黃笛，譚穎穎

（1.商洛學(xué)院 健康管理學(xué)院，陜西商洛 726000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046）

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease,CKD）是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行性損傷，且病期超過3個月。該病威脅著全球大量人口的生命健康，有調(diào)查顯示，至2017年，全球CKD患病人數(shù)為6.975億，中國約1.323億患有CKD[1]。CKD起病隱匿，呈慢性進(jìn)展，最終必然出現(xiàn)腎小球硬化和間質(zhì)纖維化改變，進(jìn)展為慢性腎功能衰竭[2-3]。臨床上，該病的治療多以對癥治療為主。至后期，隨著病情加劇，患者不得不進(jìn)行費(fèi)用高昂的腎臟替代療法。中醫(yī)治療慢性腎臟病有著臨床效果明顯、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為慢性腎臟病屬于中醫(yī)的“水腫、癃閉、關(guān)格、虛勞”范疇，病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”。本虛主要包括脾腎陽虛、肝腎陰虛、肺腎兩虛等，標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為水濕、淤血、痰濁。治療上標(biāo)本兼治，內(nèi)外治法同用。基于前人的理論，部分醫(yī)家在張仲景所著《傷寒論》的理論指導(dǎo)下，推崇經(jīng)方治療CKD，并結(jié)合六經(jīng)辨證，能夠更加準(zhǔn)確的辨證論治，取得較好的療效。黃克基等將《傷寒雜病論》中具利尿之功的方劑分為“發(fā)表利尿劑”“和樞利尿劑”“溫里利尿劑”，用以辨治腎病水腫[4]。楊霓芝教授在仲景《金匱要略·水氣病》的指導(dǎo)下將腎性水腫分為“風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗”，并提出行之有效的辨治方法[5]。王祥生教授以六經(jīng)辨證為主要原則，治療IgA腎病并取得確切效果[6]。杜雨茂教授在臨床治療慢性腎病的過程中，靈活運(yùn)用六經(jīng)辨證，并豐富了經(jīng)方治療慢性腎臟病的辨證方法和方藥[7-8]。六經(jīng)辨證是《傷寒論》的主要學(xué)術(shù)思想，是整個中醫(yī)理論體系中不可或缺的重要內(nèi)容，以六經(jīng)辨證的方式辨治慢性腎臟病，是中醫(yī)治療該病的理論創(chuàng)新，使辨證方式更加具體和系統(tǒng)，同時為臨床治療慢性腎臟病提供新的思路。

1 六經(jīng)辨治慢性腎臟病的理論依據(jù)

1.1 六經(jīng)辨證概要

“六經(jīng)”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，實(shí)謂三陰三陽經(jīng)脈，即太陽、陽明、少陽和太陰、少陰、厥陰。按照六經(jīng)的循行走向和臟腑所屬，分為手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰腎經(jīng)、足少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。《傷寒論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證理論體系，闡釋了外邪入侵，從“外之藩籬”到“半表半里”，再入里進(jìn)入陰經(jīng)，最后傳至“兩陰交盡”，整個疾病過程的發(fā)展規(guī)律和證候特點(diǎn)，并提出相應(yīng)的治法方藥。六經(jīng)辨證一經(jīng)提出，便成為中醫(yī)辨證體系重要的組成部分，從古至今應(yīng)用于臨床未病先防、治療疾病和判斷預(yù)后，已經(jīng)發(fā)展成為相當(dāng)成熟且極具古代哲學(xué)思維特色的辨證體系，體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“天人合一”的整體觀、“以人為本”的道德觀和“陰平陽秘”的恒動觀。后世醫(yī)家深入探究了仲景六經(jīng)辨證的深刻含義。祝味菊言：“太陽之為病，正氣因受邪激而開始合度之抵抗也；陽明之為病，元?dú)鈶崗垼瑱C(jī)能旺盛，而抵抗太過也；少陰之為病，抗能時斷時續(xù)，邪氣屢進(jìn)屢退，抵抗之力未能長相濟(jì)也；太陰少陰之為病，正邪相搏，存亡危急之秋，體工最后之反抗也（《傷寒新義》）?！睍r振聲[9]、吳玲等[10]也認(rèn)為六經(jīng)辨證的全過程是疾病正邪消長的反應(yīng)，說明六經(jīng)辨證體現(xiàn)了人體正邪的消長，反應(yīng)了疾病狀態(tài)，為判斷預(yù)后提供依據(jù)。徐宋齋[11]、張喜奎等[12]認(rèn)為《傷寒論》辨證與辨病并重，表明六經(jīng)辨證中辨證、辨病、辨癥的關(guān)系，全書以經(jīng)統(tǒng)病，按病析證，隨癥出方。宋遠(yuǎn)忠[13]、岳旭東[14]、張發(fā)艷[15]認(rèn)為六經(jīng)辨證是從古代哲學(xué)中陰陽五行、四時六氣、六經(jīng)運(yùn)氣的角度說明疾病的變化，六經(jīng)辨證的思想實(shí)質(zhì)上是基于人體與地理方位、自然氣象變化規(guī)律間的關(guān)系。而今，隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的診斷和治療方式發(fā)生變化，但仍然有許多醫(yī)家運(yùn)用六經(jīng)辨證的方法辨治呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、消化道疾病、內(nèi)分泌疾病等，都取得了令人滿意的臨床效果。對于臨床治療缺少靶向藥物的慢性腎臟病，六經(jīng)辨證診治慢性腎臟病具有十分重要的臨床意義。

1.2 六經(jīng)辨證對慢性腎臟病的認(rèn)識

慢性腎臟病是一個病因復(fù)雜、起病隱匿、慢性進(jìn)展的疾病，在整個病程中，臨床表現(xiàn)隨病情的變化而變化，且由于病理類型的不同，臨床表現(xiàn)各異，故在辨證時，不可執(zhí)著于少陰腎本臟本經(jīng)，而應(yīng)秉承仲景“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的原則，精準(zhǔn)辨證。慢性腎臟病由初期至末期，發(fā)生發(fā)展遵循六經(jīng)由表入里、由淺入深、由腑及臟的特點(diǎn)，辨證過程中，可將六經(jīng)作為疾病發(fā)展的不同階段。杜雨茂[16]認(rèn)為，慢性腎臟病的整個發(fā)病過程與《傷寒論》六經(jīng)傳變規(guī)律相符。慢性腎臟病的不同階段，臨床表現(xiàn)不同。CKD 1～3期患者可以無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為乏力、腰部困痛、夜尿頻、易感冒等輕癥。從六經(jīng)辨證角度，該病始于太陽經(jīng)，可見衛(wèi)外失司、膀胱氣化不利等相應(yīng)病癥；隨病情進(jìn)展，可進(jìn)一步入陽明，見陽明腑實(shí)諸癥；病入少陽半表半里，可見樞機(jī)不利、膽郁諸癥。至CKD 4期，上述癥狀加重，可出現(xiàn)多尿、血尿、尿濁、水腫、眩暈、惡心嘔吐等。依六經(jīng)辨證，該期可對應(yīng)少陽、三陰經(jīng)證，陽氣漸衰，虛寒漸盛，由陽轉(zhuǎn)陰，由表入里，出現(xiàn)脾腎陽虛、寒濕內(nèi)盛諸證。進(jìn)展至CKD 5期，發(fā)展為終末期腎病，除了腎功能衰竭，還可出現(xiàn)心功能衰竭、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂、中樞系統(tǒng)障礙等，可危及生命。此時，該期已病入三陰經(jīng)，陽氣衰竭、陰寒內(nèi)盛、預(yù)后極差，若失治誤治，甚至發(fā)展為陰陽離決，上厥下竭的將死之證。慢性腎臟病的分期依據(jù)是腎小球?yàn)V過率這一指標(biāo)，而同一時期病人的臨床癥狀，仍有很大差別。而六經(jīng)辨證主要依據(jù)臨床癥候、脈象、舌象等判斷，因此，慢性腎臟病的各個時期并不完全嚴(yán)格對應(yīng)六經(jīng)辨證中各經(jīng)的證，具體臨床運(yùn)用因人而異，應(yīng)具體分析。

1.3 慢性腎臟病的發(fā)病傳變

《傷寒論》中，六經(jīng)病的發(fā)病方式有六經(jīng)單獨(dú)為??；有兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)病的“合病”；一經(jīng)未罷，而另一經(jīng)病又起的“并病”。基于《傷寒論》六經(jīng)辨證分析慢性腎臟病的發(fā)病方式同樣有單經(jīng)發(fā)病、合病和并病。田子鶴[17]對172例慢性腎小球腎炎病人進(jìn)行臨床研究得出，單經(jīng)病中以少陰病最為多見；二經(jīng)合病中，太陰/少陰寒化證最多，其次為少陽/少陰寒化證、太陰/少陰熱化證、少陽/太陰病。臨床上，慢性腎臟病單經(jīng)發(fā)病可見于不同時期，一般起于太陽，太陽經(jīng)主一身之表，外邪入侵首犯太陽；也可直中太陰或少陰，來勢兇險。合病也常發(fā)生在慢性腎臟病的病程中。如太陽與陽明合病，見慢性腎臟病初期，太陽受邪，見畏寒、發(fā)熱、腰痛、脈浮，陽明合病，出現(xiàn)大便難、小便頻數(shù)、潮熱等癥。太陰與少陰合病，在慢性腎臟病患者中十分常見，太陰脾病，己土不升，少陰腎虛，命門火衰，脾腎同病，則火不暖土，寒濕乃生，水木陷矣，臨床上常見慢性腎臟病患者同時出現(xiàn)以食不下、腹痛下利、嘔吐為癥的太陰證和以畏寒肢冷、倦怠乏力為癥的少陰證。慢性腎臟病也可見少陽與少陰合病，少陽三焦之火，溫水臟，又“水之所以善藏者，三焦之火秘于腎臟也，此火一泄，陷于膀胱，實(shí)則下熱而癃閉，虛則下寒而遺溺（黃元御《四圣心源》）”，故慢性腎臟病入少陽往往同時累及少陰，二者合病出現(xiàn)口苦、咽干、多尿或無尿等癥狀。并病最為常見的是太陽與少陰并病，見慢性腎臟病入少陰，腎氣衰少，虛寒內(nèi)盛，正氣不足無以抗邪，感受外邪，外感風(fēng)寒則見發(fā)熱汗出、體痛、呃逆等太陽諸癥。

《傷寒論》中，疾病的傳變方式有循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳三種。循經(jīng)傳即按照太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的順序傳變；越經(jīng)傳是指傳變時越過一經(jīng)或兩經(jīng)；表里傳是指互為表里經(jīng)的兩經(jīng)之間的傳變。從《傷寒論》六經(jīng)辨治慢性腎臟病的方式看，慢性腎臟病的傳變方式同樣符合以上三種。循經(jīng)傳是慢性腎臟病較為常見的傳變形式，該病呈慢性進(jìn)展，且不可逆，從最初的太陽經(jīng)輕證逐經(jīng)傳入，漸入三陰，最終發(fā)展為終末期腎病。越經(jīng)傳見于慢性腎臟病，如在患病初期未積極治療，或在某些加重因素的作用下，如服用腎毒性藥物、過度勞累、血壓升高等，可迅速惡化，直接由慢轉(zhuǎn)急，快速進(jìn)展至終末期，這時即傳入少陰、厥陰經(jīng)，危在旦夕。表里經(jīng)的傳變見于慢性腎臟病，如一些慢性腎臟病始于急性腎盂腎炎，起初太陽膀胱經(jīng)為病，水熱互結(jié)，水氣不利，見脈浮發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利；若日久失治，形成腎間質(zhì)纖維化，造成不可逆損傷，則轉(zhuǎn)為慢性，由腑及臟，傳至足少陰腎經(jīng)，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I功能衰竭。了解慢性腎臟病的發(fā)病與傳變能夠在病及各經(jīng)之時，根據(jù)六經(jīng)傳變規(guī)律“見肝之病，知肝傳脾”，做到“既病防變、已病防傳”，對于慢性腎臟病的防治具有重要意義。

2 六經(jīng)辨治慢性腎臟病

2.1 辨太陽病脈癥并治

太陽經(jīng)主一身之表，病犯太陽者，外陽首當(dāng)其沖。太陽病提綱：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！甭阅I臟病初期感邪而發(fā)，或急性腎病初得，風(fēng)寒外侵，衛(wèi)陽失守，肺失宣降，風(fēng)水相搏，可見眼瞼浮腫，惡寒、發(fā)熱、頭痛、脈浮。此期即慢性腎臟病病在太陽經(jīng)，病情尚輕，表陽受邪而正氣不虛。急性腎小球腎炎發(fā)病一般有前驅(qū)感染，常見于上呼吸道感染等引起的鏈球菌感染。素體陽虛者，外感風(fēng)寒易傷及腎，患急性腎小球腎炎，病仍在太陽，見發(fā)熱惡寒，身疼腰痛，眼瞼浮腫等。該病可因失治誤治，病情遷延不愈而轉(zhuǎn)為慢性腎臟病。素體陽虛者，易感受外邪，感邪易損及陽氣而患慢性腎臟病，初期衛(wèi)氣失司見畏寒、惡風(fēng)。風(fēng)邪易襲陽位，與水相搏，則顏面或眼瞼浮腫；寒邪束表，經(jīng)氣不暢則體痛。

治療上，以發(fā)汗解表為法，外竅通則經(jīng)氣行，內(nèi)外調(diào)達(dá)，則病癥可除。陳英蘭等[18]以充足的理論依據(jù)證明了汗法治療慢性腎臟病的可靠性，認(rèn)為該法能夠兼顧表里邪氣，調(diào)和營衛(wèi)氣機(jī)，肺脾同治，助腎行水。肺為水之上源，肺失宣降則水液輸布失常，與風(fēng)相搏，而成浮腫；肺氣不宣，則腎水難行，故宜發(fā)汗開通腠理行水道，疏解表肌行經(jīng)氣。麻黃湯是發(fā)汗解表的代表方劑，可在早期應(yīng)用。方中麻黃、桂枝發(fā)汗解表，解肌祛風(fēng)；杏仁降逆；甘草調(diào)和藥性，兼培土建中，全方具發(fā)汗解表、宣肺平喘之功。程偲婧[19]用阿奇霉素尾靜脈注射，腺嘌呤連續(xù)灌胃建立慢性腎臟病模型，以不同劑量麻黃湯灌胃治療，結(jié)果表明該方能夠改善慢性腎臟病模型大鼠腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，也表明了汗法開通玄府治療慢性腎臟病的有效性。發(fā)汗的程度以“取微汗”為宜，汗不如法則陽氣隨汗液消耗，水液失制泛溢，水氣凌心則心悸，水濕浸漬則筋肉跳動，上犯清陽則頭眩，而表邪仍在，病在太陽。

另外，若太陽表邪不解，隨經(jīng)入腑化熱，水熱互結(jié)，則患急性腎盂腎炎，癥見發(fā)熱，小便短赤，渴欲飲水等。該病失治可由急轉(zhuǎn)慢，發(fā)展為慢性腎臟病。治療可選用豬苓湯化裁，豬苓、茯苓、澤瀉能利水滲濕，茯苓又能補(bǔ)益脾腎；滑石利尿通淋，還能導(dǎo)熱下行；阿膠具滋陰之功，全方育陰清熱利水，可解急性腎盂腎炎之水熱互結(jié)，陰液耗傷。岳沛芬[20]善治中老年女性泌尿系統(tǒng)感染，認(rèn)為豬苓湯能夠疏泄?jié)駶?，又能滋潤真陰而不留瘀滯；趙波[21]、鄧偉[22]也分別采用豬苓湯加味治療泌尿系統(tǒng)感染的患者，臨床觀察發(fā)現(xiàn)該方有明顯的治療效果。總之，太陽為病，雖腎陽受侵，但病邪輕淺，祛邪為主兼以扶正，可痊愈或控制病情發(fā)展；若不加重視，或治療不當(dāng)，則病情繼續(xù)進(jìn)展。

2.2 辨陽明病脈癥并治

急性或慢性腎臟病病入陽明經(jīng)，可因病邪直中陽明所致?！秱摗逢柮鞑√峋V：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！标柮鹘?jīng)之慢性腎臟病，以熱盛傷津?yàn)橹饕C(jī)，特別常見于以糖尿病為原發(fā)病所致的糖尿病腎病；或是慢性腎小球腎炎患者感受外邪，未及時治療，外邪進(jìn)一步入里化熱，呈現(xiàn)內(nèi)外俱熱之象，見發(fā)熱、尿赤、小便頻數(shù)、腹痛灼熱、心煩口渴。治用白虎湯加味，既清陽明之熱，又生津養(yǎng)陰。白虎湯組方中，石膏清熱，知母潤燥滋陰，甘草、粳米補(bǔ)中益氣，制石膏、知母之寒涼?？琢詈５萚23]用白虎湯加味對30名腎病發(fā)熱病人進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)白虎湯治療腎臟病發(fā)熱具有顯著療效；李宇軒等[24]建立高尿酸血癥腎病模型，以不同劑量的蒼術(shù)白虎湯進(jìn)行灌胃治療，發(fā)現(xiàn)該方能夠通過抑制XOD的活性及炎癥因子的表達(dá)，起到保護(hù)腎臟的作用。慢性腎臟病患者素體腎陽虧虛，邪入陽明，燥熱耗津，又腎水不濟(jì)，易致陰津耗傷，白虎湯清熱而不至寒涼傷胃；滋陰而不至滋膩礙脾，乃治慢性腎臟病病入陽明之良方。

《傷寒論》第180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！甭阅I臟病患者若誤汗傷津；或飲食不當(dāng)，病情進(jìn)展至陽明經(jīng)，出現(xiàn)潮熱、煩躁、尿赤、大便硬結(jié)或幾日不大便等“胃家實(shí)”的癥狀。胃陽被傷，無以腐熟水谷，腸燥津傷，不能分清泌濁，出現(xiàn)實(shí)熱之癥。而實(shí)熱郁積易生熱毒，加重機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，影響腎升清降濁，調(diào)節(jié)水液代謝的功能，可加速慢性腎臟病的進(jìn)展。近代研究也表明，腸與腎直接有著密切的聯(lián)系。宋尚明[25]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)腎臟功能與腸道微生態(tài)平衡呈正相關(guān)；陶芳[26]認(rèn)為腸道的代謝物質(zhì)可以影響腎臟功能，可影響慢性腎臟病的發(fā)展和預(yù)后，并提出中藥灌腸治療慢性腎臟病的理論。病在陽明，治療上以“通腑”為法，腸腑通則氣機(jī)調(diào)，全身氣機(jī)調(diào)達(dá)，則淤血得化，水濕得行。中醫(yī)藥治療能夠起到改善腸道通透性、建立免疫屏障、調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[27]。臨床上常用中藥灌腸等外治法進(jìn)行通便排毒，具有相當(dāng)腸道透析的作用。張九芝[28]對選取120例慢性腎臟病3～4期患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療、結(jié)腸透析，其中60例加用生脈承氣湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生脈承氣湯配合結(jié)腸透析能夠改善慢性腎臟病患者臨床癥狀、腎臟指標(biāo)、改善患者營養(yǎng)狀況。以“通腑”為治則同樣可以內(nèi)治，承氣湯類具有通腑、行氣、化瘀的作用。大黃降濁化瘀解毒，厚樸行氣通腑，芒硝清熱潤燥，桃核可活血化瘀、行氣散結(jié)，合方解慢性腎臟病之濁毒郁滯。林祥發(fā)[29]、馬來[30]通過5/6大鼠模型，以桃核承氣湯進(jìn)行干預(yù)，表明以化瘀泄?jié)釣橹畏ǖ奶液顺袣鉁軌蛎黠@改善腎臟功能，延緩腎纖維化的發(fā)展；賴昱宇[31]通過單側(cè)輸尿管結(jié)扎大鼠模型，證實(shí)桃核承氣湯能夠降低血清肌酐、尿素氮含量，減輕腎臟的形態(tài)學(xué)損害。

2.3 辨少陽病脈證并治

慢性腎臟病病入少陽，可因外邪直中少陽，或表邪不解傳入少陽而得。少陽病以“口苦，咽干，目眩也”為提綱。足少陽膽經(jīng)主升發(fā)，具有升清降濁的功能，若正邪相爭，休作有時，則氣血運(yùn)行不暢，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，進(jìn)而影響脾胃氣機(jī)。慢性腎臟病病入少陽，可見口苦、嘔吐、默默不欲飲食；少陽膽火上擾清竅則眩暈，手少陽三焦經(jīng)具有運(yùn)行水液的生理功能，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》有“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！甭阅I臟病病及少陽，三焦氣化失司，水液代謝失常，津液輸布失調(diào)則見水腫，津不上承，則口干渴。慢性腎臟病乃本虛標(biāo)實(shí)之病，少陽相火降入腎水，腎水始溫，而相火不降，腎水不溫，出現(xiàn)脾腎陽虛等本虛之證[32]；清濁逆亂可生實(shí)邪，膽失疏泄，脾土不達(dá)，可生痰涎；三焦水道不利，水液停聚，可生水飲、濕濁[33]。

治療上主要以“和解少陽”為治則，臨床上越來越多的醫(yī)家開始重視“和法”治療慢性腎臟病的意義。張令韶《傷寒直解》有云“……可與小柴胡湯，調(diào)和三焦之氣。上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止。三焦通暢，氣機(jī)旋轉(zhuǎn)，身濈然汗出而解也?！辈窈?、黃芩和解少陽，人參、甘草、大棗益氣補(bǔ)中；生姜、半夏宣通散邪，全方攻補(bǔ)兼施、和暢氣機(jī)，治療慢性腎臟病之正氣不足，濕濁、淤血阻滯恰到好處。于俊生教授，以小柴胡湯治療慢性腎臟病，在和解少陽的基礎(chǔ)上，根據(jù)癥狀特點(diǎn)化裁，或“泄?jié)峤舛尽?，或“升降樞機(jī)”，扶正不留郁，祛邪不傷正[34]。饒向榮教授善以“和解少陽，通利三焦”之法治療慢性腎臟病急性發(fā)作，證候主要以濕熱彌漫三焦，少陽郁滯為主，治用小柴胡湯化裁[35]；游夢祺[36]、黃秋華等[37]通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該法治療慢性腎臟病急性腎損傷，能夠保護(hù)腎臟功能，改善中醫(yī)臨床癥狀。

2.4 辨太陰病脈證并治

腎藏命門之火，若命門火衰，火不暖土，則脾土虛寒。腎陽乃一身之元陽，其他臟腑之陽氣皆本源于腎，腎陽虛衰，無以推動臟腑功能及溫煦臟腑，則脾陽漸虛，寒濕內(nèi)盛。而脾陽不足，氣血生化無源，后天失養(yǎng)，病及先天腎陽，脾腎陽虛，則“臟有寒”，“自利不渴”也。李凱[38]通過對118名CKD 3～5期的病人進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病4期到5期的病人相當(dāng)一部分表現(xiàn)出三陰病的脈證，其中以太陰病和少陰寒化證多見；慢性腎臟病病入三陰患者的分布與肌酐、尿素氮值的關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)意義，患者疾病的發(fā)生和進(jìn)展與邪盛正衰及體質(zhì)有關(guān)。太陰脾土乃“后天之本”“水中之州”，太陰為病則影響全身多臟。黃元御的《四圣心源》有云：“太陰主升，己土升則癸水與乙木皆升，……陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木下陷?！碧幤⑻搫t運(yùn)化失司，水液停聚，又腎陽衰弱，寒水相合，脾腎相干，陽氣更衰，濁陰更盛。脾腎陽虛，寒濕內(nèi)阻見腹脹、腹痛、嘔吐；脾失運(yùn)化，寒濕驅(qū)下則下利；正氣不足，氣血虛衰無力鼓動，見脈沉。慢性腎臟病傳入陰經(jīng)，乃由陽轉(zhuǎn)陰，進(jìn)入病情危重，預(yù)后不良的階段。

治療上，主要以“溫補(bǔ)脾腎”為法。溫補(bǔ)脾腎也是臨床上廣泛應(yīng)用于慢性腎臟病的基本治法。張喜奎教授從“脾腎相關(guān)”論治[39]；劉寶厚教授以“溫腎健脾泄?jié)帷狈ㄖ委熉阅I臟病[40]；張琪[41]以調(diào)脾補(bǔ)腎治療慢性腎臟病，創(chuàng)“調(diào)脾六法”：健脾益胃、升陽益氣、益氣養(yǎng)陰、健脾消滿、益胃養(yǎng)陰、化濁泄熱?！秱摗分幸恍匮a(bǔ)脾腎的方劑，在臨床治療慢性腎臟病中得到廣泛應(yīng)用，如張晶晶等[42]的臨床研究表明，以白通湯治療脾腎陽虛型慢性腎臟病患者能夠明顯改善臨床癥狀，并延緩病情進(jìn)展。

2.5 辨少陰病脈癥并治

慢性腎臟病入少陰，往往已發(fā)展至終末期腎病，陽衰更重，甚至陰陽俱衰，見“脈微細(xì)，但欲寐”。因腎不能主水行津，見水腫、腹水、胸水等水氣泛濫的癥候；陽氣虛衰，失于溫煦，陽氣不振，見困乏、嗜睡、畏寒等癥；陽氣鼓動無力，腎精衰少，見脈微細(xì)。慢性腎臟病患者，多見素體陽虛，在病情發(fā)生發(fā)展過程中，也以腎陽虛耗為特點(diǎn)，故臨床多見有少陰寒化證[38]。陽氣衰微，火不暖土，則飲食入口即吐，下利清谷；陰寒內(nèi)盛，寒飲上逆可見嘔吐痰涎；若陰盛格陽則見其人反不惡寒、面赤、手足厥逆、脈微等陰盛格陽見癥。

治療上以回陽散寒，益氣扶正為法。郭立中教授治療終末期腎病以“扶陽泄?jié)帷睘榉?，臨床觀察發(fā)現(xiàn)該法能夠緩解臨床癥狀，改善腎臟功能[43]。在臨床上，以溫陽為主的四逆類方、真武湯、大黃附子湯等方劑，都是治療終末期腎病的常用方劑。附子乃回陽散寒的要藥，在治療慢性腎臟病具有重要意義。藥理研究表明，附子有顯著的抗炎、抑制氧化、抗凝血的作用，而慢性腎臟病的進(jìn)展與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)關(guān)系密切。楊洪濤教授善用附子治療慢性腎臟病，提出“附子癥、附子脈、附子舌”，認(rèn)為用附子巧妙配伍，具有溫陽通絡(luò)、溫陽疏利、溫陽益陰、溫陽利水等功效[44]。真武湯是治療慢性臟病病及少陰的代表方劑，具溫陽利水之功?！夺t(yī)宗金鑒》有云：“用附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主益；白術(shù)之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以補(bǔ)陽，溫中有散水之意；茯苓之淡滲，佐白術(shù)以健土，制水之中有利水之道焉?！备阶幽軠啬I助陽，散寒止痛；茯苓滲水利濕；白術(shù)健脾燥濕，培土制水；芍藥不僅能柔肝止痛，還能滋陰舒筋；生姜能解表邪，又能溫中散寒。真武湯已成為臨床治療慢性腎臟病的代表方劑，當(dāng)代實(shí)驗(yàn)藥理研究也充分表明了真武湯能夠抑制各類炎癥因子的表達(dá)，抑制腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生和發(fā)展，延緩慢性腎臟病的進(jìn)程。周波[45]、邱模炎等[46]，采用動物模型，以不同劑量真武湯干預(yù)，發(fā)現(xiàn)真武湯能夠通過抑制細(xì)胞外基質(zhì)的沉積延緩慢性腎臟病的發(fā)展；韓凌[47]、宋立群等[48]通過UUO模型從分子水平對真武湯治療腎間質(zhì)纖維化的機(jī)制進(jìn)行探索，結(jié)果得出真武湯能夠抑制各類炎性因子的表達(dá)；何嵐等[49]研究表明真武湯能夠下調(diào)腎組織血栓素B2、血管緊張素Ⅱ水平，進(jìn)而改善腎臟血流和血管。少陰病期，腎陽衰微，積極治療陽氣回復(fù)，尚可延緩病情；若吐下不止，虛陽浮越，神志昏沉，則說明陽氣不復(fù)，真陽繼續(xù)耗損，陰精持續(xù)虧竭，終致陰竭陽脫的死候。

部分患者素體陰虧，隨病情發(fā)展腎精虧耗；或在治療中過用辛燥之品，或長期服用腎上腺皮質(zhì)激素致耗傷陰液，亦可引起腎陰虛而熱化。臨床可見陰虛燥熱之癥，如心中煩躁、失眠、手足心熱，此乃腎水虧于下，不能上濟(jì)心火；咽干、口渴，此乃陰液耗傷；燥熱可下移膀胱，灼傷血絡(luò)，引起尿血；燥熱傷津，燥結(jié)成實(shí)，可致腹脹滿不通。治療上宜滋陰清熱，方用黃連阿膠湯、豬苓湯等。黃連阿膠湯中，黃連、黃芩清心火，阿膠、芍藥、雞子黃滋腎水，全方具交通心腎，泄熱滋陰之功。豬苓湯育陰清熱利水，用治少陰病水熱互結(jié)下利者，能止下利，存陰津?！盁o陰則陽無以生，無陽則陰無以化”（朱肱《類證活人書》），少陰熱化證者，補(bǔ)陰而陽氣乃存，若腎陰衰竭，則水竭土燥，陰陽離決，危及生命。

2.6 辨厥陰病脈癥并治

“厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生（黃元御《四圣心源》）?！逼⒛I寒濕，終必傷及厥陰肝木，木為水火中氣，土木郁迫，水火不交，則下寒上熱。慢性腎臟病發(fā)展至厥陰經(jīng)，多以上熱下寒為主要病機(jī)。厥陰經(jīng)提綱“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，”反應(yīng)了上熱下寒之征象。肝藏血，腎藏精，精血之間互相滋養(yǎng)和化生，肝腎之間藏泄互用，陰陽承制，若腎臟虛衰，精血虧損，可致肝血不足，肝臟失養(yǎng)。肝陰不足，肝陽上亢，風(fēng)火上炎，致上熱，見心中煩熱、口燥咽干、舌紅少苔等；腎陰陽兩虛，無以溫煦，則下寒，見四肢厥冷、腹瀉、嘔吐等。上熱之臟不僅肝臟，心陽失于腎陰制約，水火不濟(jì)，則心火亢盛；下寒之臟不僅腎臟，脾臟失于腎陽溫煦，又被肝木所乘，則脾陽虛衰。《素問·至真要大論》謂厥陰乃“兩陰交盡也”，孫云松[50]認(rèn)為慢性腎臟病厥陰病的病機(jī)為“陰樞不利”，陰陽之氣不相順接則易寒易熱、易虛易實(shí)、和風(fēng)不升，木郁不達(dá)，故上愈熱，下愈寒，從另一角度解釋了慢性腎臟病病及厥陰出現(xiàn)上熱下寒的由來。

治療宜以清上溫下為法，使陰陽平衡、氣機(jī)條達(dá)。王金峰[51]以清上溫下的代表方劑烏梅丸治療腎系疾病，認(rèn)為該方能夠有效減少腎性蛋白尿、血尿，對于IgA腎病、紫癜性腎炎同樣具有療效。《傷寒論》厥陰病提綱中有“下之利不止”，提示醫(yī)家在治療中禁用苦寒攻下，防止脾陽更傷，下利可致陽氣暴脫，病轉(zhuǎn)兇險。慢性腎臟病患者始于腎虛，隨病情惡化，逐漸累及多臟，出現(xiàn)厥陰郁火，沖心犯胃；下焦虛寒，血虛寒凝，上熱下寒因病家體質(zhì)不同，各有進(jìn)退，終致陰陽阻格，危及生命。

3 結(jié)語

慢性腎臟病的治療，目前臨床上缺少有效的靶向藥物，多以對癥治療為主，至后期患者不得不進(jìn)行費(fèi)用高昂的腎臟替代療法。而根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)辨證理論，慢性腎臟病從起病至發(fā)展為終末期腎病，整個過程亦是由陽經(jīng)發(fā)展至陰經(jīng)，由表證發(fā)展至里證的過程。從太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)層層遞進(jìn)，不同時期具有其相應(yīng)的脈癥和治法方藥。慢性腎臟病病在太陽，見發(fā)熱、惡風(fēng)、畏寒，以汗法治之；病在陽明，見發(fā)熱、不大便、尿赤，以通腑法治之；病在少陽，見往來寒熱、嘔吐、目眩，以和解法治之；病在太陰，見腹中痛、嘔吐、下利，以溫法治之；病在少陰，脈微細(xì)、但欲寐，寒化證以溫陽法治之，熱化證以清熱滋陰治之；病在厥陰，上熱下寒，以清上溫下治之。