王 蒨，褚 紅，傅 榮，沈 茜，應秀華，李蓉梅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是一種經(jīng)過外周靜脈穿刺置管，將導管尖端置入上腔靜脈或下腔靜脈內(nèi)的置管技術[1]。PICC作為血管通路之一，以其痛苦小、操作簡單、留置時間長等優(yōu)點被廣泛應用于臨床。PICC導管斷裂是導管最嚴重的并發(fā)癥之一[2]。據(jù)報告，PICC導管斷裂的發(fā)生率為0.67%～3.5%[3-4]。PICC導管斷裂分為部分斷裂和完全斷裂，早期在臨床不易被發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生后若不及時處理或處理不當，則可引起肺栓塞等嚴重的并發(fā)癥[5-6]。國內(nèi)外文獻報告：靜脈切開取管及DSA下取管均為PICC導管斷裂取管的方法。由于靜脈切開取管，損傷大，且僅限于殘端完整局限在上臂的病人，因此應用較少[7]。DSA下取管因其創(chuàng)傷小、成功率高，已成為現(xiàn)在使用最多的取管方法[8-9]。2018年1月我科由急診收治1例PICC置入41 d即發(fā)生體內(nèi)斷裂漂移入心臟的淋巴瘤病人，經(jīng)多學科合作積極應急處理，DSA術下成功取管，并經(jīng)過精心護理，無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，女，64歲，確診為彌漫大B細胞淋巴瘤后擬行R-CHOP方案(美羅華d0，環(huán)磷酰胺d1，長春新堿d1，多柔比星d1，潑尼松d1～4)化療。于2017年12月5日在超聲引導下，配合改良賽丁格技術置入PICC導管，因貴要靜脈血管條件較差，故而從右臂肘上7 cm肱靜脈處置入Bard 4Fr單腔PICC1根，置入38 cm，外露3 cm，胸部X線片提示導管尖端位于上腔靜脈下三分之一處。病人在PICC導管帶管期間每周按時至當?shù)蒯t(yī)院維護，導管功能良好。病人自訴于2018年1月12日上午至當?shù)蒯t(yī)院進行常規(guī)維護，發(fā)現(xiàn)無回血。當日下午入住當?shù)蒯t(yī)院，行全胸部X線片檢查，提示導管尖端位置正常。當日晚間給予靜脈輸液約250mL時病人出現(xiàn)右上肢腫脹疼痛，立即停止使用PICC導管，改從外周靜脈輸液。1月13日行右上肢血管B超檢查，檢查提示“右上肢肱靜脈及鎖骨下靜脈置管術后，管道走形異常；未見血栓”。病人自訴局部予硫酸鎂濕敷后稍好轉(zhuǎn)。1月14日病人仍感右上肢腫脹疼痛明顯，于1月15日17:00時步行至我院PICC門診就診。護士打開敷料，見減壓套筒及PICC導管殘端6 cm浮在皮膚表面，余下的導管已滑入體內(nèi)。遂立即啟動PICC導管斷管應急預案。多?？茣\后，意見為發(fā)生PICC導管體內(nèi)斷裂，起先于穿刺點上3 cm處斷裂，現(xiàn)已漂入右心房，胸部增強CT檢查結果提示為PICC導管斷裂，導管頭端位于右下肺動脈分支內(nèi)，斷端位于上腔靜脈和右心房交匯處。靜療組專家提出，發(fā)現(xiàn)導管斷裂后，需防止感染、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，建議當晚立即DSA下取管。心內(nèi)科及DSA室醫(yī)生均提出，晚間由于人員及設備的限制，手術風險較大，而該病人發(fā)現(xiàn)導管異常已有3 d，且目前生命體征平穩(wěn)，無任何不適主訴，建議在病房進行嚴密監(jiān)護，次日手術，若晚間發(fā)生病情變化，立即行急診手術取管。遂急診收住我科。

在嚴密的觀察及護理下病人夜間未訴不適，次日行DSA術取管。DSA術中順利，從右股靜脈，通過網(wǎng)籃套住PICC一端，取出導管，長35 cm，與體外殘端核對完整。透視右肺未見殘端。予病人局部無菌敷料覆蓋，囑其謹慎活動。病人右股靜脈處敷料干燥、無滲血，病人無不適主訴，于1月17日出院。

2 護理

2.1 急救護理

2.1.1 啟動應急預案，多學科配合共同救治 門診護士發(fā)現(xiàn)PICC導管體內(nèi)斷裂后立即啟動應急預案，急請醫(yī)院靜療組核心人員、心內(nèi)科及心臟介入科會診，根據(jù)會診意見判斷導管的斷裂程度及斷裂部位，同時通知我科做好接收病人住院及做好取管術的術前準備。當班護士立即匯報科主任、護士長及管床醫(yī)生，床旁備搶救車、心電監(jiān)護及吸氧裝置。病人由門診護士長、靜療組專家陪同，全程平車轉(zhuǎn)運。

2.1.2 患肢制動，防止導管體內(nèi)漂移 PICC門診護士在未明確導管斷裂發(fā)生時間、斷裂程度及部位時，予病人絕對臥床，減少活動，右上肢制動，右側近腋部扎止血帶，20～30 min放松1次，每次放松30 s，以減緩導管漂移的速度[10]。在進一步詢問病人病史，了解到導管可能發(fā)生斷裂已有3 d后，為緩解病人緊張情緒，停止扎止血帶，并予以嚴密觀察。

2.1.3 合理安排檢查，做好手術前準備 全程用平車轉(zhuǎn)運。病人由醫(yī)護人員陪同，攜帶氧氣及搶救用物至CT室行急診CT增強+平掃。CT顯示PICC導管頭端位于右下肺動脈分支內(nèi)，斷端位于上腔靜脈和右心房交匯處。國內(nèi)曾有報告PICC導管斷管后經(jīng)B超定位行靜脈切開取管術[11]，而本病例已無法采取此種方法，故考慮行DSA取管，立即請心內(nèi)科會診，同時請介入科醫(yī)生予指導意見。根據(jù)病人實際情況及目前生命體征和CT結果，并考慮到夜間DSA室設備及人員限制的原因，會診醫(yī)生綜合評估后定于次日晨行DSA手術取管，夜間如有病情變化及時與DSA醫(yī)生聯(lián)系進行急診手術取管，同時與病人家屬做好溝通。

2.2 取管術前護理 由于該病人發(fā)生了中心靜脈導管罕見的并發(fā)癥，病房未接收過此類次日手術的病人，因此通過查閱文獻，檢索中國知網(wǎng)、萬方、PubMed，中文檢索詞為PICC or經(jīng)外周置入中心導管and斷管or斷裂,搜索中文文獻81篇，外文檢索詞為peripherally inserted central catheters or PICC and tunneled cuffed or catheter break，英文6篇，初篩后剔除重復的文獻及不符合要求的中文69篇，英文4篇，剩余中文16篇，英文2篇，文章均為個案分析，經(jīng)2名靜療?？谱o士精讀文章后選擇參考其中發(fā)表期刊等級較高的3篇中文文章，在發(fā)生導管斷管后并結合臨床護理經(jīng)驗，擬定了該病人在病房期間取管術前的護理措施。

2.2.1 體位管理 指導病人絕對臥床休息，通過制動，減少病人的活動，從而減少導管繼續(xù)向前漂移。同時協(xié)助病人取頭低左側臥位，使進入右下肺動脈的導管浮向尖部，以降低阻塞肺動脈出口概率，防止栓塞[12]。

2.2.2 病情觀察，動態(tài)評估并做好急救的準備 觀察病人的生命體征，尤其是體溫、血壓、血氧的變化，以及時發(fā)現(xiàn)有無感染的征象。觀察病人有無出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征，即呼吸困難、咯血、胸痛。予病人心電監(jiān)護，觀察心電圖上有無肺型P波出現(xiàn)。關注其實驗室檢查，如D-二聚體。護士做到每半小時巡視該病人，并做好各項護理記錄。備好床旁氧氣、吸引器，積極做好搶救的準備，必要時立即與介入科醫(yī)生聯(lián)系，行急診手術。

2.2.3 心理護理 PICC導管體內(nèi)斷裂是臨床上少見的并發(fā)癥，由于病人缺乏足夠的心理準備，極易恐慌而產(chǎn)生焦慮，因此要重視心理護理。由于該病人PICC管置入僅41 d，病人及家屬對導管相關知識了解尚不充分。突發(fā)體內(nèi)斷管，病人缺乏足夠的心理準備，情緒上表現(xiàn)為恐懼、易激惹。此時，護士需用恰當?shù)恼Z言與病人及家屬溝通解釋，盡量消除病人緊張、恐懼情緒，獲取病人家屬的理解與支持。在救治過程中，工作人員要保持鎮(zhèn)靜，動作有條不紊，避免因救治混亂對病人造成不良影響。醫(yī)護人員需及時向病人及其家屬介紹手術方法及配合要點，從而取得病人及家屬的充分配合。

2.3 術中護理 該病人行DSA手術取管，通過右股靜脈將大頭導管送入下腔靜脈到達右心室，然后用圈套器抓住導管，從而將導管從心臟經(jīng)股靜脈取出。術中配合醫(yī)生，并且觀察病人有無不適主訴。術后保留PICC殘留段，醫(yī)護患三方共同檢查其完整性，確認導管已完整取出，減輕病人及家屬的恐懼和不安。

2.4 術后護理 術后指導病人絕對臥床，傷口局部用2 kg沙袋壓迫止血6 h[13]。觀察傷口敷料，如有潮濕及時更換。護士監(jiān)測病人的體溫、血壓，以及早發(fā)現(xiàn)有無感染的征象。病人術中用造影劑可致腎功能損害，為了加速造影劑的排出，在評估了病人心肺功能正常后，我們指導病人多飲水,并觀察尿量[14]。做好心理護理。

3 導管斷裂的原因分析

3.1 導管因素 該病人置入的為Bard 4Fr單腔PICC的導管，為硅膠成分，硅膠導管生物相容性好、光滑，但內(nèi)膜易被磨損，從而導致導管斷裂。同時，由于材質(zhì)柔軟，在固定時易形成角度、打折、磨損從而損壞導管。由于硅膠導管不耐壓的特點，如果用力不當，極易容易引起導管破損[15-16]。隨著導管留置時間的延長，發(fā)生斷管的可能性增加，50%以上發(fā)生在置管后90 d以上[17]。但是，該病人置管僅40余天，使用時間較短，PICC導管質(zhì)量是否有瑕疵不能排除。

3.2 病人因素

3.2.1 肥胖 該病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)為25.8 kg/m2，較肥胖，且雙側手臂較粗，導管在皮下潛行的距離較長，長期在同一部位施加壓力會導致導管產(chǎn)生折痕，造成導管有裂縫，若不及時處理，導管會產(chǎn)生斷裂。同時由于上肢運動和血流的沖刷作用，致離斷的導管向中心靜脈甚至更深的部位運動，最終進入心臟。

3.2.2 依從性差 肘上置管，可保證病人從事一般性日常工作。但肌腱頻繁收縮會導致導管磨損增加而易破裂，因此病人應盡量減少置管側手臂提過重物品及過度做屈肩和屈肘動作[18]。病人依從性差時，PICC導管并發(fā)癥發(fā)生風險可相應提高[19]。該病人依從性較差，不能排除在家期間是否有過度動作從而導致導管斷裂。且病人未意識到PICC導管并發(fā)癥的危險性和及時處理的重要性，在導管已經(jīng)發(fā)生功能障礙的情況下未及時至上級醫(yī)院或置管醫(yī)院進一步處理。在此期間病人仍未制動，不能排除由于活動，對導管產(chǎn)生了較大的壓迫，從而加快了導管的斷裂。

3.3 操作者因素 我院規(guī)定，所有PICC置管均由取得置管資質(zhì)的護士完成。同時，PICC置管流程要求護士在置管前要充分評估導管功能，包括導管完整性，且在培訓及考核時反復強調(diào)導管與利器分開放置在無菌區(qū)域。該病人置管是由1位有5年置管經(jīng)驗的?？谱o士進行，因此可排除人為因素在置管過程中的損害。

3.3.1 穿刺角度 由于病人皮下脂肪較厚，被穿刺的血管比較深，穿刺時穿刺針與皮膚的角度偏大，當進入血管后，導管沿著血管走向，使得血管內(nèi)的導管與未進入血管的導管形成較大的夾角。

3.3.2 導管置入的位置 該病人為肱靜脈置管，PICC管取出后，可見斷裂處為穿刺點上方3 cm處。查閱資料提示肱二頭肌是肘部屈曲、旋后等活動的重要肌肉，在肱二頭肌與旋前圓肌之間覆蓋有肱二頭肌腱膜[11]，此處沒有肌肉覆蓋，是肱動脈、靜脈相對表淺的部位，病人的肌肉運動使得導管更易產(chǎn)生折痕，最終導致斷裂[20]。

3.4 風險防范意識 基層醫(yī)院的護士風險防范意識薄弱，經(jīng)驗、知識不足，未能及時有效地評估出病人是否已發(fā)生斷管,病人在維護導管時未見回血，在胸片確認導管尖端位置正常后，未再繼續(xù)探究原因，仍予使用。當病人出現(xiàn)穿刺點腫脹疼痛，應考慮是否有體內(nèi)導管部分斷裂，致藥液滲出到皮下的可能，延誤了處理的最佳時機。次日，血管B超排除了導管血栓，但已提示走形異常，護士仍未意識到嚴重性，可能經(jīng)驗認為導管尖端位置正常，沒有回血可能是由于纖維蛋白鞘包裹導致。由于未及時意識到病人導管斷裂的可能性及危險性，病人疼痛及腫脹未見好轉(zhuǎn)，故而步行至我院PICC門診就診。同時，由于護士對于PICC導管維護的相關知識缺乏，不能排除在維護時是否有違反規(guī)定的操作，例如用10 mL以下的注射器沖管，導致管道內(nèi)壓力過大而由部分斷裂變?yōu)橥耆珨嗔训取?/p>

4 小結

導管斷裂是PICC置管后最嚴重的罕見并發(fā)癥之一，早期不易被發(fā)現(xiàn)，采取多學科合作的方式進行處理[21]，可提高PICC 置管安全性，減少非計劃拔管[22]。由于本例病人出現(xiàn)了罕見并發(fā)癥的同時由于客觀原因需擇期手術，護理經(jīng)驗不足，因此得到多學科專家的高度重視及全面風險評估，并基于文獻檢索結果結合臨床護理經(jīng)驗制訂個性化應急及護理方案，從而在最大程度上減輕斷管對病人帶來的傷害，從而保證病人安全，次日順利取管，順利出院。但病人出院后護士無法對病人導管的質(zhì)量進行把控[3,23]。因此，如何更好地進行PICC院外維護質(zhì)量監(jiān)控是下一步研究重點。