實護理措施。臨床中應(yīng)就醫(yī)療器械的使用，MDRPI的概念、作用機制、危險因素、預(yù)防及處理措施進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，從整體上提升ICU護士對MDRPI的認(rèn)識，完善皮膚不良事件上報及管理系統(tǒng)，提高對MDRPI的重視程度。同時，預(yù)防MDRPI的發(fā)生，需要醫(yī)生、護士及其他學(xué)科專家、醫(yī)療器械制造商等多方協(xié)同合作才可能實現(xiàn)[24]。一些研究[7,13,25-26]證實了多團隊合作模式下的持續(xù)質(zhì)量改進，可有效地減少MDRPI的發(fā)生。

2.2 選擇與構(gòu)建適合ICU MDRPI風(fēng)險評估工具 Cubbin& Jackson壓力性損傷風(fēng)險評估表是美國醫(yī)師協(xié)會指南推薦的四大壓力性損傷風(fēng)險評估表之一，針對ICU病人的特點而編制[27]。Liu等[28]將Cubbin&Jackson評估表、Norton評估表、Braden評估表及Waterlow評估表在ICU中的預(yù)測效果進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示Cubbin& Jackson評估表的整體預(yù)測能力優(yōu)于其他3個評估表。黃慶萍、張建榮、鄭美春等[29]研究構(gòu)建的ICU MDRPI風(fēng)險評估量表，評分分值為13分時，發(fā)生MDRPI的靈敏度為77.9%，特異度為85.0%，風(fēng)險評估得分越低，發(fā)生MDRPI的風(fēng)險就越高，可預(yù)測危重病人發(fā)生MDRPI的風(fēng)險，為ICU護士提供了工作便捷，有助于推動ICU 護士采取積極、有效、漸進的干預(yù)措施，達到有效防范的目的。

2.3 重視ICU病人皮膚護理 在皮膚護理方面，護士應(yīng)加強對黏膜和皮膚的評估，并經(jīng)常檢查醫(yī)療器械下方和周圍的皮膚，至少每天2次。對容易發(fā)生局部或全身水腫的病人，應(yīng)更為頻繁的評估皮膚-器械交界處(大于每天2次)[30]。對于潮濕的皮膚，使用柔軟毛巾擦干并使用皮膚保護劑。Natali以證據(jù)為基礎(chǔ)，針對特定病人群建立了SSKIN 集束化管理模式，為醫(yī)務(wù)人員提供了一個清晰的、標(biāo)準(zhǔn)化的MDRPI風(fēng)險和皮膚評估方法，規(guī)范了設(shè)備使用、文檔管理和臨床數(shù)據(jù)報告流程[31]。其中，SS(surface and skin)指正確、合理使用合適的支持表面和皮膚檢查，包括安全檢查，評估墊子表面是否整齊、清潔等；K(keeping moving)是指減少壓力、剪切力、摩擦力，鼓勵活動，如翻身等；I(inconvenience/moisture)是指失禁潮濕的管理，即協(xié)助病人如廁，保持皮膚的清潔和干燥，使用合適的失禁產(chǎn)品；N(nutrition)指營養(yǎng)，包括營養(yǎng)狀態(tài)評估，確保最佳的食物和液體攝入，并保持多飲水。

2.4 做好醫(yī)療器械使用的管理 減輕醫(yī)療器械的壓迫和進行局部保護是ICU病人預(yù)防MDRPI的重點。使用醫(yī)療器械時，通常建議選擇柔軟度和柔韌性較好的器械，或根據(jù)器械功能和審查意見進行選擇，減少壓力和(或)剪切力所致的損傷[7,13,30,32]，選擇型號正確及大小合適醫(yī)療器械，可減少MDRPI的發(fā)生。多項研究發(fā)現(xiàn)[33-34]，使用泡沫敷料保護醫(yī)療器械下方皮膚，可有效的預(yù)防MDRPI的發(fā)生。同時，在使用預(yù)防性敷料時應(yīng)避免過多層疊，過多的敷料會增加皮膚—器械接觸面的壓力。與醫(yī)生溝通，在臨床治療許可時，及時移除可引起MDRPI的醫(yī)療器械，縮短受壓時間。無法移除時可重新調(diào)整器械的位置，降低剪切力，重新分布壓力。

3 展望

綜上所述，MDRPI占ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性壓力性損傷比例較大。臨床上存在ICU護士對MDRPI的認(rèn)知欠缺、防范意識薄弱、缺乏針對性的風(fēng)險評估工具及管理體系、在護理措施和記錄等方面無相關(guān)指南等問題。MDRPI的發(fā)生與病人病情、用藥、住院時間、醫(yī)療器械使用的時間、數(shù)量及特點等因素相關(guān)?？蓮募訌奍CU護士對MDRPI的認(rèn)識，構(gòu)建危險評估工具，增強防范意識，正確落實護理措施，選擇材質(zhì)適合的器械，確保器械型號正確且佩戴合適，局部預(yù)防性使用減壓敷料等方面，預(yù)防及減少MDRPI的發(fā)生。在臨床上可進行多中心的MDRPI調(diào)研報告，結(jié)合臨床實踐，降低ICU MDRPI的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。