魏文心

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院 江蘇南京 210008）

上頜骨腫瘤作為口腔頜面外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病時(shí)常受到相關(guān)研究者的重視，現(xiàn)有的治療手段主要仍以外科手術(shù)切除為主，而上頜骨復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)也為術(shù)者帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)性。解剖上上頜骨是面部中份結(jié)構(gòu)的基石，其結(jié)構(gòu)為“一體四突”，不僅參與面部中份外形輪廓構(gòu)成，更參與眶底、顴上頜復(fù)合體、鼻腔以及口腔等各種面部重要結(jié)構(gòu)的組成，對(duì)面部功能的行使和發(fā)揮具有重要作用[1]。同時(shí)上頜骨腫瘤術(shù)中切除邊界的選擇較為困難，術(shù)后缺損的修復(fù)和重建問(wèn)題也成為當(dāng)下國(guó)內(nèi)外的頜面外科研究的熱點(diǎn)之一。隨著數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)的興起，為經(jīng)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下手術(shù)精確切除上頜骨腫瘤這一系列術(shù)式的發(fā)展提供了契機(jī)與方向。本院自引進(jìn)AccuNavi-A 導(dǎo)航系統(tǒng)后，一直大力推廣其在臨床上的應(yīng)用，于導(dǎo)航引導(dǎo)下成功完成上頜骨腫瘤手術(shù)13 例，術(shù)前常規(guī)采集頜面部三維重建CT 數(shù)據(jù)，應(yīng)用數(shù)字化設(shè)計(jì)繼續(xù)進(jìn)行模擬手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)中依照設(shè)計(jì)方案于計(jì)算機(jī)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下行精確切除?，F(xiàn)將圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)資料及護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1—般資料

本臨床研究收錄自2015 年2 月至2020 年4 月于本院口腔頜面外科行導(dǎo)航輔助下上頜骨腫瘤切除患者13 例。入選患者已排除相關(guān)手術(shù)禁忌且符合手術(shù)指征，并已行CT 三維重建并制定虛擬手術(shù)手術(shù)方案。13 例患者同意并簽署導(dǎo)航手術(shù)治療同意書，于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下的行上頜骨腫瘤手術(shù)切除治療。在全部入選患者中男性10 人，女性3 人，年齡23～72歲，其中右側(cè)上頜骨腫瘤患者6 例，左側(cè)3 例，雙側(cè)4 例。

1.2 術(shù)前設(shè)計(jì)

術(shù)前常規(guī)采集患者本院CBCT 原始影像數(shù)據(jù)，由經(jīng)治醫(yī)生完成數(shù)字化頜骨重建并確定模擬手術(shù)設(shè)計(jì)方案，導(dǎo)入AccuNavi-A 系統(tǒng)，在系統(tǒng)上再行確認(rèn)手術(shù)方案及定位配準(zhǔn)點(diǎn)。一般配準(zhǔn)點(diǎn)選擇利用頜骨上解剖標(biāo)志明顯、易于定位且相對(duì)較為恒定的結(jié)構(gòu)如切牙近中切點(diǎn)、尖牙牙尖、磨牙頰尖等行系統(tǒng)精確度的檢測(cè)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取去枕平臥位，可適當(dāng)墊肩，待全身麻醉并插管成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。通過(guò)自攻螺釘將參考架固定于額骨上，確認(rèn)參考架的反光球陣列平面面向紅外位置傳感器。繼于參考架的中點(diǎn)進(jìn)行原點(diǎn)配準(zhǔn)以實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)圖像和手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的交互，而后在患者對(duì)應(yīng)部位選擇與圖像相對(duì)應(yīng)的設(shè)計(jì)的配準(zhǔn)點(diǎn)以完成點(diǎn)配準(zhǔn)操作，5個(gè)配準(zhǔn)點(diǎn)依次配準(zhǔn)結(jié)束后，計(jì)算機(jī)軟件上出現(xiàn)配準(zhǔn)誤差在1mm 以內(nèi)。完成上述步驟后，即可實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)圖像與手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)時(shí)對(duì)應(yīng)。入路打開(kāi)后，可以選擇幾點(diǎn)來(lái)再次檢測(cè)配準(zhǔn)，確保定位精確性[2]，在手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下確定腫瘤切除的邊界，標(biāo)記邊界位置，隨后按照術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，切除時(shí)不斷使用探針確定手術(shù)的位置確保手術(shù)安全。術(shù)畢取下參考頭架，最后關(guān)閉手術(shù)切口并整理手術(shù)物品。

1.4 手術(shù)結(jié)果及隨訪

術(shù)程順利，患者無(wú)感染等術(shù)后不良反應(yīng)，恢復(fù)良好?；颊叱鲈汉蟪Ｒ?guī)對(duì)所有入選患者進(jìn)行隨訪，截止到2020 年4 月，入選13 例患者除2 例術(shù)后因鱗癌復(fù)發(fā)去世，1 例失訪外，余10 例患者術(shù)后均預(yù)后可，無(wú)復(fù)發(fā)，功能行使訴可。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理要點(diǎn)

2.1.1 術(shù)前訪視及心理護(hù)理。上頜骨腫瘤切除手術(shù)難度大，麻醉插管及手術(shù)設(shè)計(jì)多樣，手術(shù)切口及入路多，術(shù)前要充分了解手術(shù)計(jì)劃及麻醉方式，術(shù)前訪視時(shí)核對(duì)術(shù)區(qū)情況、備皮情況并充分了解患者的全身狀態(tài)，做好術(shù)前壓力性損傷評(píng)估及深靜脈血栓評(píng)估，并備好硅凝膠墊及柔軟輔料，避免圍手術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生。上頜骨腫瘤患者往往伴隨著面容畸形伴發(fā)功能障礙，會(huì)對(duì)患者心理帶來(lái)巨大影響，患者心理狀態(tài)往往比較復(fù)雜，術(shù)前正確的心理疏導(dǎo)能使患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生正確認(rèn)知而配合治療[3]。

2.1.2 器械準(zhǔn)備。術(shù)前根據(jù)手術(shù)計(jì)劃準(zhǔn)備可能需要使用的器械，如上頜骨腫瘤切除手術(shù)器械，蛇牌動(dòng)力系統(tǒng)及配套鋸片球鉆、腦壓板、上頜骨骨鑿等，如腫瘤波及眶下則備好眼科器械及整形器械。導(dǎo)航相關(guān)器械也要于術(shù)前一并核對(duì)和調(diào)試，如導(dǎo)航系統(tǒng)工作站、傳感器與接收器、工作軟件、注冊(cè)器、引導(dǎo)棒、反光球等[4]。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 鋪巾、眼部、口腔及氣管插管的護(hù)理。消毒完畢后，包頭需以暴露發(fā)際線前端為宜，勿觸碰導(dǎo)航器械使其偏移。器械護(hù)士事前準(zhǔn)備針線，提醒醫(yī)生將患側(cè)上下眼瞼縫合，方便術(shù)中操作，并涂抹金霉素眼膏進(jìn)行保護(hù)?？谇粌?nèi)使用稀釋碘伏消毒，口唇涂布金霉素眼膏保護(hù)，電刀及其他動(dòng)力設(shè)備可佩戴安全防護(hù)套，避免術(shù)中損傷口唇?；颊呙娌坎荒苡羞^(guò)多的透明貼膜，為了手術(shù)安全，避免術(shù)中氣管插管脫出，器械護(hù)士可準(zhǔn)備針線，并提醒醫(yī)生將氣管插管妥善固定在鼻部較隱蔽的區(qū)域（鼻中隔區(qū)域）[5]。

2.2.2 器械護(hù)士配合。（1）常規(guī)患者可以使用頭帶式參考架固定，復(fù)雜及要求精確導(dǎo)航患者仍需侵入式操作，即用鈦釘將導(dǎo)航儀基座固定在顱骨上。固定時(shí)力度要適中，過(guò)緊取鈦釘時(shí)容易折斷；過(guò)松基座固定不穩(wěn)，影響導(dǎo)航的準(zhǔn)確性。（2）上頜骨腫瘤切除術(shù)術(shù)中應(yīng)用手術(shù)器械種類較多，需關(guān)注手術(shù)進(jìn)程和步驟并熟練配合，術(shù)前要充分與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，確認(rèn)是否需要準(zhǔn)備特殊鈦板或鈦網(wǎng)等植入物。（3）術(shù)中需根據(jù)手術(shù)操作步驟進(jìn)行相應(yīng)的器械配合。（4）密切觀察顱骨參考架情況，避免術(shù)中移位影響導(dǎo)航數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。旋緊反光球并檢查反光球表面反光層的完好性，保證其表面清潔干燥無(wú)血跡，確保紅外線接收器能夠準(zhǔn)確識(shí)別，能夠配合手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中把握導(dǎo)航設(shè)備的應(yīng)用時(shí)機(jī);腫瘤切除過(guò)程中，應(yīng)用蛇牌動(dòng)力系統(tǒng)時(shí)必須確保局部冷卻降溫，器械護(hù)士應(yīng)備好4℃無(wú)菌生理鹽水以沖洗鋸片與骨的接觸部位達(dá)到確切冷卻。（5）腫瘤完全切除后，用37℃滅菌低滲注射用水沖洗創(chuàng)面，可使散落在外的腫瘤細(xì)胞腫脹破裂，以達(dá)到預(yù)防癌細(xì)胞種植性轉(zhuǎn)移的目的。（6）關(guān)閉傷口時(shí)，準(zhǔn)備大量碘仿紗條壓迫切除部位并進(jìn)行填塞，碘仿對(duì)組織刺激小，具有促進(jìn)肉芽組織新生和傷口愈合、壓迫止血的作用[6]，并保證面部外形基本不受影響。

2.2.3 巡回護(hù)士配合。（1）導(dǎo)航系統(tǒng)儀器合理安排布局，接收器下禁止站人，避免影響接受效果。術(shù)前檢查導(dǎo)航設(shè)備工作情況及軟件運(yùn)行情況。（2）檢查各種手術(shù)用品是否準(zhǔn)備齊全，儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)，建立靜脈通道，執(zhí)行醫(yī)囑。（3）行Weber-Fergusson 術(shù)式患者無(wú)法使用眼貼，要針對(duì)眼部進(jìn)行著重保護(hù)，手術(shù)結(jié)束后患者仍處于麻醉狀態(tài)時(shí)再次用無(wú)菌生理鹽水對(duì)眼部進(jìn)行徹底沖洗，將眼內(nèi)積存物沖凈。（4）由于上頜骨腫瘤術(shù)中出血量大，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密記錄患者出入量及血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化情況，根據(jù)需要進(jìn)行輸血補(bǔ)液等操作，術(shù)中密切觀察患者受壓力點(diǎn)情況，防止圍術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生。（5）與器械護(hù)士仔細(xì)核對(duì)物品及器械數(shù)量和完整性。（6）術(shù)中使用導(dǎo)航定位時(shí)，應(yīng)注意與術(shù)者配合調(diào)整導(dǎo)航儀器的位置及各項(xiàng)參數(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束協(xié)助醫(yī)生完成傷口區(qū)包扎或外固定。術(shù)后核對(duì)手術(shù)器械，完成清潔及消毒工作。準(zhǔn)確記錄術(shù)中沖洗用液體量，協(xié)助麻醉醫(yī)生評(píng)估記錄出血量。與外科醫(yī)生仔細(xì)檢查核對(duì)患者體內(nèi)置入碘仿紗條數(shù)量及鈦網(wǎng)鈦釘數(shù)量等。

3 討論

上頜骨腫瘤切除手術(shù)術(shù)中操作除了口腔頜面外科外，還包括眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、腫瘤外科和整形外科等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，由于術(shù)程的復(fù)雜多變，這對(duì)術(shù)者提出了很高的要求，緊密而精確的術(shù)中護(hù)理配合是手術(shù)所必需。專業(yè)的器械和數(shù)字技術(shù)的引入使得相關(guān)護(hù)理人員必須更加清晰地理解和認(rèn)識(shí)術(shù)前的設(shè)計(jì)方案，對(duì)新程序和流程也必須明悉，而導(dǎo)航系統(tǒng)的引入在增加了手術(shù)精度的同時(shí)也增加了手術(shù)中醫(yī)護(hù)配合的難度[8]。就本文中導(dǎo)航系統(tǒng)為例，護(hù)理人員除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還要提前對(duì)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，以其能在術(shù)中發(fā)揮最大效能，減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，使計(jì)算機(jī)導(dǎo)航設(shè)備發(fā)揮最大作用。

綜上所述，應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助上頜骨腫瘤切除手術(shù)治療具有較強(qiáng)的臨床意義。而圍術(shù)期的護(hù)理配合是成功施行此類手術(shù)不可或缺的一環(huán)，因此需廣泛總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善手術(shù)護(hù)理配合流程，以求最大程度提高手術(shù)時(shí)效，努力為患者提供更好的服務(wù)。