基于交互分析模式的團體教育在改善中年血液透析病人自我管理中的應(yīng)用

鮑 婕

血液透析是腎衰竭病人得以持續(xù)生存的主要治療方式之一，但是，該治療方式使病人生活形態(tài)與節(jié)奏發(fā)生本質(zhì)改變，主要表現(xiàn)形式是控制攝入液體、堅持用藥、改善飲食方式和規(guī)律，由于病人依從性遵從效率較低，導(dǎo)致臨床死亡風險與其他不良結(jié)局的發(fā)生率相對提高，血液透析病人普遍期望得到較為全面與過多的呵護與保護，方可保證安全[1-3]。自我管理包含病人為實現(xiàn)并保持滿意的生活質(zhì)量而實行自我監(jiān)測，在依從性上可使維持性血液透析病人的依從性得到很大程度的改良，從而將病人臨床指標及其生活質(zhì)量逐步提升并穩(wěn)定，以確保良好的狀態(tài)，該方式的核心技能是有效地將病人、同伴關(guān)系或者相關(guān)專業(yè)人士的資源、建議與決策等充分應(yīng)用，使其解決問題的能力得以有效提升[4-5]。中年人不管在家庭還是社會中均扮演舉足輕重的角色，主要是“上有老，下有小”，所以，其患病后會導(dǎo)致家庭中堅力量的缺乏、社會角色的缺失，極易引起病人各種不健康的心理產(chǎn)生與社會矛盾激發(fā)。因此，快速有效地完成角色的轉(zhuǎn)變和適應(yīng)是目前急需解決的問題。交互分析(transactional analysis,TA)強調(diào)人際溝通交流的分析模式，主要方式是分析和治療人際間情感狀態(tài)、人際交流和心理互動等來提升個人的認識和能力，充分地讓其更好地對未來做出合理的規(guī)劃，此模式下個體學(xué)習是重點，必須在團體中不斷進步，是個人成長和滿足所具備的系統(tǒng)性心理診療方式[6]。本次研究在中年維持性血液透析病人的自我監(jiān)測中運用交互式分析模式，其成效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會對本次研究極為肯定并提供大力支持。研究地點：某綜合醫(yī)院血液凈化中心。研究對象：選擇2018年1月—2018年12月接受治療的病人；納入標準：慢性腎病病人；年齡：45～59歲；診治方案：血液透析；透析齡大于6個月；不存在心力衰竭、煩悶與肺部疾??；可對糖尿病、關(guān)節(jié)炎和心血管疾病等慢性疾病進行有效掌控；病人知情同意。排除標準：合并精神類疾?。痪哂姓J知、溝通障礙；惡性腫瘤及其他疾病情況下且評估出壽命不長者；已參與其他相關(guān)臨床研究者。共計560例病人，根據(jù)其診療時間不同劃分為對照組和觀察組各280例，對照組治療時間為周一、周三、周五，觀察組治療時間為周二、周四、周六，通過篩選和配對，對照組與觀察組的一般資料及病情見表1。

表1 兩組病人一般資料及病情比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 觀察組與對照組透析機必須選用同一型號，而其相關(guān)配件如管路、透析器等出自同一廠家，以保證研究意義，給予病人治療時必須遵守血液凈化標準操作規(guī)程。干預(yù)方式：觀察組采用團體教育與常規(guī)護理相結(jié)合的方式進行干預(yù)；干預(yù)時間：3個月；干預(yù)方式：①常規(guī)門診復(fù)診；②電話詢訪、家訪；③發(fā)放健康小手冊、微信群/QQ群等團體咨詢、開展健康教育視頻學(xué)習；④各種相關(guān)活動等。團體教育內(nèi)容包含改變膳食、控制液體、藥物干預(yù)、運動規(guī)劃、治療反饋、調(diào)節(jié)方案等[7]。觀察組在對照組干預(yù)方式平臺上，以交互分析模式指導(dǎo)實施團體教育，主要實施方式為溝通分析和游玩分析，在研究的3個月內(nèi)，每周進行1次，每次1 h，每次團體教育選取40例病人，所選時間為病人每次透析結(jié)束后進行，血液凈化中心會議室作為活動的首選場所，實施方案如下。

1.2.1.1 計劃階段 是方案實施的前準備階段。首要目標是組建研究干預(yù)團隊，并對其成員進行相關(guān)培訓(xùn)。具體實施方案如下：團隊成員的確定，主要成員包含?？漆t(yī)生4人、心理咨詢師2人、靜脈治療?？谱o士2人、血液凈化治療?？谱o士2人、營養(yǎng)師2人、伙伴教育者6人、醫(yī)務(wù)社會工作者2人。干預(yù)團隊的職責分工明確，避免錯誤的發(fā)生率，分別是醫(yī)生負責病人疾病相關(guān)知識的解答與講解，護士職責是負責病人的電話詢訪及其動靜脈瘺的血管通路管理，營養(yǎng)師負責膳食指引，心理咨詢師負責病人心理治療與干預(yù)，起到有效的引導(dǎo)作用，伙伴教育者負責擬定心理游戲并完善角色扮演。在實施干預(yù)前，干預(yù)團隊成員會受到培訓(xùn)，而培訓(xùn)工作將會由醫(yī)務(wù)社會工作者舉行，培訓(xùn)內(nèi)容涉及方面較為廣泛，分為角色扮演與分析、確立專業(yè)關(guān)系、個案管理及團體工作手法、會務(wù)組織技巧、交互溝通分析與技巧、評價標準與評估指標等6個板塊進行專業(yè)培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后醫(yī)務(wù)社會工作者將進行情景模擬與設(shè)計，以應(yīng)變團隊實際教育中出現(xiàn)的突發(fā)情況，干預(yù)者經(jīng)過情景制定活動方案、計劃進程、判定及觀察活動進度、把握現(xiàn)場節(jié)奏且評價成效，通過對模擬情景等實訓(xùn)中出現(xiàn)的問題與情況進行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)并完善問題，積累經(jīng)驗，為交互分析模式的實施打下堅實的基礎(chǔ)[8]。

1.2.1.2 開始階段 治療建立階段，即第1次～第4次團體教育，該階段的任務(wù)主要是通過?？谱o士對病人進行預(yù)估，便于對病人展開針對性的交互溝通與分析。對干預(yù)團隊的工作內(nèi)容、方式方法和人員角色等問題進行詳細規(guī)劃并介紹清晰，請求病人協(xié)助研究，并適時記錄病人當前狀態(tài)，記錄方面主要包括其心理與社會現(xiàn)狀等方面，干預(yù)團隊成員需要對病人當前所面臨問題進行歸納總結(jié)并作出具體分析，提出相關(guān)建議，其依據(jù)是：通過病人自述當前狀態(tài)，成員需預(yù)估出病人病情與診療、家庭背景、疾病的認知與態(tài)度、家庭經(jīng)濟能力與條件、網(wǎng)絡(luò)認知等情況，并采用探望、電話詢訪、入戶走訪等專業(yè)化服務(wù)掌握病人心理情況，生理標準與人際關(guān)系。如過程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、體質(zhì)狀況、內(nèi)瘺并發(fā)癥等突發(fā)情況發(fā)生時，需要通過討論分析并總結(jié)出解決問題的優(yōu)先順序或目標，達到溝通分析并互補，將目標分段細化，逐步完成，從而達到完成終極目標的目的。在該階段，干預(yù)團隊成員不對病人進行指導(dǎo)與治療干預(yù)，只是病人的忠實聽眾，不對病人觀點進行點評與否認，僅在適時予以治療信息。

1.2.1.3 中間階段 工作階段，即第5次～第10次團體教育，該階段的主要實施方式將病人小目標通過指導(dǎo)、合作等形式下完成，開展方式是舉行小組座談、講解、聚會或者舉辦其他相關(guān)活動，主要內(nèi)容緊扣疾病與治療?；顒悠陂g，醫(yī)務(wù)社會工作者和?？谱o士通過演練過的主題與綱領(lǐng)，計劃并實施生活游戲(猜謎語、唱歌、小品、閱讀、講故事、角色扮演等)或心理游戲等，合理有效安排病人交流分析，如讓病人記錄、描述在診治期間的各種心理活動，也可通過交流、問詢了解最想說的話與最難完成的事，同時伙伴教育者則可憑借豐厚經(jīng)驗與閱歷驗，對病人進行心理評估，然后進一步對病人進行心理、信息分享、心理游戲等溝通方法，得到其對自我或者自身的評價與想法，從而增強病人各方面的深刻認識與深入了解，如自我認識、伙伴認同程度、家人認可等，通過探討當前面臨的問題以及遇到的挑戰(zhàn)，共同商討出積極應(yīng)對問題與挑戰(zhàn)方式方法，進一步加強疾病認識與疾病診療進程和效果的了解。為改善自身觀念與態(tài)度必須對現(xiàn)有資源進行合理整合與利用，以期達到提高解決問題的能力與水平，必要時建立自我評價的相關(guān)標準，如對自我意識與印象的評價等，以達到改變行為與態(tài)度。在該階段中，干預(yù)者是模范者、調(diào)解者、支持者和促進者，對活動進程嚴密監(jiān)督與預(yù)估，保證病人安全，在活動過程中免受傷害，各組員間相互幫助，共同完成交友互通，完成目標；同時留意病人心理情況等相關(guān)表現(xiàn)，選出情緒障礙者，對其實施針對性干預(yù)，由心理咨詢師和醫(yī)務(wù)社會工作者進行治療。

1.2.1.4 結(jié)束階段 治療評價與前瞻階段，即第11次～第12次交互分析團體教育，主要為回顧前期治療過程，評價并整理出各階段目標完成情況，對不達標目標進行分析總結(jié)，找出其失敗原因。交互分析團體教育中，為保證個體能動性與自覺意識得到正常、超常發(fā)揮，激勵病人與病人、病人與家屬、病人與醫(yī)生、醫(yī)生與醫(yī)生等之間積極參與互動和討論，干預(yù)小組可選擇合適時機介入并共同策劃解決問題，目標的實現(xiàn)程度評判評級標準以5個等級評定，分別表示沒有進展、極少實現(xiàn)、部分實現(xiàn)、大體實現(xiàn)和全部實現(xiàn)，病人需要進一步堅持和加強對有效問題的認定處理，當出現(xiàn)沒有進展或者極少實現(xiàn)的目標時，對目標重新進行審視和難度系數(shù)判斷，分析總結(jié)出目標實現(xiàn)的難易程度，可在溝通、商議后調(diào)整其實施方案，必要時可合并相關(guān)診治方案。著重關(guān)注的是，不論對于行為人的行為或者意識，都具有兩面性，既可以表示認同也可以表示不接受?；顒油戤吅?，團隊成員應(yīng)集中討論并做出分析總結(jié)，提出并解決過程中問題，如針對個性和共性問題擬定出針對性的問題解決方案，在診療與詢訪過程中，積極溝通并提出解決問題的意見與建議，做到需求性、一致性、及時性和延續(xù)性。

1.2.2 評價方法 應(yīng)用血液透析病人自我管理量表，該量表出自李慧修訂及文化調(diào)適后的中文版[9]，該量表包含同伴關(guān)系(4個條目)、情緒處理(4個條目)、問題解決(5個條目)、執(zhí)行自我照護活動(7個條目)4個維度共20個條目，總量表Cronbach′ s α系數(shù)為0.813，各分量表Cronbach′s α系數(shù)0.622～0.846，以4級評分制對其結(jié)果進行評價，4個級別是從不、偶爾、經(jīng)常、總是，其分值為1～4分，總分為20～80分，總分越高病人自我管理水平與能力、自我評價結(jié)果就越好[5]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理水平比較 單位：分

3 討論

在國際上，病人自我管理為中心是衛(wèi)生服務(wù)條例明顯要求。自我管理程度的重視與完善，有助自我管理的有效性和長期性得到明顯增加，可合理協(xié)助病人清晰選擇醫(yī)療保健，消除低效干預(yù)和減少不合理要求，使得護理成本降低，而且對預(yù)后病人無不良影響[10]。維持性血液透析病人診治期間常伴有不當臨床表現(xiàn)，如持續(xù)疲勞、不善飲食、手足癥狀、肌肉疼痛甚至出現(xiàn)間斷性痙攣等，導(dǎo)致此類臨床癥狀的頻繁出現(xiàn)，間接降低生活質(zhì)量。因此，病人必須熟悉并掌握適合自身狀況的自我管理方式，以滿足生活形式與節(jié)奏導(dǎo)致的生活質(zhì)量與方式本質(zhì)改變[11]。臨床工作應(yīng)用時，交互分析團體教育有效地優(yōu)化了其工作程序與工作方式，加強病人的溝通與交流、自我管理能力和水平[7-8]。

據(jù)此研究結(jié)果分析總結(jié)出，觀察組經(jīng)交互分析模式下團體教育干預(yù)后，對照組自我管理能力得分明顯低于觀察組(P<0.05或P<0.01)，說明通過實施交互分析模式的團體教育能全面增強維持性血液透析病人的自身心理狀況以及提升其自我管理水平的能力。病人在血液透析期間實踐效能、病情和治療情況的心理狀態(tài)與反應(yīng)等自我管理水平與能力均存在障礙[12]，自我管理具有多種模式，并不是某一固定形式，所以個體的自我管理行為水平也并不是同一形式，需要因人而異、量身定做等實施方案，因此交互分析團體教育包括溝通、信任，建立完善的過程是分享-理解-接受[13-14]。多學(xué)科協(xié)作團隊可在觀察組計劃階段進行組建并逐步完善，通過對個案的工作技術(shù)分析總結(jié)，推導(dǎo)出該病人的個體性格及其家庭背景，在現(xiàn)今場景下找出不合適情景，保證與病人的交互均可提升高度，達到更高層次[15-16]。在后續(xù)階段中對個人情況與自身關(guān)系較為注重的情況下，還應(yīng)關(guān)注技能動態(tài)和背景互補地預(yù)估與計劃，了解病人信仰、愛好、知識、環(huán)境、能力等重點性障礙[17]。同時，研究中將伙伴教育者及其家庭當作整體并加入其中，將病人溝通與交流環(huán)境做出合理整改與修飾，以多樣化的交互分析團體教育對病人施展刺激與鼓勵，以實現(xiàn)共享、信任與包容的預(yù)期目標，加強合作、展開溝通與共享的交流策略，使病人家庭的心理動力和安全感得到穩(wěn)步提高，指導(dǎo)病人采用明智的決策與行為，從而達到改善行為與提升解決問題能力的目的，幫助病人完成預(yù)期目標并克服困難與跨過挑戰(zhàn)，提升病人生活質(zhì)量和自我管理能力水平，提升依從性[18-19]。同時，團隊繼續(xù)保持調(diào)查與連續(xù)的預(yù)估傷害與損失，對個體變化的進程評價，著重于合適性技能的交互干預(yù)，有助提高與改良病人精神面貌，提升生活質(zhì)量和改進心理社會功能，取得良好的依從性。這一研究結(jié)果與楊麗萍等[20-22]的研究相近。

4 小結(jié)

增加護理質(zhì)量的持續(xù)改進，在此環(huán)境下，對于病人的自我管理能力水平與提升如何開展，如何完善并實現(xiàn)自身需求與價值，仍是學(xué)科組織一直面臨的問題，甚至是一個迫切需要解決的問題。本次研究是以交互分析模式下的團體教育為指導(dǎo)，提供計劃、協(xié)助決策、增進溝通與交互，明顯地提升了中年維持性血液透析病人的自我護理能力。本研究也存在不足之處，主要表現(xiàn)為研究對象相對較少，只有一家醫(yī)療中心，所以怎么沿用多學(xué)科交叉研究方式增進慢性病病人社區(qū)康復(fù)依舊需要加強研究。