盧偉達(dá)， 李炳奇， 任 杰， 張志宏， 郭海玲

1.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 微創(chuàng)骨科，吉林 吉林 132012；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 骨傷研究所，上海 201203

我國(guó)股骨頭壞死好發(fā)于30～45歲的男性，發(fā)病早期主要以髖關(guān)節(jié)間斷性疼痛為主，若不有效干預(yù)，4年內(nèi)出現(xiàn)股骨頭塌陷、癱瘓的概率高于80%[1-2]。股骨頭壞死治療難度大，特別是保頭治療難度極大，目前，中早期股骨頭壞死的保頭治療方法很多，但療效參差不齊，總體療效欠佳。本研究采用髓芯減壓病灶清除打壓植骨術(shù)結(jié)合補(bǔ)腎成骨丸治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年4月至2018年12月吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的60例Ficat Ⅱ期股骨頭壞死患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組30例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)(2012年版)[3]。A組，男性20例，女性10例；平均年齡(56.68±8.56)歲；病程(4.94±4.27)個(gè)月。B組男性21例，女性9例；平均年齡(54.37±13.12)歲；病程(4.14±2.84)個(gè)月。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷Ficat分期為Ⅱ期[4]；年齡30～78歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：在治療期間大量嗜酒者及過(guò)量吸煙者(每天吸煙超過(guò)10支者)；治療期間因其他原因需要繼續(xù)使用激素者；依從性較差者；妊娠期及哺乳期女性；惡性腫瘤及多器官功能衰竭者；外傷致股骨頭壞死者。

1.3 研究方法 兩組患者均采用股骨頭髓芯減壓植骨術(shù)。髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，麻醉起效后取仰臥位，自股骨大粗隆下縱行開(kāi)皮膚約3～4 cm，C型臂X光機(jī)輔助下，取克氏針定位至股骨頭具體壞死部位，空心鉆建立直徑1 cm骨性隧道至軟骨下1 cm處，清除死骨和硬化帶，生理鹽水反復(fù)沖洗后植入人工骨，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)后患肢免負(fù)重3個(gè)月，期間指導(dǎo)患者免負(fù)重功能康復(fù)練習(xí)，3個(gè)月后逐漸完全負(fù)重行走。A組口服阿侖膦酸鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093371)，10 mg 1次口服，連服6個(gè)月。B組口服阿侖膦酸鈉與補(bǔ)腎成骨丸。方藥組成：淫羊藿30 g，熟地黃20 g，鹿角霜20 g，骨碎補(bǔ)10 g，肉蓯蓉20 g，龜板20 g，生黃芪20 g，生牡蠣30 g，雞血藤20 g，當(dāng)歸30 g，杜仲20 g，三七10 g，陳皮15 g，山藥20 g，萊菔子10 g。由吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)院煎藥房制備成湯藥，1 劑/d，2 次/d，連服14 d，14 d后改服丸劑，由制劑室把中藥粉碎制成丸藥，每粒6 g，1 粒/次，2 次/d，連服6個(gè)月。阿侖膦酸鈉口服劑量與時(shí)間同A組。

1.4 療效評(píng)價(jià)與標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris評(píng)分量表[5]以功能、疼痛、畸形、活動(dòng)4方面打分，總分為100分，評(píng)分≥90分為優(yōu)，70～90分為良，評(píng)分≤70分為差。X線影像顯示壞死股骨頭形態(tài)穩(wěn)定，囊變區(qū)面積縮小或消失，硬化帶模糊或消失，沒(méi)有骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生為好轉(zhuǎn)；股骨頭形態(tài)穩(wěn)定或塌陷≥2 mm，囊變區(qū)面積縮小或消失，硬化帶模糊或消失，輕度骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生為穩(wěn)定；股骨頭塌陷≥4 mm，明顯骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生或行關(guān)節(jié)置換術(shù)為加重[6]。

總穩(wěn)定率=(好轉(zhuǎn)+穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 A組1例患者因未按規(guī)定方法、時(shí)間用藥無(wú)法判斷治療效果，不計(jì)入結(jié)果統(tǒng)計(jì)。術(shù)后6個(gè)月,B組的Harris評(píng)分優(yōu)良率為90.0%(27/30)，顯著高于A組的69.0%(20/29)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月,B組患者的總穩(wěn)定率為96.7%(29/30)，顯著高于A組的75.9%(22/29)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組療效結(jié)果比較/例(百分率/%)

表2 兩組總穩(wěn)定率比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者治療前、后Harris評(píng)分比較 治療前，兩組的Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后、治療后6個(gè)月，B組Harris評(píng)分顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Harris評(píng)分比較評(píng)分/分)

3 討論

股骨頭壞死在中醫(yī)學(xué)屬于“骨蝕”、痹證”的范疇[7]。風(fēng)寒濕邪侵入人體，正虛不御邪導(dǎo)致外邪深入筋骨、肌肉，氣血虛弱，不達(dá)血管，血管無(wú)氣推動(dòng)停留而瘀，氣血瘀滯于骨，進(jìn)而導(dǎo)致筋脈瘀滯，骨失潤(rùn)氣血濡養(yǎng)則壞死[8]。瘀血留滯體內(nèi)阻滯氣血運(yùn)行使筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致“瘀血不去，新骨則不生”，股骨頭再生和修復(fù)能力下降誘發(fā)本病。

中醫(yī)藥對(duì)早中期股骨頭壞死治療取得滿意的效果[9]。補(bǔ)腎成骨丸是根據(jù)全國(guó)名老中醫(yī)劉柏齡教授健骨寶膠囊成方加減而成，具有補(bǔ)益肝腎，益氣活血，成骨通絡(luò)之功效。方中淫羊藿入肝腎經(jīng)，補(bǔ)命門(mén)、興腎陽(yáng)、益精氣，以堅(jiān)筋骨也，主腰膝酸軟無(wú)力，肢麻、痹痛，為君藥。合臣藥肉蓯蓉入腎充髓、補(bǔ)精，養(yǎng)血益陽(yáng)，與君藥相配伍，其強(qiáng)筋健骨之力益著。佐熟地黃、龜板之滋陰益腎健骨，骨碎補(bǔ)以人腎補(bǔ)骨鎮(zhèn)痛，歸芪之補(bǔ)血，杜仲益氣斂精，蓋有形之血賴無(wú)形之氣而生。故久病或年老體衰，氣血不足，精少、力疲，骨痿筋弱者，由此將會(huì)獲得很大裨益。加入雞血藤、三七之活血補(bǔ)血，通經(jīng)活絡(luò)住痛，以收“通則不痛”之功。懷山藥、陳皮、萊菔子理氣健脾和胃，且可拮抗本方滋補(bǔ)藥膩膈之弊，皆為佐使藥。以上諸藥相伍有補(bǔ)命門(mén)、壯腎陽(yáng)、滋陰血、填精髓、通經(jīng)絡(luò)、堅(jiān)筋骨之功效。

髓芯減壓植骨術(shù)是目前股骨頭壞死保頭治療中效果較好的方法之一，治療早中期股骨頭壞死短中期成功率約70%[10]。阿侖膦酸鈉為二磷酸鹽類藥物，此類藥物可以干擾破骨細(xì)胞生成，增加骨量，現(xiàn)臨床廣泛用于治療骨質(zhì)疏松[11]。有研究表明，阿侖膦酸鈉可以減慢壞死骨的爬行替代過(guò)程，使新生骨有足夠的生成時(shí)間進(jìn)而變得牢固和穩(wěn)定，使股骨頭在壞死后修復(fù)重建過(guò)程中能維持相應(yīng)的骨強(qiáng)度，避免股骨頭的變形[12]。Agarwala 等[13]隨訪經(jīng)阿侖膦酸鈉治療的395例股骨頭壞死患者，隨訪時(shí)間>4年，治療滿意率達(dá)92.2%。有研究表明，髓芯減壓植骨術(shù)與阿侖膦酸鈉聯(lián)合治療可減輕股骨頭壞死患者臨床癥狀，延緩病情發(fā)展及關(guān)節(jié)置換的時(shí)間[14-15]。阿侖膦酸鈉聯(lián)合補(bǔ)腎壯骨丸可促進(jìn)壞死區(qū)修復(fù)和新骨的再生，提高骨強(qiáng)度，改善局部的微循環(huán)，更早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究中，B組患者經(jīng)阿侖膦酸鈉聯(lián)合補(bǔ)腎壯骨丸治療后，療效優(yōu)于單純采用阿侖膦酸鈉聯(lián)合治療的A組，Harris評(píng)分高于A組。

綜上所述，F(xiàn)icat Ⅱ期股骨頭壞死患者髓芯減壓植骨術(shù)后服用補(bǔ)腎成骨丸療效顯著，安全性較高。