張際平

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬東阿醫(yī)院/東阿縣人民醫(yī)院藥劑科，山東聊城 252201

該院是一所綜合性三級乙等醫(yī)院，設(shè)置床位820張，住院患者一般維持在600～800床，住院患者月消耗大輸液約5萬袋。因資金和人員問題，該院尚未建立靜脈藥物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），平時配藥分散在病區(qū)治療室進(jìn)行，因此病區(qū)儲存一定數(shù)量的大輸液基數(shù)是必要的[1-2]。大輸液是指將配制好的藥液灌入>50 mL輸液瓶或袋內(nèi)，加塞、加蓋、密封后用蒸氣熱壓滅菌而制備的滅菌注射劑[3]，是一類用于補(bǔ)充容量和各種靜脈用藥物的溶媒[4]，具有用量大，體積大和重量大的特點[5]。該院以往對大輸液的發(fā)藥模式經(jīng)歷了以下幾個過程：護(hù)士憑醫(yī)囑記賬單到藥房領(lǐng)取→工勤人員憑醫(yī)囑記賬單配送到病區(qū)→病區(qū)設(shè)固定基數(shù)，每周補(bǔ)充一次。以往發(fā)藥模式下，都需要將液體拆零后發(fā)放，重復(fù)清點拆零數(shù)量，每天取藥和退藥需要往返藥房和病區(qū)多趟，浪費藥師和護(hù)士的大量時間[6]。探索一種新的發(fā)放模式，提高工作效率，將時間還給患者，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)已成當(dāng)務(wù)之急。該文將該院探索的浮動基數(shù)管理模式報道如下。

1 浮動基數(shù)管理模式與流程

1.1 基數(shù)的配備

該院共確定了20個品規(guī)的大輸液進(jìn)行浮動基數(shù)管理，病區(qū)根據(jù)其收治的病種和用藥習(xí)慣確定需要的品規(guī)，并在藥劑科備案。在該院計算機(jī)中心的幫助下，該院的住院藥房管理系統(tǒng)及病區(qū)醫(yī)囑管理中增加了專門提取大輸液消耗的功能菜單。住院藥房在HIS系統(tǒng)提取病區(qū)上一個月大輸液的消耗量，作為初始基數(shù)。對用量極少的液體可不設(shè)基數(shù)，由住院藥房即時記賬即時發(fā)藥。住院藥房僅留存少量液體作為應(yīng)急之用[5]。

1.2 進(jìn)貨計劃的制訂

進(jìn)貨計劃由藥房固定專人負(fù)責(zé)制訂，每月月底根據(jù)各病區(qū)大輸液的消耗量和庫存剩余量制訂下一個月的進(jìn)貨計劃。進(jìn)貨計劃=上月消耗-上月剩余，上月剩余=本期收入-本期消耗，期初數(shù)為上一期盤點的結(jié)存數(shù)，本期收入為期初數(shù)和本期內(nèi)各月配送數(shù)量的總和，本期消耗可以在住院藥房管理系統(tǒng)的功能菜單中通過設(shè)定起止時間進(jìn)行提取。該院大輸液的賬目管理現(xiàn)階段是通過建立人工電子賬冊實現(xiàn)的，在電子表格中輸入“=”及運算公式，將相應(yīng)單元格之間建立計算關(guān)系可自動計算出精確的結(jié)果。以整件配送的原則，將進(jìn)貨計劃（袋數(shù)）確定為包裝量的整倍數(shù)。大輸液的進(jìn)貨計劃有兩個表格，一個按“袋”為單位統(tǒng)計，見表1，適用于藥房向藥庫的請領(lǐng)和對病區(qū)的賬目管理；另一個按“件”為單位統(tǒng)計，適用于進(jìn)貨計劃的上報、供貨商的配送及病區(qū)接受清點。

表1 八病區(qū)大輸液進(jìn)貨計劃表（2021年6月份）

1.3 大輸液的配送

該院大輸液是由供貨商負(fù)責(zé)直接配送到病區(qū)的，每月配送一次。病區(qū)接收大輸液時，收貨人憑收貨確認(rèn)明細(xì)表對品種和件數(shù)進(jìn)行核對清點，并簽字確認(rèn)，此表作為入庫和結(jié)算的依據(jù)。新配送的大輸液統(tǒng)一在藥庫入庫后，一次性出庫到住院藥房管理系統(tǒng)。

1.4 大輸液的記賬與退藥

住院藥房僅做記賬的平臺，對大輸液的醫(yī)囑進(jìn)行記賬和退藥操作。發(fā)藥與退藥時僅核對同組其他針劑，不再收發(fā)大輸液實物。藥房管理系統(tǒng)中的大輸液功能菜單可對退藥數(shù)量與發(fā)藥數(shù)量自動求和抵消。

1.5 大輸液的儲存與管理

病區(qū)藥庫大輸液的管理由各病區(qū)負(fù)責(zé)，護(hù)士長是第一責(zé)任人，并指定專人負(fù)責(zé)日常管理。病區(qū)藥庫內(nèi)所有大輸液均應(yīng)按“五距”的存放要求面向通道背靠墻存放；大輸液保持出廠的原包裝儲存，使用完一箱后再開下一箱[7]，既方便每月的效期檢查，又有效避免了因大量拆零堆放積壓產(chǎn)生近效期藥品。該院由溫濕度自動監(jiān)控管理系統(tǒng)實行24 h實時檢測，當(dāng)溫濕度異常時，系統(tǒng)會自動生成超溫預(yù)警短信，并及時將預(yù)警信息發(fā)送到相關(guān)管理人員的手機(jī)上，管理人員可在第一時間掌握庫房中溫濕度的異常情況并及時進(jìn)行處理[8]，這些措施有效地保障了藥品的質(zhì)量以及患者的用藥安全。

1.6 大輸液的盤點與調(diào)整

住院藥房每季度由專人負(fù)責(zé)對大輸液進(jìn)行盤點。由于浮動基數(shù)管理的本質(zhì)是把住院藥房的大輸液化整為零，分散到每個病區(qū)，所以大輸液盤點時應(yīng)清點住院藥房及每個病區(qū)的庫存數(shù)量。該院共有11個病區(qū)藥庫，由于臨床使用是動態(tài)變化的，隨時都可能發(fā)生數(shù)量變化，對于分散管理的大輸液來說，按常規(guī)方法進(jìn)行盤點既不容易操作也不太現(xiàn)實。

具體操作辦法：①分散盤點。將盤點時間分散到不同時間段，逐個病區(qū)進(jìn)行盤點，在每個病區(qū)的盤點核算表上注明提取數(shù)據(jù)的具體時間，見表2。

表2 八病區(qū)液體盤點核算表（2021年6月22日08:30）

②定點計數(shù)求虧盈。利用電腦系統(tǒng)提取消耗量，提取的時間范圍為上期結(jié)存的時間點至本次清點的時間點，并將數(shù)量填入盤點核算表的“本期消耗”一欄，利用公式：賬面數(shù)=本期收入-本期消耗，求出賬面數(shù)。立即對實貨進(jìn)行清點，將清點的實貨數(shù)填入“實盤數(shù)”一欄，利用公式：虧盈數(shù)=實盤數(shù)-賬面數(shù)，求出在此時間點的虧盈數(shù)，虧盈數(shù)是零代表賬物相符，正數(shù)代表盈余，負(fù)數(shù)代表虧損，此虧盈數(shù)將用于病區(qū)期末結(jié)存和全院虧盈的計算。

③修正數(shù)量定統(tǒng)一。把提取本期消耗的那個時間點到本期終末時間點之間病區(qū)記賬使用的數(shù)量叫作修正數(shù)，本期結(jié)存=賬面數(shù)+虧盈數(shù)-修正數(shù)，賬面數(shù)=收入數(shù)量-消耗數(shù)量。這樣就把所有病區(qū)的，不同時間點進(jìn)行的盤點都修正到同一個時刻的結(jié)存量進(jìn)行管理。

④綜合全局算調(diào)整。確定某一個時間點，利用第二步中算出的“本期收入”，將所有病區(qū)的匯總得出病區(qū)總收入量，在電腦系統(tǒng)中提取盤點周期內(nèi)所有病區(qū)總的大輸液消耗量，利用公式：病區(qū)總賬面數(shù)=病區(qū)總收入-病區(qū)總消耗，求出此時間點病區(qū)的總賬面數(shù)。需要注意的是，公式中的病區(qū)總消耗數(shù)是經(jīng)過修正后的，必須除去病區(qū)沒有備用基數(shù)的品規(guī)所產(chǎn)生的數(shù)量。利用公式：病區(qū)實有=病區(qū)總賬面數(shù)+病區(qū)總虧盈數(shù)，求出此時間點病區(qū)的實有數(shù)，其中病區(qū)總虧盈數(shù)為第二步中算出的“虧盈數(shù)”，將所有病區(qū)的虧盈數(shù)匯總得出病區(qū)總虧盈數(shù)。清點此時間點藥房備用的大輸液實有數(shù)量，在電腦系統(tǒng)中調(diào)取此時間點大輸液的電腦數(shù)量，利用公式：總虧盈=病區(qū)實有+藥房實有-電腦數(shù)量，求出總的虧盈數(shù)，對賬務(wù)進(jìn)行調(diào)整，見表3。

表3 2021年7月份全院大輸液盤點虧盈表

1.7 大輸液的監(jiān)管

安全用藥是保證患者住院期間的安全措施之一，臨床上因?qū)Υ筝斠喝狈芾碓斐傻尼t(yī)療糾紛時有發(fā)生[9]，因此加強(qiáng)對病區(qū)大輸液的管理十分必要[10]。

1.7.1 組織培訓(xùn) 提高護(hù)理人員安全用藥的意識[11]。由于護(hù)理人員對藥品相關(guān)知識欠缺，對藥品管理存在誤區(qū)，導(dǎo)致病區(qū)備用藥品管理一直處于高風(fēng)險狀態(tài)[12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員不能僅單純了解該專科的知識，還要學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科的新理論和新技術(shù)[11]。該院由藥劑科和護(hù)理部共同負(fù)責(zé)對全院護(hù)理及相關(guān)人員進(jìn)行組織培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容有藥品儲存養(yǎng)護(hù)、效期檢查、安全用藥相關(guān)制度及法律法規(guī)、使用過期液體發(fā)生的醫(yī)療糾紛等。

1.7.2 監(jiān)督檢查 該院對大輸液實行三級督查管理，病區(qū)每周由負(fù)責(zé)大輸液日常管理的護(hù)士進(jìn)行一次自查，檢查內(nèi)容包括藥品是否賬物相符、是否是近效期藥品、儲存溫濕度是否復(fù)核要求等。護(hù)理部每月一次對大輸液的儲存、擺放、使用、有效期等進(jìn)行檢查。藥劑科每月進(jìn)行一次監(jiān)督檢查，檢查的主要內(nèi)容包括大輸液的儲存環(huán)境，藥品質(zhì)量、藥品效期，賬物相符等情況[12-13]。

1.7.3 反饋與改進(jìn) 檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題有：數(shù)量不符、基數(shù)品種不合理、未按照效期先后順序擺放、存在過期藥品等[14-15]。對發(fā)現(xiàn)的問題及時給予反饋，由護(hù)士長組織該病區(qū)相關(guān)人員進(jìn)行原因分析，制訂整改措施并落實。藥劑科對改進(jìn)效果進(jìn)行持續(xù)追蹤。

2 實踐體會

2.1 提高工作效率

浮動基數(shù)管理模式下，以整件配送和補(bǔ)充，減少了拆零清點數(shù)量的時間，極大地提高了配送過程中的工作效率。大輸液由供貨商直接配送到病區(qū)，取藥護(hù)士和送藥藥師的工作量顯著降低，見表4。從制訂計劃到盤點管理由專人負(fù)責(zé)，為其他藥護(hù)人員節(jié)省了許多精力和寶貴的時間，以便更好地為患者提供服務(wù)。

表4 前后兩種大輸液管理模式的對比

2.2 提高住院患者用藥及時性

住院藥房統(tǒng)一發(fā)放具有延時性[7]，當(dāng)遇到新入院患者和急癥患者需要輸液時往往不能及時用上藥，建立病區(qū)藥庫，將大輸液存放于病區(qū)，能有效解決因發(fā)藥延遲造成患者不能及時用藥的問題，減少了不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.3 保障了患者的用藥安全

該方案參考了消耗量和庫存剩余量兩個變量進(jìn)行制定進(jìn)貨計劃，使庫存處于一個動態(tài)的平衡，避免了固定基數(shù)下，只根據(jù)消耗量用多少補(bǔ)多少的弊端，有效避免大輸液積壓造成過期浪費。節(jié)約醫(yī)藥資源的同時保障了患者的用藥安全，既有經(jīng)濟(jì)效益又有社會效益。

綜上所述，該院對病區(qū)大輸液進(jìn)行的新管理模式的探索與實踐，達(dá)到了對大輸液進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化的管理目的。該方案可節(jié)省人力物力，簡單高效，模式可行，其效果受到藥師和護(hù)理同仁的認(rèn)可，其經(jīng)驗值得同級別醫(yī)院推廣。