汪 敏 金 偉 劉道華 朱 磊 操治國 郭見多

(安徽省血吸蟲病防治研究所, 安徽合肥 230000)

鉤蟲感染可造成人體長期慢性失血，重度感染者可發(fā)生嚴(yán)重貧血(諸欣平等，2017)。鉤蟲的感染率從2001—2004年的6.08%下降到2014—2016年的2.62%(許隆祺等，2005；周曉農(nóng)，2018)，在鉤蟲感染率長期下降的背景下，鉤蟲占土源性線蟲感染比例卻反向增加，此現(xiàn)象引起業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注(陳穎丹等，2019a)。2014—2015年，安徽省寄生蟲病防治研究所實(shí)施了土源性線蟲的抽樣調(diào)查工作，2018年初完成數(shù)據(jù)的匯總、審核工作。本研究重點(diǎn)分析我省城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村居民鉤蟲感染的差異以及影響因素，為鞏固土源性線蟲感染防治效果，降低鉤蟲感染率提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查地點(diǎn)和研究對象

調(diào)查地點(diǎn)：分城鎮(zhèn)調(diào)查點(diǎn)和農(nóng)村調(diào)查點(diǎn)。其中，城鎮(zhèn)調(diào)查點(diǎn)包括阜陽市區(qū)及太和縣、亳州市渦陽縣、滁州市來安縣、蕪湖市區(qū)、宣城市宣州6個(gè)調(diào)查點(diǎn)；農(nóng)村調(diào)查點(diǎn)包括黃山市(歙縣、祁門縣)、滁州市(天長市、鳳陽縣)、淮北市(濉溪縣)、廣德縣、蚌埠市(五河縣、懷遠(yuǎn)縣)、池州市(石臺(tái)縣)、阜陽市(臨泉縣)、六安市(舒城縣、金寨縣)、馬鞍山(含山縣)、安慶市(桐城市、望江縣)、蕪湖市(無為縣)16個(gè)調(diào)查點(diǎn)。

調(diào)查對象為當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝冢丛诋?dāng)?shù)鼐幼〕^6個(gè)月以上的本地戶籍及外地戶籍人口。

1.2 抽樣方法

采用分層整群抽樣方法抽取調(diào)查對象。農(nóng)村地區(qū)：根據(jù)安徽省自然生態(tài)區(qū)劃分抽取縣級抽樣點(diǎn)，然后根據(jù)農(nóng)民人均純收入水平每個(gè)縣級抽樣點(diǎn)隨機(jī)抽取2～4個(gè)自然村，每個(gè)自然村抽取≥250名調(diào)查對象。城鎮(zhèn)地區(qū)：以市、縣(區(qū))、居委會(huì)3個(gè)層分層整群隨機(jī)抽取居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)抽取≥250名調(diào)查對象。

1.3 樣本采集和檢測

取調(diào)查對象雞蛋大小新鮮糞便，送樣后盡快進(jìn)行檢驗(yàn)。采用改良加藤厚涂片法(Kato-katz法)檢測糞便標(biāo)本，每個(gè)樣本檢測2次，然后計(jì)數(shù)每克糞便蟲卵數(shù)(EPG)。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《腸道蠕蟲檢測 改良加藤厚涂片法》(WS/T 570—2017)鉤蟲感染度分級標(biāo)準(zhǔn)，鉤蟲EPG<2 000為輕度感染，2 000～3 999為中度感染，≥4000為重度感染(WS/T 570—2017)。試管濾紙培養(yǎng)法培養(yǎng)并鑒別鉤蟲種類。

1.4 統(tǒng)計(jì)和分析

采用Epi info3.5.4軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二項(xiàng)式logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象鉤蟲感染率

共計(jì)完成調(diào)查17 017份，調(diào)查對象的鉤蟲感染率為1.60%(272/17 017)；其中城鎮(zhèn)地區(qū)為0.28%(13/4 717)，農(nóng)村地區(qū)為2.11%(259/12 300)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=72.60，P<0.05)。計(jì)算EPG，252(92.65%)人輕度感染，12(4.41%)人中度感染，8(2.94%)人重度感染。經(jīng)過鉤蚴培養(yǎng)，鉤蟲感染構(gòu)成比排序?yàn)椋好乐捭^蟲(58.33%, 84/144)、十二指腸鉤蟲(36.81%, 53/144)、十二指腸合并美洲鉤蟲(4.86%, 7/144)。

2.2 城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)鉤蟲感染率比較

如表1所示，不同地形、性別、年齡、職業(yè)、文化程度的鉤蟲感染率存在顯著性差異(P<0.05)。城鎮(zhèn)地區(qū)：不同職業(yè)和文化程度的鉤蟲感染率存在顯著性差異(P<0.05)，農(nóng)民和小學(xué)及以下文化程度的調(diào)查對象的感染率相對較高。農(nóng)村地區(qū)：不同地形、性別、年齡、職業(yè)、文化程度的鉤蟲感染率均存在顯著性差異(P<0.05)，居住在山區(qū)、性別為女性、70歲及以上、家庭婦女、小學(xué)及以下文化程度的調(diào)查對象的感染率相對較高。

2.3 影響鉤蟲感染率的多因素二項(xiàng)式Logistic回歸模型

分別在城鎮(zhèn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)建立多因素二項(xiàng)式Logistic回歸模型。把表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的變量納入模型，采取wald逐步向后法。結(jié)果顯示，在城鎮(zhèn)地區(qū)，無變量進(jìn)入最終模型；在農(nóng)村地區(qū)，地形、年齡、職業(yè)、文化程度進(jìn)入最終模型。相對于丘陵地區(qū)，山區(qū)和平原地區(qū)發(fā)生鉤蟲病感染的風(fēng)險(xiǎn)分別增大2.012(95%CI：1.488-2.720)倍和2.566(95%CI：1.869-3.523)；相對于低年齡組人群(<50歲)，50-59歲組、60-69歲組、>69歲組發(fā)生鉤蟲病感染的風(fēng)險(xiǎn)分別增2.143(95%CI：1.355-3.389)倍、3.236(95%CI：2.089-5.011)倍和4.199(95%CI：2.665-6.616)倍。此外，職業(yè)對鉤蟲病感染的影響亦非常顯著，相對于家庭婦女，農(nóng)民、學(xué)齡前兒童/學(xué)生、其他職業(yè)的人群鉤蟲感染風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(表2)。

表1 安徽省鉤蟲感染率的人群分布特征Tab.1 Population distribution of hookworm infection in Anhui Province

表2 影響農(nóng)村地區(qū)鉤蟲感染率多因素二項(xiàng)式logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of factors of hookworm infection in rural areas

3 討論

本次調(diào)查為全國第三次寄生蟲病調(diào)查中的一部分內(nèi)容，本次調(diào)查結(jié)果顯示，安徽省鉤蟲感染率存在顯著的地區(qū)差異，其中城鎮(zhèn)地區(qū)的感染率僅為0.28%，遠(yuǎn)低于農(nóng)村地區(qū)的1.60%。多因素分析結(jié)果顯示，地形、年齡、職業(yè)、文化程度是影響農(nóng)村地區(qū)鉤蟲感染率高發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次調(diào)查的應(yīng)答率約為85%，雖然沒有達(dá)到90%，但是超過國家調(diào)查方案的要求；因此，本調(diào)查具有比較滿意的調(diào)查效度，獲得的鉤蟲感染率比較可信，可供業(yè)內(nèi)人士參考。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鉤蟲病感染城鄉(xiāng)差異依然突出，農(nóng)村地區(qū)感染率約為城鎮(zhèn)的6.4倍。錢門寶等人(2021)解讀2014—2015年全國人體重點(diǎn)寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查的抽樣設(shè)計(jì)時(shí)明確指出，“由于自然環(huán)境、飲水和衛(wèi)生設(shè)施等因素，土源性線蟲病主要流行于農(nóng)村地區(qū)，因此農(nóng)村地區(qū)是開展防治工作的重點(diǎn)”。安徽省針對農(nóng)村地區(qū)土源性線蟲病高發(fā)的現(xiàn)象，開展了一系列的綜合干預(yù)措施，例如藥物化療、改水改廁、廣泛開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、改善居住生活環(huán)境、大力推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)等等。在過去的30年間在安徽省農(nóng)村地區(qū)綜合防治措施舉得了顯著的成效。據(jù)報(bào)道，安徽省鉤蟲病感染率已經(jīng)從1988—1992年的33.44%下降到2014—2015年的1.6%(郭見多等，2007; 金偉等，2017; 陳穎丹等，2019b)，下降幅度明顯高于全國平均水平。全國鉤蟲的感染率從1988—1992年的18.39%下降到2001—2004年的6.12%和2014—2015年的1.12%(許隆祺等，1994；許隆祺等，2005；周曉農(nóng)，2018；陳穎丹等，2019b)。

針對農(nóng)村地區(qū)鉤蟲病高發(fā)的現(xiàn)況，需要更加深入地探討農(nóng)村居民的職業(yè)特征以及他們周圍的生活環(huán)境。印度的一項(xiàng)調(diào)查也證實(shí)，種植蔬菜與社區(qū)鉤蟲感染的存在很大的相關(guān)性(Ajjampuretal., 2021)。Punsawad等(2019)在居民生活區(qū)的蔬菜中大量檢出了鉤蟲，尤其以芹菜被鉤蟲污染的比例最高(63.3%)。近期，Anegagrie等(2021)也調(diào)查了農(nóng)村地區(qū)鉤蟲感染的環(huán)境危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果顯示，居住地區(qū)土壤、植物(蔬菜)被鉤蟲污染、高溫、土壤酸度高(pH=6)等是引起農(nóng)村局部地區(qū)鉤蟲高發(fā)的危險(xiǎn)因素。由此可見，直接接觸被污染的蔬菜已成為鉤蟲感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素。目前很多城市居民喜歡直接吃生的蔬菜，如果蔬菜被污染，極有可能造成鉤蟲感染的局部流行。因此，確定高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，對周邊居住環(huán)境、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，是今后有效控制鉤蟲感染的防治措施。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)年齡越大越容易感染鉤蟲。鉤蟲高年齡易感的現(xiàn)象符合目前我省農(nóng)村現(xiàn)狀。安徽省屬于勞務(wù)輸出大省，農(nóng)村地區(qū)青壯年勞動(dòng)力長期在外工作，而留守在農(nóng)村地區(qū)的主要是老年人，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工作中，他們長期養(yǎng)成的衛(wèi)生習(xí)慣和勞動(dòng)習(xí)慣一時(shí)難以改變。

綜上所述，針對安徽省目前鉤蟲病的防治水平和傳播特點(diǎn)，針對重點(diǎn)區(qū)域農(nóng)村地區(qū)的山區(qū)和平原地帶，采取有針對性的改水改廁和健康教育等方式，針對重點(diǎn)人群中老年家庭婦女和農(nóng)民，探索該群體易于接受的健康教育方式。以重點(diǎn)寄生蟲病監(jiān)測工作為契機(jī)，及時(shí)開展查病治病工作，加強(qiáng)宣教，糞肥施用前需要充分發(fā)酵等配套措施，全力降低我省土源性線蟲感染率。本次調(diào)查存在一定的局限性，主要體現(xiàn)在抽取調(diào)查點(diǎn)方面。本次抽樣調(diào)查為中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所2014—2015年開展了第三次全國人體重點(diǎn)寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查中的一部分。調(diào)查和抽樣嚴(yán)格按照統(tǒng)一方案執(zhí)行，采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行抽樣。針對農(nóng)村地區(qū)，本次抽樣引入了“生態(tài)區(qū)”這一層，這有助于實(shí)現(xiàn)省內(nèi)的區(qū)域性防控，尤其是鄰近省份同一生態(tài)區(qū)的協(xié)同防控?？紤]到本次抽樣調(diào)查所需的人力、財(cái)力和物力都很巨大，設(shè)計(jì)抽樣方案時(shí)針對農(nóng)村和城市采取了不同的抽樣方法，這種抽樣方案存在一定的局限性(陳穎丹等, 2020；錢門寶等，2021)，可能會(huì)造成一定的選擇偏倚，低估或高估城市地區(qū)鉤蟲感染率。