表現(xiàn)為豆狀核叉征的尿毒癥腦病2例

張忠勝 石喆

豆狀核叉征（lentiform fork sign）是一種罕見的腦部影像學征象，表現(xiàn)為雙側豆狀核區(qū)對稱的異常信號，其病灶邊緣形似叉子，具有一定的特征性，豆狀核叉征多見于終末期腎病患者，目前國內(nèi)報告較少[1]。本文報告 2例表現(xiàn)為豆狀核叉征的尿毒癥腦病病例，并結合文獻進行討論。

1 臨床資料

病例 1，女，70歲，因“頭昏、四肢乏力 1 d”于 2019年4月30日入院。患者于入院前1 d出現(xiàn)頭昏、四肢乏力，頭腦呈昏沉感，雙手持物稍費力，行走不穩(wěn)。既往有雙腎多發(fā)囊腫及雙腎結石10余年，8年前行腎結石微創(chuàng)手術；6年前診斷為梗阻性腎病，慢性腎衰竭（尿毒癥期），并開始行血液透析治療，血透3次/周。體格檢查：體溫 36.6℃，脈搏87次/min，呼吸 20次/min，血壓 136 mmHg/78 mmHg。心肺腹檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，高級認知功能正常，構音欠清，雙側咽反射遲鈍，余腦神經(jīng)檢查無異常；肌張力稍增高，四肢肌力5-級；雙側指鼻試驗、輪替試驗及跟膝脛試驗準確，Romberg征（-）；四肢及軀干深淺感覺無異常；雙側深淺反射正常；雙側病理征及腦膜刺激征均陰性。實驗室檢查：肌酐 964.5 μmol/L（正常值 53～106 μmol/L），尿素氮 19.39 mmol/L（正常值 3.2～7.1 mmol/L），碳酸氫根16.5 mmol/L（正常值 23.0～29.0 mmol/L），血鉀 7.5 mmol/L（正常值 3.5～5.3 mmol/L），血鈉 134 mmol/L（正常值 137～147 mmol/L），尿酸522 μmol/L。心電圖正常。泌尿系超聲：雙腎結石，雙腎囊腫。4月30日頭顱CT平掃：雙側基底節(jié)區(qū)對稱性低密度改變。5月1日頭顱磁共振：雙側豆狀核異常信號影，考慮代謝性腦?。▓D1A～E）。入院診斷：尿毒癥腦病；梗阻性腎病，慢性腎衰竭（尿毒癥期），血液透析狀態(tài)；代謝性酸中毒；電解質紊亂：高鉀血癥、低鈉血癥。予以繼續(xù)血液透析，糾正電解質紊亂，口服甲鈷胺片、維生素B1、胞磷膽堿，經(jīng)治療患者頭昏消失，言語清晰，四肢肌力恢復至5級。

圖1 病例1頭顱MRI表現(xiàn) 紅色箭頭為主要病變部位。A.DWI示雙側豆狀核對稱性稍高信號；B.ADC示雙側豆狀核對稱性高信號；C.T1像示雙側豆狀核對稱性低信號；D.T2像示雙側豆狀核對稱性高信號；E.FLAIR像示雙側豆狀核對稱性高信號，病灶邊緣呈明顯的叉狀。

病例 2，男，65歲，因“頭暈、四肢乏力 3 d，加重伴反應遲鈍1 d”于2020年11月17日入院?；颊哂谌朐呵? d出現(xiàn)頭暈、四肢乏力，頭重腳輕感，病情逐漸加重，入院前1 d行走不穩(wěn)，伴反應遲鈍、吞咽困難。診斷2型糖尿病2年余，應用胰島素，血糖控制尚可。1年前診斷為糖尿病腎病、慢性腎衰竭（尿毒癥期），開始行血液透析治療，血透2次/周。高血壓病史1年，血壓控制可。入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 88次/min，呼吸 20次/min，血壓139 mmHg/87 mmHg。心肺腹檢查無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，構音不清，雙側咽反射遲鈍，余顱神經(jīng)檢查陰性；四肢肌張力鉛管樣稍增高，雙上肢肌力5-級，雙下肢肌力4級；四肢及軀干深淺感覺未見異常；雙側指鼻試驗、輪替試驗基本準確，雙側跟膝脛試驗稍差，Romberg征閉眼（+）；雙側深淺反射正常；雙側病理征及腦膜刺激征均陰性。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、血脂正常，肌酐720.2 μmol/L（正常值 53～106 μmol/L），尿素氮 15.6 mmol/L（正常值 3.2～7.1 mmol/L），碳酸氫根 11.0 mmol/L（正常值 23.0～29.0 mmol/L），PH 7.2，血鉀5.5 mmol/L（正常值3.5～5.3 mmol/L），血鈉 133 mmol/L（正常值 137～147 mmol/L），血氯 92 mmol/L（正常值 96～108 mmol/L），血糖4.8 mmol/L，糖化血紅蛋白6.1%。大便常規(guī)、肝功能、肌酶無明顯異常，心電圖、腹部及泌尿系超聲未見異常。11月17日頭顱CT平掃：雙側基底節(jié)區(qū)對稱性密度減低。11月21日頭顱磁共振：雙側基底節(jié)區(qū)、顳葉內(nèi)側及左側額葉可見片狀稍長T1、稍長 T2信號（圖 2A～E）。入院診斷：尿毒癥腦病；糖尿病腎病 慢性腎衰竭 CKD5期 血液透析狀態(tài)；代謝性酸中毒；電解質紊亂：高鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥。予以調整血液透析方案，增加透析次數(shù)至3次/周，糾正酸中毒及電解質紊亂，甲鈷胺、復合維生素B、胞磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者病情改善，神志轉清醒，四肢肌力恢復至5級，復查血肌酐 658.3 μmol/L，尿素氮 11.98 mmol/L，碳酸氫根20.3 mmol/L，血鉀3.6 mmol/L，1個月后仍有輕度構音不清。

圖2 病例2頭顱CT及MRI表現(xiàn) 紅色箭頭為主要病變部位。A.頭顱CT示雙側基底節(jié)區(qū)對稱性低密度病灶；B.頭顱MRI T1像示雙側豆狀核對稱性低信號；C.T2像示雙側豆狀核對稱性高信號；D.FLAIR像示雙側豆狀核對稱性高信號，可見病灶邊緣呈明顯的叉狀；E.FLAIR像示雙側顳葉內(nèi)側高信號，右側較顯著。

2 討論

尿毒癥腦病（uremic encephalopathy,UE）是一種代謝性腦病，是腎功能衰竭患者由內(nèi)源性尿毒癥毒素引起的罕見中樞神經(jīng)并發(fā)癥，UE的影像學表現(xiàn)包括皮質或皮質下受累，基底神經(jīng)節(jié)受累和白質受累，其中基底神經(jīng)型較為少見[2]。

豆狀核叉征（lentiform fork sign，LFS）是一種特征性的影像學表現(xiàn)，可視為尿毒癥腦病的基底神經(jīng)型，在CT上表現(xiàn)為雙側豆狀核區(qū)對稱性低密度改變，在頭顱MRI上為雙側豆狀核區(qū)對稱性T1像低信號，T2像及FLAIR像高信號，這種高信號尤以豆狀核邊緣的內(nèi)囊后肢及外囊最為明顯，且兩者向后延伸形成叉狀外觀[3]，叉子的柄由內(nèi)囊后肢和外囊后部融合而成，內(nèi)囊后肢和外囊分別構成叉子的內(nèi)側臂和外側臂，內(nèi)外兩臂之間夾著豆狀核（包括殼核及內(nèi)外側蒼白球）。LFS在磁共振DWI序列通常呈等或稍高信號，在ADC像呈明顯高信號，提示病變區(qū)域有細胞毒性水腫及血管源性水腫，但以血管源性水腫為主[4]。本文2例患者腦MRI表現(xiàn)符合豆狀核叉征的特點，2例在DWI序列均呈稍高信號，范圍明顯小于T2像及FLAIR像，ADC呈明顯高信號，提示以血管源性水腫為主。

豆狀核叉征可見于多種疾病，如尿毒癥性腦病、甲醇中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[5]、二甲雙胍腦病[6]、可逆性后部白質腦病綜合征[7]等。KUMAR等[8]發(fā)現(xiàn)22例有豆狀核叉征表現(xiàn)的病例全部與代謝性酸中毒有關，從而提出代謝性酸中毒是豆狀叉征形成的基礎。此后，多位學者也提出豆狀核叉征與代謝性酸中毒有關[9-10]，代謝性酸中毒可通過破壞血腦屏障導致血管源性水腫，嚴重者也可產(chǎn)生細胞毒性水腫。但CONSTANTINIDES等[5]報告了1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)為豆狀核叉征病例，該患者并沒有代謝性酸中毒的證據(jù)，說明代謝性酸中毒并不是唯一原因。另外，MOREIRA等[3]報告1例在急性心肌梗死和心力衰竭后出現(xiàn)了帕金森癥狀，影像學顯示了典型的豆狀核叉征，提示血液動力學變化也起到了重要作用。關于LFS的預后研究發(fā)現(xiàn)，LFS病灶是可逆的，治療后數(shù)周或數(shù)月復查腦CT或MRI可見病灶明顯縮小，患者臨床恢復較好，這可能與病灶區(qū)主要為血管源性水腫而非細胞毒性水腫，以及腦組織損傷程度較輕有關。本文2例患者既往均有明確的慢性腎衰竭病史，腦CT及MRI上有典型的豆狀核叉征表現(xiàn)，均有酸中毒，提示代謝性酸中毒在疾病發(fā)展中起到了重要作用。遺憾的是，2例患者均未同意復查腦部磁共振，未能觀察到治療后病灶的影像學演變情況。

影像學表現(xiàn)為豆狀核叉征患者多呈急性或亞急性起病，由于病變區(qū)域以雙側基底節(jié)為主，所以臨床表現(xiàn)多為肢體震顫、運動遲緩、構音障礙、姿勢不平衡等帕金森綜合征表現(xiàn)及不自主運動、舞蹈癥等錐體外系癥狀[10]，嚴重者除基底節(jié)區(qū)外也可累及大腦皮質及皮質下白質，從而出現(xiàn)頭暈、頭痛、意識障礙、癲癇發(fā)作等臨床癥狀[11]。對于LFS患者的治療應兼顧病因及對癥兩方面，目前認為，對于尿毒癥腦病所致的LFS最有效的治療是強化血液透析治療，清除尿毒癥毒素，糾正代謝性酸中毒等，預后與患者是否得到及時的透析治療相關，及時的治療可使患者的臨床表現(xiàn)逆轉[12]。本文2例患者均為急性起病，臨床表現(xiàn)為構音障礙、四肢肌張力鉛管樣增高等帕金森綜合征癥狀。病例1病情相對較輕，經(jīng)治療后臨床癥狀基本消失。病例2病情較嚴重，出現(xiàn)了意識水平下降，病灶范圍除雙側基底節(jié)外還累及了雙側顳葉內(nèi)側及左側額葉，這可能與其發(fā)病時代謝性酸中毒程度較重有關。

綜上所述，腦部MRI表現(xiàn)為豆狀核叉征的患者，其典型臨床表現(xiàn)為運動遲緩、肢體震顫、姿勢不平衡、構音障礙、吞咽困難等帕金森綜合征癥狀。當終末期腎病患者出現(xiàn)上述癥狀時，應及時完善腦部磁共振檢查，如有豆狀核叉征表現(xiàn)，則對尿毒癥腦病的診斷具有重要的提示意義。