程 維，陳玉平，劉雪琴，申校燕

人際關(guān)系是人們?yōu)榱藵M足某種需要，通過交往形成的彼此之間較穩(wěn)定的心理關(guān)系，主要表現(xiàn)為人與人交往過程中關(guān)系的親密性、融洽性和協(xié)調(diào)性等方面聯(lián)系的程度[1]。早在150多年前，費(fèi)巴爾發(fā)現(xiàn)：沒有你，我是無意義的，說明在發(fā)展自我意識上他人對我們自我的形成有重要影響[2]。因此，人們的交往是其行為、言語與態(tài)度的相互交換與影響。腦卒中病人經(jīng)歷過疾病的“陣痛”后會逐漸建立對疾病的認(rèn)知[3]，認(rèn)知并非意味行為的改變。鑒于自我管理行為的改善可有效提高病人的活動能力與生活質(zhì)量[4-6]，本研究收集了首次腦卒中后自我管理改善的病人，擬探討廣泛的人際關(guān)系如何在腦卒中病人自我管理行為中起到積極作用。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用目的抽樣法，選取了廣州市某三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中病人，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的病人納入本次研究：診斷均符合1995學(xué)會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)；無溝通障礙；認(rèn)知方面沒有或只有輕微問題者，病人的簡易心智問卷調(diào)查表(SPMSQ)得分在6分或以上者[7]；計(jì)劃再次入院的腦卒中病人；病人知情同意。本研究接受訪談的腦卒中病人共10例，其中男4例，女6例；年齡45～78歲，平均65.5歲；SPMSQ得分均≥6分，平均得分9.5分。病人巴氏量表評分在50～100分，平均得分81.9分。

1.2 方法 本研究采用質(zhì)性研究中的詮釋性現(xiàn)象學(xué)。應(yīng)用海德格爾哲學(xué)理論，強(qiáng)調(diào)理解其他人的經(jīng)歷與具體的解釋“存在于此世界(being-in-the-world)”[8]。主要體現(xiàn)在：護(hù)理研究選題是出于理論對學(xué)科發(fā)展的重要性、創(chuàng)新性與意義所在，其次是研究者對研究現(xiàn)象的興趣所在[9]。

1.3 資料收集 資料收集采用半結(jié)構(gòu)式訪談法與非參與式觀察法。訪談時(shí)間選擇16:00～17:00，即避開2個(gè)時(shí)間段。第一個(gè)時(shí)間段是上午護(hù)理操作與醫(yī)生查房的集中階段，病房相對嘈雜。第二個(gè)時(shí)間段是病人的午休時(shí)間，避免因訪談影響病人正常作息。訪談?wù)邚哪X卒中病人本次入院的原因把握病人對疾病的關(guān)注點(diǎn)，逐漸深入展開3個(gè)開放式主要問題：①您能否告訴我，您得腦卒中是如何進(jìn)行自我管理的？②在自我管理過程中遇到什么問題嗎？③誰對您的影響最大？根據(jù)病人對以上問題的作答情況，適當(dāng)?shù)毓膭?lì)病人對問題進(jìn)行詳盡的回答，待信息“飽和”后停止資料的收集。全程錄音，訪談時(shí)間22～55 min。全程采用非參與式觀察法。因研究問題是人際關(guān)系，訪談過程中允許家屬或探視朋友介入。觀察內(nèi)容包括腦卒中病人就問題與家屬或其朋友討論，記錄病人行為、表情與感嘆性用語。

1.4 資料分析 訪談結(jié)束后于當(dāng)日將錄音資料逐字、逐句地轉(zhuǎn)錄成文本格式，包括研究對象的非語言行為及其家屬或陪護(hù)所提供的信息以輔助對被訪者言語的理解。Giorgi資料分析法結(jié)合質(zhì)性研究分析軟件(NVivo 11)進(jìn)行質(zhì)性文本分析。首先帶著研究問題，反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文本；其次提取有意義的陳述；將有意義部分進(jìn)一步形成類目和主題；經(jīng)轉(zhuǎn)換后的有意義的單元形成一份與研究目的相關(guān)的連貫性描述；資料返回給研究對象進(jìn)行求證[10]。

1.5 倫理問題與質(zhì)量控制 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且在訪談前征得研究對象同意。研究過程絕對保護(hù)病人或家屬的隱私權(quán)，轉(zhuǎn)錄文字資料中的病人姓名均用英語字母A-J替代。質(zhì)量控制：在自然環(huán)境下即病人所在病房對受訪者進(jìn)行訪談，以免由于外界環(huán)境的改變影響病人作答的準(zhǔn)確性；將編碼后的資料返回病人處核實(shí)，確保資料的真實(shí)性；訪談?wù)哂?年的神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)歷，能捕捉腦卒中病人的關(guān)注點(diǎn)，為維持訪談的有效進(jìn)行帶來保障。

2 結(jié)果

資料從腦卒中病人的人際關(guān)系出發(fā)，得出4個(gè)主題能激發(fā)病人自我管理行為的轉(zhuǎn)變，即醫(yī)患的認(rèn)同、親屬的包容、領(lǐng)導(dǎo)的激惹、朋友的驅(qū)動。

2.1 醫(yī)患的認(rèn)同 知識是信念、行為建立的前提。病人僅了解腦卒中的癥狀識別不足以支撐病人主動地進(jìn)行行為轉(zhuǎn)化[11]，但腦卒中病人意識到疾病知識在自我管理行為中的關(guān)鍵作用。疾病知識的獲取渠道與病人主觀認(rèn)同感有關(guān)。認(rèn)同感建立后病人會自動搭建與醫(yī)護(hù)人員間的信息渠道。個(gè)案B：“既然來看病，就要好好聽醫(yī)生的話，你看我們又不懂。他們醫(yī)生懂??！有什么問題可以直接問醫(yī)生。”個(gè)案G：“我覺得對于腦卒中病人，自己掌握一定的醫(yī)學(xué)知識是在自我管理中很重要的?！?/p>

2.2 親屬的包容 我國每年新發(fā)腦卒中病人約200萬例，急性期致殘率達(dá)40%～60%[12]。腦卒中后殘疾病人對突發(fā)的日常生活能力喪失難以接受[13]，不得不從照護(hù)者轉(zhuǎn)變成被照護(hù)者。因此，腦卒中病人極易產(chǎn)生情緒反應(yīng)。包容的親屬關(guān)系，可以幫助病人更好地適應(yīng)卒中后的社會角色，有效緩解病人的不良情緒。個(gè)案D：“來醫(yī)院之前，我兒子就告訴我：有病就看，不要擔(dān)心花錢。我媳婦也說：不就吃幾頓飯的事兒嘛。掙錢的事他們來想辦法，讓我安心養(yǎng)病?！眰€(gè)案J：“我的右手沒力，回去用不上筷子，一夾不上菜就發(fā)脾氣，用手撞墻。幸好我老婆，女兒都很包容我。”

2.3 領(lǐng)導(dǎo)的激惹 目前腦卒中發(fā)病逐漸年輕化?！吨袊X卒中防治報(bào)告(2015)》數(shù)據(jù)顯示，我國有15%的40歲以上人群有腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)，有10%～15%的中青年病人在45歲前就發(fā)病了。在腦卒中的住院病人中，不乏返回工作崗位的病人。因此，領(lǐng)導(dǎo)偏好或?qū)⒊蔀槟X卒中病人行為轉(zhuǎn)化的動力。個(gè)案A：“那會兒我還給老板開車，老板老嫌我抽煙把車弄臟，實(shí)際上他自己也抽煙。我一氣之下把一盒煙都扔了?；仡^買了一盒口香糖，一想抽煙就吃個(gè)口香糖。時(shí)間長了就慢慢不抽了?！?/p>

2.4 朋友的驅(qū)動 從1999年—2013年，因吸煙與酗酒引起的中低收入國家腦卒中病人傷殘調(diào)整壽命年分別增長了近20%、49%[14]。吸煙酗酒不僅僅是出于個(gè)人喜好，更是社交場合傳遞感情的媒介。逃離社交場合不免造成群體的孤立，對病人重返社會帶來阻礙。社交場合中朋友的勸解成為病人自我管理行為建立的關(guān)鍵。個(gè)案A：“我戒酒的時(shí)候就盡量不去喝酒的場所去，省的聞到酒味又想喝，而且我的戰(zhàn)友也很好，都勸我別喝。”

3 討論

3.1 人際關(guān)系在理論層面的理解 行為改造激勵(lì)理論是指人的行為是作用于一定環(huán)境，企業(yè)外部環(huán)境對人的行為有著重要的影響，激勵(lì)的目的是為了改造和修正人的行為方式，包括人本主義為基礎(chǔ)的歸因理論、行為主義為基礎(chǔ)的強(qiáng)化理論、兩者結(jié)合的挫折理論等。醫(yī)患關(guān)系與親屬關(guān)系則符合歸因理論，醫(yī)患關(guān)系與親屬關(guān)系推動腦卒中病人自我管理行為轉(zhuǎn)變的重要外因分別是穩(wěn)定的知識獲取渠道與情感支持渠道，增強(qiáng)腦卒中病人自我管理行為的持續(xù)性。朋友關(guān)系符合強(qiáng)化理論，腦卒中病人的戒酒過程中在朋友勸阻的正性強(qiáng)化下，達(dá)到有效激勵(lì)腦卒中病人自我管理行為轉(zhuǎn)變的目的。上下級關(guān)系符合挫折理論，挫折有消極與積極兩個(gè)方面，處理得當(dāng)能促使人從錯(cuò)誤中驚醒。腦卒中病人的戒煙行為就是上級的激惹引發(fā)了病人行為的轉(zhuǎn)變。充分認(rèn)識環(huán)境對人的行為塑造起到關(guān)鍵作用，從行為改造理論入手，有助于提高腦卒中病人自我管理行為維持與促發(fā)。

3.2 人際關(guān)系是實(shí)踐層面的基礎(chǔ) 本研究結(jié)果顯示醫(yī)患關(guān)系、親屬關(guān)系、上下級關(guān)系、朋友關(guān)系等社會支持是腦卒中病人自我管理行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵。社會支持與腦卒中病人自我管理行為有相關(guān)性，與劉燕等學(xué)者的研究結(jié)果類似。不同的在于質(zhì)性研究呈現(xiàn)了社會支持從認(rèn)同、包容、激惹、驅(qū)動4個(gè)層面將信念發(fā)酵成行為，說明維持一個(gè)強(qiáng)有力的社會支持系統(tǒng)對于提高腦卒中后的生活質(zhì)量至關(guān)重要[15]。社會支持作為一個(gè)多層面的概念，有研究顯示包括情感支持、工具性支持與信息支持3個(gè)不同的元素[16]。醫(yī)患關(guān)系的支持是提供幫助解決問題的知識，屬于信息支持。良好的人際關(guān)系可以減少知識囤積行為和知識的排斥行為[17]，促進(jìn)醫(yī)患間知識的流通。親屬關(guān)系的支持是感情的關(guān)心、接受與傾聽，屬于情感支持。朋友關(guān)系提供的支持可以是實(shí)際的幫助，是工具性支持。因此，從人際關(guān)系理解社會支持的完整性，是為腦卒中病人自我管理行為轉(zhuǎn)變提供實(shí)踐基礎(chǔ)。

3.3 人際關(guān)系在自我管理行為構(gòu)建中的啟示 自我管理是指個(gè)體在應(yīng)對慢性疾病的過程中形成的對癥狀、治療、生理和心理社會變化，以及生活方式的自我管理[18]，從而達(dá)到產(chǎn)生健康促進(jìn)行為的目標(biāo)。知識獲取正確與否間接關(guān)系到病人健康促進(jìn)行為的建立[19]。研究結(jié)果顯示：當(dāng)腦卒中病人對醫(yī)護(hù)人員建立了專業(yè)認(rèn)同感時(shí)則會主動與醫(yī)護(hù)人員建立交流渠道來獲取醫(yī)學(xué)知識來輔助自我管理行為的建立。認(rèn)同影響著個(gè)體的思維、情感和行為[20]，護(hù)士缺乏對自我價(jià)值的充分感知[21]，說明護(hù)士自我認(rèn)同仍有提升空間。因此，首診負(fù)責(zé)護(hù)士建議安排年資高護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士，促進(jìn)腦卒中病人對護(hù)士專業(yè)認(rèn)同感的建立。腦卒中年輕化，中青年腦卒中病人不可避免地面臨著病后再就業(yè)的問題。中青年腦卒中病人主觀認(rèn)為的社會支持就涵蓋了上下級關(guān)系。護(hù)理人員需要從腦卒中病人的人際關(guān)系出發(fā)重新定義社會支持的結(jié)構(gòu)，為腦卒中病人自我管理行為的建立與維持提供更廣闊的支撐因素。

4 小結(jié)

醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)同、親屬關(guān)系的包容、上下級關(guān)系的激惹、朋友關(guān)系的驅(qū)動等人際關(guān)系激發(fā)腦卒中病人的自我管理行為的轉(zhuǎn)變。病人對醫(yī)護(hù)人員專業(yè)認(rèn)同則會促進(jìn)交流渠道的建立。親屬的包容是病人過激行為改善的心理支持。朋友間的勸解是病人自我管理行為得以維持的驅(qū)動。隨著腦卒中年輕化，護(hù)理人員需要從病人主觀層面理解其社會支持，重新定義腦卒中病人社會支持的結(jié)構(gòu)。