馮志剛 趙東 斯曉芳 茍小琳 齊萌

（新疆兵團(tuán)奎屯中醫(yī)院 833200）

放射性直腸炎是指因盆腔惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等患者接受放療后引起的直腸放射性損傷[1]。根據(jù)起病時(shí)間及病程變化情況，可分為急性放射性直腸炎（ARP）和慢性放射性直腸炎（CRP），通常以3 個(gè)月為急慢性分界。超過75%接受盆腔放療的患者會(huì)發(fā)生ARP，5%～20%的患者會(huì)發(fā)展為CRP。有65%以上的盆腔各種惡性腫瘤患者需要接受盆腔放射治療，放射治療是治療盆腔惡性腫瘤的最有效手段之一。雖然放療顯著延長了患者的生存期，但是對周圍正常組織所產(chǎn)生的物理性損傷作用，尤其是宮頸癌的外照射加后裝治療，會(huì)導(dǎo)致盆腹腔臟器的損傷，尤其是對直腸損傷最為常見，放射性直腸炎是最主要的并發(fā)癥之一。一旦出現(xiàn)中、重度的急性放射性直腸炎必須停止放療，大大影響到患者的療效。嚴(yán)重的可以出現(xiàn)腸潰瘍、腸穿孔、腸瘺、腸狹窄、腸出血等，必要時(shí)還需要腸造瘺手術(shù)治療，大大地影響了患者的生存質(zhì)量[2]。目前多數(shù)都是在放射性直腸炎出現(xiàn)后再給予積極的治療，是否能用有效的方法提前預(yù)防降低放射性直腸炎的發(fā)生，中醫(yī)認(rèn)為，急性放射性直腸炎為熱毒侵入，濕、瘀內(nèi)阻，加之腫瘤者素體氣血虧虛，脈絡(luò)阻滯,治宜清熱解毒、涼血止血[3]。復(fù)方苦參注射液具有清熱解毒、抑瘤鎮(zhèn)痛、抗炎止血的效果，可用于急性放射性直腸炎的治療，在臨床中我科運(yùn)用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合康復(fù)新液保留灌腸降低急性放射性直腸炎的發(fā)生取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：收集自2019 年1 月～2021 年4 月間接受盆腔放療的128 例患者，其中宮頸癌30 例，直腸癌26 例，前列腺癌27 例，乙狀結(jié)腸癌14 例，膀胱癌18 例，盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌10 例，肛門癌3 例。所有入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組。治療組66 例，其中男性39 例，女性27 例，年齡在50～80 歲，中位年齡65 歲。對照組62 例，其中男性36例，女性26 例，年齡在45～80 歲，中位年齡62 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查確診的各類盆腔腫瘤，未經(jīng)過放、化療者。（2）體力狀況良好，卡氏行為狀態(tài)評分法評分>70 分。（3）預(yù)計(jì)生存期>3 個(gè)月。（4）符合放療的指征和基本要求。外周血象基本正常，心、肝、腎功能無明顯異常，心電圖基本正常，沒有未愈合的創(chuàng)傷。

2 方法

2.1 治療方法：放療根據(jù)瘤種的不同，分別采用三維適形放療和適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，設(shè)備使用醫(yī)科達(dá)Synergy 直線加速器及醫(yī)科達(dá)MONACO 治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行放療。根據(jù)不同瘤種對劑量-體積直方圖(DVH)評價(jià)治療計(jì)劃，照射劑量使用90%等劑量曲線，并以此劑量線作為處方劑量，放射劑量(DT)：45～60Gy／25～30 次。對照組僅進(jìn)行放療，治療組在當(dāng)日放療結(jié)束后給以復(fù)方苦參注射液20ml（山西振東制藥股份有限公司）+康復(fù)新液50ml（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司）+0.9%氯化鈉注射液10ml 配置成80ml 灌腸液保留灌腸1 次，至少保留30min，與放療同步。全程放療結(jié)束后觀察療效。

2.2 觀察指標(biāo)：放射治療后腸道反應(yīng)，依據(jù)RTOG/EORTC放射治療后反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]（表1）進(jìn)行分級。將兩組患者發(fā)生急性放射性直腸炎臨床分級的例數(shù)作為評價(jià)的主要指標(biāo)，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)急性放射性直腸炎下腹墜脹、腹痛、腹瀉等主要臨床癥狀的例數(shù)，進(jìn)行比較。

表1 放射治療后反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)（RTOG/EORTC）

2.3 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用中位數(shù)[四分位數(shù)]表示，采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或fisher 精確檢驗(yàn)，等級資料用Ridit 分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組急性放射性直腸炎發(fā)生率及臨床分級結(jié)果，見表2。

表2 兩組患者急性放射性直腸炎發(fā)生情況比較（例，%）

結(jié)果顯示，經(jīng)過放療后加用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合康復(fù)新液保留灌腸的治療組，II～I(xiàn)II 級急性放射性直腸炎的發(fā)生例數(shù)共計(jì)6 例，發(fā)生率9.1%，對照組II～I(xiàn)II 級急性放射性直腸炎的發(fā)生例數(shù)共計(jì)22 例，發(fā)生率35.5%，治療組II～I(xiàn)II 級急性放射性直腸炎的發(fā)生率顯著低于對照組，經(jīng)過Ridit 分析檢驗(yàn)，P<0.05。

3.2 兩組患者臨床癥狀比較：急性放射性直腸炎的主要臨床表現(xiàn)為下腹墜脹、腹痛、腹瀉。經(jīng)過臨床觀察，治療組患者發(fā)生腹痛、腹瀉、下腹墜漲的發(fā)生率顯著低于對照組，結(jié)果見表3。治療組下腹墜脹感患者8 例，對照組則有19 例，兩組比較有顯著性差異，P<0.05；腹痛患者治療組為5 例，對照組17 例，兩組比較有顯著性差異，P<0.01。發(fā)生腹瀉者，治療組為1 例，對照組為11 例，兩組比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表3 兩組患者臨床癥狀比較

4 討論

放射性直腸炎是盆腔腫瘤患者放療后引起的最常見的并發(fā)癥，而急性放射性直腸炎在臨床的發(fā)生比率非常高，目前缺乏對其標(biāo)準(zhǔn)的治療策略和流程。急性放射性直腸炎的發(fā)生與放療劑量、放療技術(shù)、體質(zhì)有相關(guān)性。我們采用的三維適形放療及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，在提高腫瘤靶區(qū)的劑量的同時(shí)，減少了正常腸道放療的體積，減少了急性放射性直腸炎的發(fā)生。

中藥配合放療是減少放療的并發(fā)癥、提高患者耐受力的有效途徑，而保留灌腸是防治急性放射性直腸炎的常用方法[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射線是一種帶有“火熱”性質(zhì)的物質(zhì)，作用于機(jī)體可產(chǎn)生很強(qiáng)的祛邪作用，接受了照射的患者以虛證多見。而熱可化火，火能灼津，可引起陰虛火旺的證候。復(fù)方苦參注射液由苦參、白土苓配伍精制而成，具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，苦參、白土苓具有明顯的抗腫瘤、抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛止血、提高免疫力、消腫利尿等作用。復(fù)方苦參注射液中的苦參屬于偏寒涼型的藥物，可以治療陰虛火旺癥候。同時(shí)國內(nèi)期刊載有很多篇復(fù)方苦參注射液減少放療常見不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]?？祻?fù)新液具有促進(jìn)肉芽組織生長及血管新生作用，能夠去腐生肌，改善胃腸黏膜創(chuàng)面微循環(huán)，加速損傷組織修復(fù)再生，消除炎癥水腫、增強(qiáng)機(jī)體免疫及抑制腫瘤生長、抗氧化應(yīng)激等作用[9,10]。

我們通過對接受盆腔放療的患者聯(lián)合復(fù)方苦參注射液20ml+康復(fù)新液50ml 混合后保留灌腸，結(jié)果表明在三維適形放療的基礎(chǔ)上，加用復(fù)方苦參注射液和康復(fù)新液，急性放射性直腸炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度都明顯少于單純?nèi)S適形同步放、化療組。而且，對于急性放射性直腸炎的主要臨床癥狀，包括下腹墜脹感、腹痛及腹瀉等，治療組患者較對照組也有明顯減輕。在本次臨床用藥中，結(jié)果也顯示復(fù)方苦參注射液可以減少放射性直腸炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度，從而改善了部分患者的臨床癥狀，提高患者對后續(xù)治療的信心，臨床療效值得肯定。但是，由于本次研究病例隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，對于復(fù)方苦參注射液和康復(fù)新液聯(lián)合三維適形同步放療對急性放射性直腸炎預(yù)防作用遠(yuǎn)期的療效，尚未有明確的結(jié)論，還需進(jìn)一步觀察。